閻沖 瓦房店市中心醫(yī)院產(chǎn)科 （遼寧 大連 116300）

內(nèi)容提要： 目的：探討輸卵管近中段阻塞采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進行宮頸輸卵管插管疏通術(shù)治療的效果。方法：回顧性分析該院2017年2月～2019年2月進行治療的患者60例的臨床資料、治療方法以及隨訪結(jié)果。結(jié)果：60例患者先采用腹腔鏡、宮腔鏡進行探查，之后進行輸卵管通液檢查，再進行輸卵管插管疏通術(shù)治療。檢查與治療均順利完成，55例輸卵管再通，再通率91.67%。隨訪1年，55例患者中妊娠23例，妊娠率41.82%。結(jié)論：輸卵管近中段阻塞患者采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進行宮頸輸卵管插管疏通術(shù)治療成功率高，其治療效果良好，還具有可視、微創(chuàng)、妊娠率高的特點。

輸卵管具有攝取卵子、運送精子以及運送受精卵的作用，輸卵管阻塞是造成女性不孕的非常常見的原因，輸卵管阻塞的發(fā)生原因主要包括輸卵管上皮退行性變、脫落、輸卵管黏膜炎性改變等，這些因素造成輸卵管黏膜粘連，進而引起輸卵管傘端或者管腔閉鎖，除此之外還有子宮內(nèi)膜異位癥等粘連、出血等引起輸卵管阻塞[1,2]。近年來腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為輸卵管阻塞的診斷與治療都提供了極大的便利?，F(xiàn)對本院收治的輸卵管近中段阻塞患者采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療效果分析如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析該院2017年2月～2019年2月進行治療的患者60例的臨床資料，患者年齡23～35歲、平均（26.5±2.3）歲，不孕年限2～8年、平均（3.6±1.2）年。所有患者均排除免疫因素、內(nèi)分泌、男方因素引起的不孕。所有患者均經(jīng)手術(shù)證實病理診斷。

1.2 方法

①腹腔鏡探查：腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，建立氣腹部并置入腹腔鏡，對卵巢、輸卵管、子宮等情況進行探查，對存在異常的采取相應(yīng)處理從而恢復盆腔的生理功能與解剖關(guān)系：卵巢囊腫的進行囊腫剝除術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥的進行病灶燒灼；輸卵管積水的進行輸卵管造口；盆腔粘連的松解粘連；確保輸卵管外觀正常，無扭曲，外周為粘連，傘端游離度2.0cm。②宮腔通液檢查：腹腔鏡監(jiān)視條件下，將雙腔子宮造影管經(jīng)宮腔置入，美蘭稀釋液進行輸卵管通液，對單側(cè)阻塞的，腹腔鏡監(jiān)視下將健側(cè)輸卵管峽部輕夾向?qū)m角部位，從而避免染液經(jīng)健側(cè)流出；對輕度阻塞的，10～15mL藍染液推注；雙側(cè)阻塞的，高壓推注染液，鏡下采用兩把彎鉗從近端向阻塞部位多次挾擠輸卵管、宮角，從而增加壓力梯度，對阻塞部位松動物進行挾擠，采用高壓水將阻塞部位沖開。輸卵管傘端發(fā)現(xiàn)美蘭稀釋液則為通暢，否則為阻塞；疏通后給予300～500mL慶大霉素生理鹽水，從宮腔推注進入盆腔，腹腔鏡監(jiān)視下將盆腔液吸盡。③宮腔鏡檢查：經(jīng)宮腔鏡經(jīng)宮頸置入，全面檢查宮腔以及宮頸管，存在異常的采取相應(yīng)處理。尋找阻塞側(cè)輸卵管開口，宮腔鏡監(jiān)視下將3F導管插入輸卵管開口1cm，將配套導絲插入導管，腹腔鏡監(jiān)視下對導絲到達位置以及方向進行觀察，對存在阻力的輕柔、多次推移，將導絲退出后將美蘭稀釋液注入導管，鏡下發(fā)現(xiàn)輸卵管傘端有美蘭稀釋液時則為輸卵管通暢[3]。常規(guī)放置防粘連藥。多次鏡下處理仍然未能疏通的，提示纖維閉塞性梗阻，改為開腹治療，或者與家屬溝通后分解粘連并暴露卵巢，方便人工受孕。

1.3 觀察指標

觀察患者的再通率以及妊娠率。

2.結(jié)果

60例患者中55例成功疏通，5例由于輸卵管阻力過大而放棄，再通率91.67%。隨訪1年，55例患者中妊娠23例，妊娠率41.82%。

3.討論

女性不孕癥最常見的致病因素是輸卵管梗阻，輸卵管炎癥引起輸卵管通而不暢或者阻塞，精卵結(jié)合受到阻礙，從而引起不孕。輸卵管通氣檢查的檢查方法由于其診斷輸卵管阻塞的準確率不高的緣故，現(xiàn)在已經(jīng)被淘汰。子宮輸卵管造影能夠迅速顯示出兩側(cè)輸卵管通暢程度以及子宮腔形態(tài)，在發(fā)現(xiàn)盆腔疾患方面也具有應(yīng)用價值，但是其治療效果并不高。造影劑在盆腔中會形成粘連栓，且其無法被吸收，時常引起患者感到不適或者疼痛。在臨床工作中時常發(fā)現(xiàn)門診以造影、通液治療后轉(zhuǎn)腹腔鏡診治療，發(fā)現(xiàn)盆腔被包裹性粘連的案例。文獻證實，腹腔內(nèi)的碘油完全吸收需要3～6個月甚至更長時間，且存在腹膜粘連的問題；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后相當長的一段時間內(nèi)，碘油可能會包裹輸卵管傘端從而引起粘連。開腹手術(shù)能夠解決盆腹腔粘連引起的輸卵管阻塞，但是術(shù)后容易發(fā)生再粘連[4]。輸卵管通液腹腔鏡檢查能夠通過腹腔鏡來進行卵巢疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的診斷與治療，還能進行腹腔鏡輸卵管吻合、輸卵管造口、輸卵管傘端成型以及粘連松解等治療。

近年來宮腹腔鏡聯(lián)合進行輸卵管插管疏通術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，該術(shù)式通過腹腔鏡對子宮附件形態(tài)進行直視觀察，也能對輸卵管通液情況進行觀察。在宮腔鏡的直視下準確置管并進行通液，能夠幫助判斷輸卵管阻塞情況，也能疏通治療近端阻塞，還能在宮腔鏡下治療子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔以及宮腔粘連等。宮腹腔鏡聯(lián)合使用，發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用，在腹腔鏡協(xié)助下對輸卵管的曲度進行調(diào)整，也能對導管導絲方向進行調(diào)整，能夠引導導絲順利通過輸卵管，因此腹腔鏡的使用使得宮腔鏡檢查與治療的安全性得到了提高，能夠減少子宮、輸卵管穿孔的發(fā)生，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生；能夠?qū)ε韪骨?、宮腔疾病進行全面檢查與治療，這使得治療周期得到了縮短，能夠減輕患者的經(jīng)濟負擔以及痛苦。本次研究中采用纖維軟鏡進行疏通，鏡體頭部能夠很方便地進行彎曲，這對尋找輸卵管開口是有利的。當疏通輸卵管時發(fā)現(xiàn)存在阻力時，將鏡體旋轉(zhuǎn)以調(diào)整角度，進而與輸卵管方向相適應(yīng)?；颊咄ㄟ^一次操作能夠完成兩個甚至以上的手術(shù)操作，這能夠減少患者的痛苦[5]。

對該術(shù)式經(jīng)驗進行總結(jié)如下：①手術(shù)時機的選擇，月經(jīng)干凈后5d內(nèi)進行手術(shù)，這一期間正好是子宮內(nèi)膜增殖期的中期，過早的話，子宮內(nèi)膜脫落時間不久，內(nèi)膜修復尚未形成，高壓狀態(tài)下會基底層血竇容易開放而引起染液進入宮旁靜脈；月經(jīng)干凈5～7d內(nèi)進行手術(shù)，能夠使輸卵管通液、觀察輸卵管開口受到的影響降到了最低；②腹腔鏡手術(shù)盡可能將粘連分離，對輸卵管進行充分游離，從而恢復輸卵管的功能；③插管疏通術(shù)中，腹腔鏡的監(jiān)視下進行輸卵管的提夾，確保導管導絲與輸卵管管腔的方向一致，推進導絲時輕柔操作，當遇到阻力時旋轉(zhuǎn)鏡體后進退導絲數(shù)次；④輸卵管復通后需要預防再次粘連的發(fā)生，術(shù)畢時對盆腔進行徹底沖洗，放置防粘連藥物；⑤指導患者盡可能在半年內(nèi)受孕，當持續(xù)不孕且通液檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管再次阻塞時，考慮人工助孕[6,7]。

本次研究中5例由于輸卵管阻力過大而放棄。結(jié)節(jié)性下窄性輸卵管炎時常會引起中段阻塞部位的阻力大、阻塞部位長，導絲進入輸卵管漿膜下或者穿孔，通液進入輸卵管系膜而形成輸卵管簍或者系膜水腫，盡管不會引起出血，但是此時還是需要放棄進行插管。當患者的輸卵管扭曲、輸卵管外周存在明顯的粘連時，如果腹腔鏡下沒有進行徹底的分離就進行疏通，那么也會引起插管過程中出現(xiàn)穿孔，因此插管之前，必須確保兩側(cè)輸卵管都被徹底游離，這樣才能確保插管疏通術(shù)的安全性與治療效果。

綜上所述，輸卵管近中段阻塞患者采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進行宮頸輸卵管插管疏通術(shù)治療成功率高，其治療效果良好，還具有可視、微創(chuàng)、妊娠率高的特點。