楊強 楊麗麗 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301800）

內(nèi)容提要：梅尼埃病是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，該疾病主要病理表現(xiàn)為膜迷路積水，以三聯(lián)癥表現(xiàn)為主，臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。目前臨床上對于梅尼埃病的診斷主要結(jié)合患者的臨床癥狀，以相關(guān)耳科檢查作為其診斷依據(jù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像（MRI）在多種疾病的診斷中發(fā)揮了重要作用，內(nèi)耳內(nèi)淋巴磁共振成像對軟組織的分辨能力較好，能夠有效地觀察膜迷路積水，為臨床上診斷梅尼埃病提供了診斷依據(jù)。

梅尼埃病是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，又稱為美尼爾病，該疾病主要病理表現(xiàn)為膜迷路積水，好發(fā)于30～50歲的中青年，小兒較少見，該疾病患病無明顯的性別差異。病程長短因人而異，雙耳患病患者占據(jù)10%～50%，約有1/3的患者屬于偶爾發(fā)作，其余2/3的患者屬于頻繁行眩暈，常常是發(fā)作與緩解長期交替出現(xiàn)[1]。該疾病最早在1861年由法國醫(yī)師Prosper Ménière提出，梅尼埃病的發(fā)病原因尚不明確，且該疾病的病程發(fā)展無法預(yù)測，由于內(nèi)耳體積極其微小，其解剖生理特性導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，無法進(jìn)行耳內(nèi)病理學(xué)檢查，故而臨床上缺乏診斷梅尼埃病的明確、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是最為直觀的影像學(xué)檢查依據(jù)，以往臨床上僅能通過相關(guān)內(nèi)耳檢查結(jié)合患者的臨床癥狀進(jìn)行初步診斷，以間接推測膜迷路積水情況[2,3]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，我國核磁共振成像技術(shù)在臨床上運用廣泛，多種疾病均可運用MRI進(jìn)行診斷，MRI可以精確地展現(xiàn)內(nèi)耳精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)，為多種耳內(nèi)疾病的臨床診斷以及治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[4]。通過MRI觀察耳內(nèi)活體膜迷路積水必須具備兩個條件，一是內(nèi)淋巴與外淋巴之間需要存在對比，其次是前庭膜與基底膜顯影。單純的內(nèi)耳MRI早期運用于內(nèi)耳內(nèi)淋巴等相關(guān)疾病的探查，但是該診斷方法無法有效區(qū)分內(nèi)淋巴與外淋巴，主要原因是因為基底膜以及前庭膜較薄，無法顯示結(jié)構(gòu)[5]。MR水成像技術(shù)可有效探查耳內(nèi)的微小病變，展現(xiàn)耳內(nèi)的精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)，但是僅能做到迷路造影，無法及時有效地顯示基底膜、前庭膜，無法區(qū)分內(nèi)、外淋巴[6]。近年來，隨著學(xué)者們對梅尼埃病研究的深入，提出了根據(jù)內(nèi)外淋巴液的不同，使用內(nèi)耳內(nèi)淋巴磁共振成像探查耳內(nèi)活體膜路積水成像，用于評估、診斷梅尼埃病，現(xiàn)將研究進(jìn)展報道如下。

1.動物實驗研究

豚鼠是一種耳蝸體積較大，研究梅尼埃病內(nèi)淋巴成像的理想動物模型，該動物自身的周圍軟組織以及自身體質(zhì)量較大，通過注射對比劑后，在4.7T磁場下進(jìn)行MR掃描，能夠有效地觀察到豚鼠耳蝸的耳蝸前庭階、鼓階增強顯影，但是耳蝸中階未見顯影，故而能夠有效地區(qū)分內(nèi)、外淋巴邊界[7]。林有輝等[8]學(xué)者的研究中指出，1.5MR可以有效地區(qū)分豚鼠耳蝸中內(nèi)外淋巴液間隙邊界，并且能夠有效地觀察到內(nèi)耳活體膜迷路積水，則為內(nèi)耳內(nèi)淋巴核磁共振成像的臨床研究提供了診斷依據(jù)。于學(xué)文等[9]學(xué)者指出，豚鼠注射對比劑，通過增強MR觀察，能夠有效地探查豚鼠耳蝸內(nèi)外淋巴的時間規(guī)律，同時還能觀察到耳蝸外淋巴間歇、前庭的分布特征。王曉燕[10]學(xué)者的研究指出，通過滲透給藥的方式進(jìn)入豚鼠圓窗膜，在4.7T磁場下完成MR掃描，對比劑選擇性進(jìn)而內(nèi)耳淋巴，其內(nèi)淋巴間隙未見顯影，為后續(xù)臨床上使用內(nèi)耳釓增強MRI提供一種全新的思路。大量的動物實驗表明，無論是通過圓窗膜局部給藥還是靜脈注射給藥，內(nèi)耳釓增強MRI均可有效地區(qū)分內(nèi)外淋巴間隙邊界。

2.臨床應(yīng)用研究

2.1 顯示膜迷路積水

既往臨床上使用的3.0T MR、1.5T MR進(jìn)行內(nèi)耳成像無法獲得清晰的膜迷路積水的圖像，故而需要開發(fā)更為精確、清晰的掃描序列以及成像方案。結(jié)合以往的大量研究，內(nèi)耳內(nèi)淋巴MRI成像也經(jīng)歷了大量不同的相互對比應(yīng)用發(fā)展歷程，對比劑注射先由全身給藥到局部給藥，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，再到無創(chuàng)的過程。

2.1.1 靜脈注射對比劑

蔣子棟[11]學(xué)者的研究中指出，選擇了5名健康男性作為志愿者，在3.0T MR儀、3D-FLAIR序列中，靜脈注射對比劑后行MR掃描，給藥后4h，5名健康男性的耳蝸內(nèi)液體增強較為明顯，但是無法有效地區(qū)分內(nèi)外淋巴液間歇邊界。楊鳳等[12]學(xué)者的研究指出，通過靜脈注射釓對比劑，在32通道頭顱線圈、3D-FLAIR、3D-Real IR序列中，觀察梅尼埃病患者的膜迷路積水，在MR掃描下可以觀察到內(nèi)外淋巴間隙邊界，但是顯影效果不顯著。雷艷等[13]學(xué)者的研究中指出，注射釓對比劑后時間點不同，顯影效果也不同，靜脈注射3.5～4.5h觀察膜迷路積水較為清楚。但是與鼓室內(nèi)注射24h相比，鼓室內(nèi)注射顯影效果更好，觀察膜迷路體積顯影效果更好。

2.1.2 經(jīng)鼓膜注射對比劑

王藁浴等[14]學(xué)者的研究中指出，在1.5T磁場下采用FSE序列進(jìn)行掃描，觀察梅尼埃病患者的耳內(nèi)狀況，在鼓室內(nèi)注射釓對比劑后14h，可以觀察到內(nèi)外淋巴的不同。Zou Jing等[15]學(xué)者的研究中指出，在不同時間點進(jìn)行MR掃描，其中在鼓室內(nèi)注射釓對比劑后的24h，擴張的耳蝸中階造影顯示較為明顯，能夠觀察到梅尼埃病患者的膜迷路積水。在3D-FLAIR、3D-Real IR序列中，通過鼓室膜注射，其膜迷路積水顯影效果較好，且兩個序列聯(lián)合診斷可以獲得更為清晰的影像。通過鼓膜注射釓對比劑，在3D-FLAIR、3D-Real IR序列下進(jìn)行MR掃描，有利于臨床上診斷、治療、評估梅尼埃病。

2.1.3 經(jīng)咽鼓管注射對比劑

林毅等[16]學(xué)者選擇了2例患者作為受試者，通過咽鼓管注射對比劑進(jìn)行MR掃描，通過圖像觀察，可以區(qū)分內(nèi)外淋巴間隙的邊界，并且可以觀察到膜迷路積水，初步證實了經(jīng)咽鼓管注射對比劑的安全性以及有效性。與龐博等[17]學(xué)者提出的客觀統(tǒng)一的內(nèi)淋巴間隙MR采集、評估方法一致，均證實了經(jīng)咽鼓管注射對比劑的可行性。

2.2 療效評估

隨著內(nèi)耳釓增強MRI在臨床上的廣泛運用，其顯示梅尼埃病活體膜迷路積水的效果較為顯著，且臨床上對于該診斷價值較為認(rèn)可，并將其運用于梅尼埃病的診斷與療效評估中。孟令照等[18]學(xué)者的研究中分析，梅尼埃病患者選擇鼓室內(nèi)注射慶大霉素，分析對比注射前后的3D-FLAIR圖像，雖未獲得預(yù)期陽性結(jié)果，但是也側(cè)面證實了內(nèi)耳釓增強MRI評估該疾病的有效性。

2.3 臨床相關(guān)性

梅尼埃病病程時長以及臨床分期與其接受內(nèi)耳釓對比劑MRI檢查的結(jié)果息息相關(guān)，MRI下觀察到的內(nèi)耳膜迷路積水受累部位、數(shù)量也存在不同的差異。史夙銘等[19]學(xué)者的研究指出，相關(guān)輔助耳科檢查：冷熱試驗、耳蝸電圖、前庭誘發(fā)肌源性電位等，與膜迷路積水、臨床機械性聽-前庭功能有關(guān)，不同的輔助相關(guān)檢查，所呈現(xiàn)的檢查結(jié)果也存在差異。傳統(tǒng)的輔助檢查與耳內(nèi)釓增強MRI相比，認(rèn)為耳內(nèi)釓增強MRI診斷梅尼埃病的價值更高。

2.4 安全性

既往臨床資料中指出，靜脈注射釓對比發(fā)生的不良反應(yīng)較少，且通過鼓室局部注射給藥，對聽力無明顯影響，也不會影響患者的短期聽覺功能，既往較少有鼓膜穿刺注射所致聽骨鏈損傷的研究報道[20]。故而在臨床實際運用中，需要結(jié)合患者的具體情況，遵循操作指南，給藥劑量以及給藥方式標(biāo)準(zhǔn)化，即可有效地降低內(nèi)耳釓增強MRI檢查所致的不良反應(yīng)，保證患者安全性。

3.討論

內(nèi)耳釓增強MRI的研究表明，注射釓對比劑后，可廣泛地分布在耳蝸、半規(guī)管、前庭的外淋巴間隙中，且在MRI影像下，信號增強，其內(nèi)淋巴間隙呈現(xiàn)低信號，觀察膜迷路積水時，其對應(yīng)的外淋巴間隙消失或者縮小，內(nèi)淋巴間隙低信號區(qū)域增強。由此可以證實，在內(nèi)耳釓增強MRI診斷下，通過對比內(nèi)淋巴與外淋巴，可以有效地破解MR水成像無法區(qū)分內(nèi)外淋巴間隙邊界的問題，對于探查梅尼埃病膜迷路積水提供了較高的診斷價值。

內(nèi)耳釓增強MRI技術(shù)還不夠成熟，運用于臨床時限較短，面臨的問題以及挑戰(zhàn)較多。在鼓室內(nèi)注入對比劑進(jìn)行MR掃描后，可以有效地觀察圓窗膜對藥物的通透情況，但是其研究結(jié)果提示，僅有18%的患者圓窗膜對藥物的通透情況不佳，提示通過靜脈注射給藥后，受到圓窗膜個體差異的影響，內(nèi)耳對比劑信號呈現(xiàn)強弱不一。此外，對于正常的外淋巴間隙與內(nèi)淋巴間隙的體積測量、膜迷路積水的定量診斷標(biāo)準(zhǔn)、程度等，仍然需要借助其他相關(guān)的內(nèi)耳檢查，結(jié)合患者的臨床癥狀進(jìn)行綜合評估。今后仍然需要大量、大規(guī)模的數(shù)據(jù)以及實驗確證內(nèi)耳內(nèi)淋巴成像在診斷梅尼埃病中的臨床價值，為梅尼埃病診斷提供更為可靠的影像學(xué)信息。