楊劉順 劉志強(qiáng) 天津市津南醫(yī)院心臟血管科 （天津 300350）

內(nèi)容提要：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱，冠心病）是由冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞所致的心臟病，以胸痛以及胸悶為典型癥狀，且癥狀可于活動(dòng)后加重，目前治療主要包括改變生活方式、藥物治療以及手術(shù)治療。近年來(lái)冠心病的發(fā)病率在不斷提高，盡早明確診斷有利于改善患者預(yù)后。冠狀動(dòng)脈血管造影是冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，可能會(huì)引發(fā)操作相關(guān)的并發(fā)癥。64層CT近年來(lái)在多種心血管系統(tǒng)疾病診斷中應(yīng)用廣泛，不僅圖像清晰，而且空間分辨力高，檢查方便安全快捷。文章對(duì)近年來(lái)64層CT在冠心病診斷和篩查中的應(yīng)用及進(jìn)展作詳細(xì)綜述。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱，冠心?。┳鳛榕R床常見(jiàn)心臟病之一，近年來(lái)不僅發(fā)病率越來(lái)越高，而且其發(fā)病群體也有一定年輕化趨勢(shì)，這可能和近年來(lái)人們生活水平提高，飲食日益豐富，各種高熱量以及高膽固醇食物的增加有關(guān)。此外，工作壓力增大、肥胖以及缺乏運(yùn)動(dòng)等均會(huì)在一定程度上增加冠心病患病率。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)2003年冠心病發(fā)病率為4.6‰，但是到2018年，冠心病發(fā)病率就增長(zhǎng)至7.7‰[1]。冠心病具有較大危害，會(huì)引起心肌缺血，導(dǎo)致患者發(fā)生心律失常以及心絞痛等癥狀，不僅影響患者生活質(zhì)量，而且嚴(yán)重還可能導(dǎo)致患者猝死，危及患者生命安全。冠心病治療的前提關(guān)鍵在于盡早明確診斷，冠狀動(dòng)脈造影作為一種侵入式檢查方法，診斷準(zhǔn)確性高，但是具有一定檢查風(fēng)險(xiǎn)，臨床推廣具有一定局限性[2]。因此，尋找一種安全、無(wú)創(chuàng)且診斷準(zhǔn)確性高的檢查方法一直以來(lái)都是冠心病臨床診療的重點(diǎn)研究方向之一。64層CT為目前臨床常用影像學(xué)診斷技術(shù)之一，在冠心病以及心肌病等多種心血管疾病診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文將綜述64層CT近年來(lái)在冠心病診斷和篩查中的應(yīng)用及進(jìn)展，希望可以為臨床診療帶來(lái)一定指導(dǎo)作用。

1.64 層CT對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的評(píng)價(jià)

冠狀動(dòng)脈鈣化是常見(jiàn)的一種動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)形式，檢出冠狀動(dòng)脈鈣化可在一定程度上反映出患者可能存在硬化斑塊，在冠心病診斷中具有重要作用。在冠狀動(dòng)脈鈣化診斷中，以往臨床多認(rèn)為電子束CT診斷為最敏感的診斷工具，但是由于該檢查方式的適應(yīng)癥比較單一，且費(fèi)用較高，同時(shí)容易受患者心率影響，因此難以全面普及[3]。而64層CT不僅可以對(duì)冠心病患者的冠狀動(dòng)脈硬化病變進(jìn)行精確檢測(cè)，而且對(duì)鈣化的顯示和EBCT具有較高一致性，不僅可以對(duì)軟性斑塊位置進(jìn)行有效明確，而且還可以進(jìn)一步明確其和冠狀動(dòng)脈的關(guān)系。既往有研究指出，64層CT所測(cè)的冠狀動(dòng)脈鈣化積分和電子束CT檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯差異，兩者檢測(cè)結(jié)果具有較高一致性[4]。同時(shí)也有學(xué)者指出，冠狀動(dòng)脈鈣化檢測(cè)冠心病的靈敏度以及陰性預(yù)測(cè)值分別為93%和95%，認(rèn)為64層CT檢查無(wú)創(chuàng)便捷，可作為主要檢測(cè)冠脈鈣化積分的方法和冠心病普查方法[5]。

2.64 層CT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化容易誘發(fā)心肌缺血，增加冠心病發(fā)生概率。韓丹丹等[6]指出，64層CT在冠脈中度狹窄以及重度狹窄的敏感度為88.15%，特異度為94.51%，雖然和冠狀動(dòng)脈血管造影檢查比較略低，但是差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而64層CT診斷冠狀動(dòng)脈≥50%狹窄性病變的敏感度和特異度分別為95.8%和96.7%，診斷冠狀動(dòng)脈≥70%狹窄性病變的敏感度和特異度分別為90.1%和91.5%，顯示在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中，64層CT診斷的敏感性和特異度會(huì)隨著狹窄程度的提高而發(fā)生一定下降，因此在冠心病診斷中，依舊需要以冠狀動(dòng)脈血管造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)于心率過(guò)快的患者或者是心律不齊的患者，但是64層CT檢查可以作為冠心病高危人群的首選篩查方法。

3.64 層CT對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)的評(píng)價(jià)

目前，較多研究均指出，軟斑塊可在更大程度上誘發(fā)急性冠脈綜合征，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有八成以上軟斑塊可誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈猝死，盡早發(fā)現(xiàn)冠脈軟斑塊可以指導(dǎo)臨床盡早開(kāi)展治療干預(yù)，有利于降低冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往也有研究指出，冠狀動(dòng)脈血管造影檢查沒(méi)有辦法對(duì)斑塊進(jìn)行直接顯示，因此可能容易漏診還沒(méi)有引起血管狹窄的粥樣斑塊[7]。而Nafakhi等[8]指出，大約有10%左右的男性急性心肌梗死患者和20%左右的女性急性心肌梗死患者無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈狹窄。冠脈斑塊性質(zhì)診斷中，冠脈血管內(nèi)超聲是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是會(huì)對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷，而且檢查費(fèi)用較高，臨床推廣具有一定局限性。64層CT可以根據(jù)斑塊CT值來(lái)對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行確定，斑塊CT值在60 HU及以下為軟斑塊，斑塊CT值范圍在61～119HU則為纖維性斑塊，斑塊CT值在120HU及以上則為鈣化斑塊。同時(shí)也有研究指出，斑塊CT值和斑塊成分有密切聯(lián)系，斑塊CT值會(huì)隨著脂性成分增加而減低，而這會(huì)進(jìn)一步增加斑塊的不穩(wěn)定性。軟斑塊易破裂，而且里面含有豐富的脂質(zhì)，血管造影時(shí)容易誘發(fā)冠狀動(dòng)脈發(fā)生輕度狹窄和中度狹窄。Karpouzas等[9]報(bào)道，64層CT不僅可以有效顯示軟斑塊，而且還可以定性分析斑塊，可作為沒(méi)有發(fā)生血管狹窄的粥樣斑塊的首選診斷檢查方法。

4.64 層CT對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)價(jià)

在冠心病患者的臨床治療中，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是常見(jiàn)治療方法之一，療效確切。但是據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療患者群體中，大約有三成左右的患者會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，對(duì)于該類(lèi)患者，可能需要再次開(kāi)展冠狀動(dòng)脈造影檢查，而該檢查方式具有一定創(chuàng)傷性，因此，也有學(xué)者提出選擇應(yīng)用64層CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄。目前，已有相關(guān)研究指出，64層CT檢查可以對(duì)冠狀動(dòng)脈支架位置進(jìn)行清晰顯示，可以幫助臨床觀察支架是否發(fā)生變形，形態(tài)結(jié)構(gòu)是否發(fā)生異常等。邵振國(guó)[10]報(bào)道，64層CT檢查冠脈支架內(nèi)狹窄的特異性以及敏感度分別為93%和80%。但是也有研究指出，由于冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)所用的支架有的是采用金屬材料編織而成，因此在64層CT檢查中容易導(dǎo)致產(chǎn)生偽影，進(jìn)而使得支架內(nèi)的管腔評(píng)估產(chǎn)生一定影響[11]。除此之外，在64層CT檢查中，血管?chē)?yán)重鈣化以及心臟搏動(dòng)等均會(huì)在一定程度上對(duì)臨床判斷支架內(nèi)情況產(chǎn)生一定影響。

5.64 層CT對(duì)心肌梗死的評(píng)價(jià)

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈阻塞以及供血不足所致的心肌缺血壞死，核素心肌灌注顯像是其以往主要診斷方法，但是分辨率較低，且圖像質(zhì)量欠佳，無(wú)法定量分析梗死心肌。雖然MR多技術(shù)成像也可以對(duì)心肌梗死進(jìn)行診斷，但是其多依靠心臟運(yùn)動(dòng)形態(tài)異常來(lái)對(duì)心肌是否發(fā)生壞死進(jìn)行判定，可以檢測(cè)出明顯壞死的心肌，其診斷靈敏度較低。近年來(lái)64層CT在心肌梗死診斷中發(fā)揮著越來(lái)越大的應(yīng)用價(jià)值，相關(guān)研究指出其在心肌梗死增強(qiáng)掃描中具有三種直接征象表現(xiàn)，其中早期低灌注改變是急性心肌梗死的主要強(qiáng)化表現(xiàn)，且延時(shí)強(qiáng)化改善、延時(shí)殘留灌注缺損，對(duì)于慢性心肌梗死患者，在增強(qiáng)掃描中，部分平掃可以呈低密度，心肌鈣化則在陳舊性心梗中比較常見(jiàn)[12]。李鵬飛[13]指出，對(duì)于急性心肌梗死患者，64層CT檢查可以表現(xiàn)出透壁性低密度影，同時(shí)供血血管位于梗死區(qū)的可以發(fā)生有狹窄現(xiàn)象或者閉塞現(xiàn)象。另外也有研究指出，在急性心梗和慢性心?；颊叩臋z查中，64層CT增強(qiáng)掃描可以對(duì)其進(jìn)行有效鑒別，除此之外還可以有效檢測(cè)患者的心梗范圍，評(píng)估患者的心肌活性。王開(kāi)宇等[14]報(bào)道，在急慢性心肌梗死檢查中，MRI增強(qiáng)掃描的檢出率和64層CT的檢出率具有較高一致性，對(duì)患者病變大小具有良好評(píng)估作用。

6.64 層CT對(duì)心肌活性的評(píng)價(jià)

在心肌活性檢測(cè)中，心臟超聲以及心肌核素代謝顯像等均是目前臨床常見(jiàn)的檢測(cè)方法，其中心臟超聲可以通過(guò)對(duì)心室壁運(yùn)動(dòng)異常情況進(jìn)行觀察來(lái)對(duì)患者梗死后心肌損害程度進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。心肌代謝顯像是心肌存活評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是檢查成本高，因此難以全面推廣。MR在心肌活性檢查中以具有一定作用，但是和64層CT相比，64層CT檢查空間分辨力更高，優(yōu)點(diǎn)眾多，例如掃描快速，在心肌活性檢測(cè)中具有良好檢測(cè)價(jià)值。而既往也有研究指出，心肌梗死延時(shí)掃描可發(fā)現(xiàn)高灌注改變表現(xiàn)，而對(duì)于心肌活性正常者以及心肌缺血患者，在延時(shí)掃描時(shí)不會(huì)表現(xiàn)出明顯差異[15]。同時(shí)谷慶松[16]指出，在第一次采用冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療的急性心肌梗死患者中，在其手術(shù)治療結(jié)束后采用64層CT檢查可以發(fā)現(xiàn)心肌延時(shí)強(qiáng)化能夠?yàn)樾墓：笮募』钚栽u(píng)估帶來(lái)重要信息。

7.小結(jié)

近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平越來(lái)越高，影像學(xué)技術(shù)發(fā)展日益成熟，CT影像技術(shù)在冠心病診斷中也具有越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。尤其是64層CT，其在冠心病的診斷、篩查、冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)價(jià)以及心肌活性評(píng)價(jià)等方面均有重要作用，加之其還具有無(wú)創(chuàng)以及便捷等特點(diǎn)，相信未來(lái)隨著臨床對(duì)64層CT影像技術(shù)的不斷深入研究，未來(lái)64層CT在冠心病診斷和篩查一定會(huì)有更為廣泛的應(yīng)用前景。