解怡 國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心 （北京 100081）

內(nèi)容提要： 利用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)檢測(cè)血液中的氨基酸、肉堿和琥珀酰丙酮含量，結(jié)果的異常可提示患有某種遺傳代謝疾病的可能，這對(duì)于新生兒遺傳代謝病的早期診斷和治療有非常重要的意義。隨著相關(guān)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，該類試劑逐漸成為注冊(cè)申報(bào)的熱點(diǎn)。鑒于其性能評(píng)估和臨床試驗(yàn)方面具有復(fù)雜性和特殊性，文章參考了國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)性文件，對(duì)注冊(cè)中常見的重點(diǎn)技術(shù)問題進(jìn)行解析，以期對(duì)產(chǎn)品的研發(fā)和注冊(cè)工作提供一些思路和幫助。

遺傳代謝病是維持人體正常代謝所必需的酶類、受體和載體等蛋白質(zhì)缺陷導(dǎo)致人體的生化反應(yīng)和代謝異常，從而引起一系列臨床表現(xiàn)。雖然遺傳代謝病屬于罕見疾病，但其總發(fā)病率較高，大約為百分之一，我國目前每年約有數(shù)萬例遺傳代謝疾病患兒出生，給家庭和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。

使用串聯(lián)質(zhì)譜等方法，可檢測(cè)血液中的氨基酸、肉堿、琥珀酰丙酮的含量，其指標(biāo)異常提示可能患有某種遺傳代謝疾病。主要包括氨基酸代謝障礙（Disorders of Amino Acid Metabolism）、脂肪酸氧化障礙（Fatty Acid Oxidation Disorders）和有機(jī)酸代謝障礙（Organic Academia Disorders）等。遺傳代謝病的臨床檢測(cè)方法有很多種，串聯(lián)質(zhì)譜法是常見方法，具有高靈敏度、可重復(fù)性好、操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床廣泛應(yīng)用[2]。隨著檢測(cè)手段的發(fā)展，遺傳代謝病的早期診斷和治療愈發(fā)重要，盡早發(fā)現(xiàn)并治療，可提高治愈率，改善生活質(zhì)量，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療成本[3]。因此，該類試劑逐漸成為注冊(cè)申報(bào)的熱點(diǎn)。

1.注冊(cè)申報(bào)情況

目前國內(nèi)已有多家企業(yè)的相關(guān)產(chǎn)品批準(zhǔn)上市，包括國產(chǎn)和進(jìn)口產(chǎn)品，并有多家企業(yè)正處于申報(bào)或研發(fā)階段。近年來，研制及注冊(cè)申報(bào)該類產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)越來越多，該類產(chǎn)品通過檢測(cè)氨基酸、肉堿和琥珀酰丙酮，結(jié)果可提示某種遺傳代謝病，且其預(yù)期用途一般包括新生兒群體，因此臨床風(fēng)險(xiǎn)較高。結(jié)合相關(guān)產(chǎn)品的特性和注冊(cè)中出現(xiàn)的情況，許多生產(chǎn)企業(yè)存在對(duì)性能評(píng)估的缺乏全面把握、對(duì)臨床研究的認(rèn)識(shí)不夠充分的問題，下文將結(jié)合這些問題，對(duì)注冊(cè)重點(diǎn)技術(shù)要求進(jìn)行解析，以期規(guī)范該類產(chǎn)品的申報(bào)和審評(píng)，并為研發(fā)和相關(guān)工作人員提供一些思路。

2.預(yù)期用途

該類試劑一般預(yù)期用于定量檢測(cè)（適用人群）全血干血斑中的氨基酸、肉堿、琥珀酰丙酮的濃度。明確待測(cè)物名稱、對(duì)應(yīng)的內(nèi)標(biāo)和質(zhì)控品、預(yù)期疾病和分析物異常模型。聲稱的遺傳代謝病應(yīng)盡量覆蓋我國相對(duì)常見的病種，以確保試劑的有效性。我國相對(duì)常見的遺傳代謝病包括如下：高苯丙氨酸血癥（HPA）、甲基丙二酸血癥（MMA）、原發(fā)性肉堿缺乏癥（PCD）、中鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥（MCAD）、極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥（VLCAD）、異戊酸血癥（IVA）、戊二酸血癥Ⅰ型（GAI）、楓糖尿病（MSUD）、瓜氨酸血癥Ⅱ型（希特林蛋白缺乏癥）（CIT-II）、瓜氨酸血癥Ⅰ型（CIT-Ⅰ）、丙酸血癥（PA）、同型半胱氨酸血癥Ⅰ型（HCY）。同時(shí)應(yīng)注意，檢測(cè)結(jié)果僅用于提示遺傳代謝疾病，最終結(jié)果要使用其他方法確認(rèn)。

3.企業(yè)參考品的設(shè)置

在參考品設(shè)置方面，主要問題包括檢測(cè)限參考品如何設(shè)置、精密度參考品如何設(shè)置、能否使用模擬樣本三方面。企業(yè)參考品應(yīng)盡量使用實(shí)際待測(cè)樣本即全血干血斑，以減少基質(zhì)效應(yīng)，并保證體系的一致性。

該類試劑被測(cè)物均屬于內(nèi)源性物質(zhì)，因此采用實(shí)際樣本制備檢測(cè)限參考品存在一定困難。因此，檢測(cè)限參考品應(yīng)盡量使用實(shí)際樣本，若難以獲得，可采用內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)品等進(jìn)行替代。精密度參考品通常應(yīng)選擇具有代表性的濃度水平，例如醫(yī)學(xué)決定水平、異常值水平、內(nèi)源性水平等?？紤]到不同被測(cè)物在臨床檢測(cè)過程中的實(shí)際情況、指標(biāo)設(shè)置的臨床意義以及異常值水平樣本難以獲得等因素，申請(qǐng)人可根據(jù)不同的情況選擇適當(dāng)?shù)臐舛人皆O(shè)置精密度參考品，若不適用應(yīng)提供充分的理由。

4.內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的設(shè)置

該類產(chǎn)品內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)品一般為經(jīng)過同位素標(biāo)記的待測(cè)分析物。一般來說，待測(cè)分析物與其內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)品為一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，如適用替代內(nèi)標(biāo)，請(qǐng)說明理由，并提交對(duì)產(chǎn)品性能影響的研究資料。

質(zhì)控品一般為干血斑，包含所有被分析物。質(zhì)控品的濾紙應(yīng)明確型號(hào)，并與臨床采集足跟血使用的濾紙型號(hào)相同。出于質(zhì)控有效性的考慮，應(yīng)設(shè)置多個(gè)濃度水平。

5.分析性能評(píng)估

該類試劑的檢測(cè)限研究方法與常規(guī)方法較為不同，因?yàn)檎Ｈ梭w內(nèi)存在相應(yīng)的被測(cè)物，很難獲得低于正常水平的樣本，所以需要設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的模擬方法進(jìn)行研究。模擬研究目的是保持被分析物的濃度不變，調(diào)整內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)品的濃度遞減，最終計(jì)算得到檢測(cè)限。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品特性設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的模擬方法，對(duì)產(chǎn)品的檢測(cè)限進(jìn)行確定。

根據(jù)該類產(chǎn)品的方法學(xué)特性，線性范圍的研究中，應(yīng)設(shè)立多個(gè)濃度水平，不少于9～11個(gè)，每個(gè)濃度重復(fù)多次檢測(cè)，建立和驗(yàn)證產(chǎn)品的線性范圍。考慮到臨床上各被測(cè)物濃度分布的實(shí)際情況，以及模擬添加被測(cè)物干血斑樣本的特性，建議設(shè)計(jì)時(shí)結(jié)合臨床檢測(cè)需求來設(shè)定具體線性范圍。

對(duì)于準(zhǔn)確性，建議主要采用回收實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)可結(jié)合其他方法（如方法學(xué)比對(duì)等）進(jìn)行試驗(yàn)。

特異性研究中，主要考慮樣本中的干擾物質(zhì)（如脂類、血紅蛋白、膽紅素等），以及結(jié)構(gòu)相似的交叉物質(zhì)。

6.陽性判斷值/參考區(qū)間的確定

由于該類產(chǎn)品的被測(cè)物較多，參考區(qū)間研究應(yīng)覆蓋所有的被測(cè)物。

在確定參考區(qū)間時(shí)，要盡量使用大樣本，結(jié)合臨床靈敏度和臨床特異度等臨床指標(biāo)，設(shè)定合理的陽性判斷值/參考區(qū)間。根據(jù)該類試劑的臨床具體用途，應(yīng)盡量降低產(chǎn)品的假陰性率，并控制假陽性率。

7.臨床評(píng)價(jià)

根據(jù)該類產(chǎn)品的臨床預(yù)期用途，臨床試驗(yàn)應(yīng)以前瞻性研究方式為主，同時(shí)應(yīng)結(jié)合疾病發(fā)病率、臨床性能指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)意義等設(shè)定合理的樣本量預(yù)期。

結(jié)合我國的實(shí)際情況綜合考慮，在前瞻性試驗(yàn)中，應(yīng)至少檢出高苯丙氨酸血癥、甲基丙二酸血癥、原發(fā)性肉堿缺乏癥等疾病的真陽性病例。同時(shí)，因該類試劑的被測(cè)物并非單一，臨床試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)盡量包含所有分析物異常指標(biāo)。如疾病的發(fā)病率極低，可使用回顧性病例，但需說明理由，審評(píng)中將結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行考慮。

臨床試驗(yàn)中對(duì)比方法的選擇問題，也是目前較為關(guān)注的問題。應(yīng)主要以申報(bào)試劑與臨床診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)，例如臨床靈敏度和臨床特異度、假陽性率和假陰性率等，證明其臨床性能滿足預(yù)期用途的要求；還應(yīng)同時(shí)進(jìn)行與已上市同類試劑作為對(duì)比的研究，考察臨床準(zhǔn)確性。

8.小結(jié)

利用串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)氨基酸、肉堿和琥珀酰丙酮，對(duì)于新生兒遺傳代謝病的早期診斷和治療有非常重要的意義。目前我國在遺傳病的早期診治方面與國外的差距依然很大，國家應(yīng)加大在遺傳代謝病方面的研究力度，并發(fā)動(dòng)全社會(huì)加強(qiáng)對(duì)該類疾病的關(guān)注和重視，建立遺傳病隨訪數(shù)據(jù)庫，推動(dòng)相關(guān)疾病的診斷、治療和統(tǒng)一管理[4-7]。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)重視相關(guān)產(chǎn)品的質(zhì)量，合理的設(shè)置參考品和質(zhì)控品，并充分評(píng)價(jià)產(chǎn)品的各項(xiàng)分析性能，同時(shí)結(jié)合產(chǎn)品的特性，參考國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件，對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)，以獲得更佳的安全性和有效性。