汪步升 鄞州區(qū)第二醫(yī)院信息中心 （浙江 寧波 315000）

內(nèi)容提要：鄞州二院按照HIMSS評級標(biāo)準(zhǔn)，通過對醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷完善，不僅順利通過HIMSS 7評級，而且提高了醫(yī)院信息化程度，提升了醫(yī)院的綜合管理能力。文章對醫(yī)院電子病歷、閉環(huán)管理、輔助決策支持、互聯(lián)互通等信息化建設(shè)這4塊亮點內(nèi)容進行說明，簡要介紹評級過程中的重點。

美國醫(yī)療信息管理系統(tǒng)學(xué)會（Healthcare Information Management Systems Society，HIMSS）是目前全球最為知名的醫(yī)療信息組織之一，起源于1961年建立的美國醫(yī)療信息管理協(xié)會。其建立初衷是希望通過研究會員組織來倡導(dǎo)和推進醫(yī)療信息化進程，從而更有效地為患者服務(wù)。2005年，HIMSS建立了一個醫(yī)院IT數(shù)據(jù)庫，希望通過對醫(yī)院IT信息分析，引領(lǐng)整個行業(yè)的發(fā)展，并為IT決策部門提供參考。2006年，HIMSS發(fā)布了“Electronic Medical Records vs.Electronic Health Records：Yes，There is a Difference”白皮書，提出電子病歷應(yīng)用模型（Electronic Medical Records Adoption Model，EMRAM），并以此為依據(jù)，評價醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)水平[1]。HIMSS根據(jù)住院急診和門診兩塊內(nèi)容，分別制定了相對應(yīng)的電子病歷分級標(biāo)準(zhǔn)（見圖1和圖2）。醫(yī)院可以根據(jù)本院實際的信息化建設(shè)情況，可同時參加HIMSS EMRAM評級和HIMSS O-EMRAM評級，也可分開獨立參加其中一個評級。

圖1.住院急診電子病歷分級標(biāo)準(zhǔn)

圖2.門診電子病歷分級標(biāo)準(zhǔn)

浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（以下簡稱鄞州二院）于2006年9月開診，是一家集醫(yī)療、預(yù)防、保健、科研、教學(xué)為一體的三級乙等綜合性醫(yī)院。在信息化建設(shè)方面，鄞州二院已擁有完整的醫(yī)療信息化系統(tǒng)，包括電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）系統(tǒng)、實驗室（檢驗科）信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）等信息系統(tǒng)，另外醫(yī)院還建立了病理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、心電系統(tǒng)、物資領(lǐng)用系統(tǒng)、醫(yī)院OA等業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)。醫(yī)院門診開展實施了基于自助機、網(wǎng)絡(luò)等多種形式的預(yù)約掛號、自助繳費、自助取片取單等自助服務(wù)，同時還引入了患者居家云隨訪系統(tǒng)、云醫(yī)院等特色措施，住院實施了智能床管系統(tǒng)、床邊結(jié)算等信息化系統(tǒng)。鄞州二院以HIMSS評級為契機，不斷提高醫(yī)院信息化水平，順利通過HIMSS EMRAM（住院）七級和HIMSS O-EMRAM（門診）七級評審，在評級過程中，四大亮點全面支撐醫(yī)院信息化發(fā)展。

1.閉環(huán)管理建設(shè)

閉環(huán)管理是HIMSS評級中的一個重點，HIMSS強調(diào)醫(yī)院的管理理念和管理的體系，利用信息化手段，將醫(yī)療流程進行固化。醫(yī)院各種業(yè)務(wù)流程在實際管理過程中，需按照HIMSS標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)全流程的閉環(huán)，包括藥物管理、用血管理、手術(shù)管理、檢驗標(biāo)本管理、放射檢查管理、母乳管理等。在具體實現(xiàn)過程中，HIMSS評審管理小組首先需根據(jù)醫(yī)院實際運營情況，對各業(yè)務(wù)流程進行梳理和優(yōu)化，理順各流程的業(yè)務(wù)線，標(biāo)清核心節(jié)點，然后在具體流程中的每一節(jié)點實現(xiàn)信息化，關(guān)鍵信息能采集記錄，例如使用PDA設(shè)備掃碼采集數(shù)據(jù)。目前醫(yī)院已完成包括會診、檢驗、檢查、病理、供應(yīng)室、藥品、輸血、手術(shù)、門診檢驗檢查危急值管理等流程的閉環(huán)管理。以藥品閉環(huán)為例，該流程具體節(jié)點包含醫(yī)生醫(yī)囑開立環(huán)節(jié)、臨床藥師審方環(huán)節(jié)、護士核對發(fā)送環(huán)節(jié)、藥房擺藥核對環(huán)節(jié)、藥品發(fā)送核對環(huán)節(jié)、藥品接收核對環(huán)節(jié)和藥品執(zhí)行核對環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣。前期工作需要醫(yī)院完成對院內(nèi)所有藥品信息的二維碼維護，所有出庫藥品（包含散裝藥品）包裝上均含有二維碼。然后在藥品閉環(huán)流程中可利用PDA掃描核實，記錄各環(huán)節(jié)信息及時間，做到有依可查有序可循，最終實現(xiàn)醫(yī)生正確開藥，患者正確用藥的大閉環(huán)[2]。在輸血閉環(huán)中，血袋上需要貼有條碼，從出庫、審核、接收、執(zhí)行，到血袋回收均需要掃碼條碼核對信息，做到“步步掃碼，有依可循”。

2.電子病歷建設(shè)

HIMSS對EMR的定義，與國內(nèi)狹義的電子病歷概念不太一樣[3]。國內(nèi)醫(yī)療界將醫(yī)生所填寫的部分內(nèi)容稱之為電子病歷，但是HIMSS則將與臨床流程相關(guān)的所有信息內(nèi)容，比如患者掛號信息、入院登記信息、檢驗報告、檢查報告及影像資料、手術(shù)、病理等，全部納入到電子病歷的范圍之內(nèi)。鄞州二院在電子病歷系統(tǒng)建設(shè)過程中，包含了離散數(shù)據(jù)、文書圖像和醫(yī)學(xué)影像，實現(xiàn)了全流程信息錄入，完成了HIS、LIS、PACS、手麻系統(tǒng)、心電系統(tǒng)等信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互通。對監(jiān)護儀、呼吸機、血氣分析儀、血壓儀、智能體重稱、心電儀、包藥機、智能藥柜等設(shè)備數(shù)據(jù)實現(xiàn)自動采集及錄入到系統(tǒng)中，同時醫(yī)院上線了數(shù)字證書服務(wù)系統(tǒng)，每個醫(yī)務(wù)人員具有屬于自己的數(shù)字簽章（U-Key），患者可以利用CA簽字板對部分文書進行簽名，錄入指紋認(rèn)證，如患者知情同意書等。對不可替代的紙質(zhì)文書資料，如省外醫(yī)院病歷等，醫(yī)院采用高拍儀設(shè)備，對該類資料進行拍照后，上傳后臺服務(wù)器，如此更加完善了醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，豐富了電子病歷中的內(nèi)容，也進一步提高了醫(yī)院無紙化建設(shè)的程度。

3.輔助決策支持建設(shè)

3.1 管理決策支持

商務(wù)智能（Business Intellingent，BI）是對醫(yī)院所有信息數(shù)據(jù)的處理、分析和挖掘，同時基于數(shù)據(jù)信息對醫(yī)院整體運行情況進行輔助決策支持。BI系統(tǒng)是大數(shù)據(jù)時代的技術(shù)產(chǎn)物，醫(yī)院在構(gòu)建醫(yī)院BI系統(tǒng)時需要不斷整合歷年來的所有數(shù)據(jù)，深度挖掘現(xiàn)有信息數(shù)據(jù)。首先確定主題維度，包含患者維度、安全質(zhì)量維度和財務(wù)維度，同步建立相關(guān)指標(biāo)體系。其次，基于醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫利用相關(guān)算法進行數(shù)據(jù)挖掘，然后通過數(shù)據(jù)模型的建立，將有效數(shù)據(jù)最終以各種圖表結(jié)構(gòu)、動態(tài)報表模式等展現(xiàn)形式呈現(xiàn)出來，已滿足醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的需要。通過對醫(yī)院BI的不斷開發(fā)與完善，足夠的數(shù)據(jù)積累以支持開展專項主題分析，例如腎移植受者隨訪監(jiān)控管理、糖尿病患者院后血糖管理等專項分析，未來將根據(jù)醫(yī)院實際情況，將開展更多地專題研究，更好地為患者服務(wù)。

3.2 臨床輔助診斷

臨床決策支持系統(tǒng)（Clinical Decision Support System，CDSS），是HIMSS評審中的一大挑戰(zhàn)，也是醫(yī)院信息化建設(shè)的一個重點。傳統(tǒng)的臨床知識庫大多是各種臨床指南、用藥說明書等的匯總，以方便醫(yī)生查閱。CDSS基于臨床知識庫和醫(yī)生臨床經(jīng)驗，在診療過程結(jié)合患者診斷、主訴、癥狀、過敏源、檢查、檢驗等綜合信息，幫助醫(yī)生做出快速有效的決策，防止或減少醫(yī)療事故。醫(yī)院在CDSS建設(shè)過程中，需要對CDSS應(yīng)用邏輯進行維護，如藥品劑量管控維護、根據(jù)患者體重計算推薦劑量維護、藥物配伍禁忌及相關(guān)作用維護等，然后利用文書驅(qū)動，在臨床實踐過程中，與以決策支持。高級臨床輔助決策系統(tǒng)能準(zhǔn)確、及時地幫助醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者在診療過程中可能存在的問題，并通過CDSS給出相對應(yīng)的解決方案，輔助醫(yī)生做出正確的決策，從而提高患者的醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊叩尼t(yī)療安全[4]。

4.互聯(lián)互通建設(shè)

4.1 院內(nèi)交互

醫(yī)院已具備本院各診療層級（如住院、門診、急診和自有或托管診所）之間的病歷小結(jié)數(shù)據(jù)連續(xù)性?；颊咴陂T診就診過程中，接診醫(yī)生可在醫(yī)院門診信息系統(tǒng)中可查詢到患者的既往病歷、近期用藥清單、住院信息、既往檢查檢驗報告等。醫(yī)院為住院患者設(shè)計了手腕帶，上面有患者的基本信息及二維碼圖案，可以通過掃描患者手腕帶上的二維碼信息前往檢查、檢驗等，實現(xiàn)“一掃全通”。院內(nèi)信息的互通為患者提供了更好的就醫(yī)體驗，提升了患者對醫(yī)院的滿意度。

4.2 院間交互及分級診療

醫(yī)院的信息系統(tǒng)與區(qū)域平臺相連接，可調(diào)閱區(qū)域所有患者健康檔案，通過農(nóng)村影像診斷系統(tǒng)實現(xiàn)基層醫(yī)院影像同質(zhì)化管理。醫(yī)院與其下級9家醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)共體，建立實現(xiàn)分級診療制度，形成患者的上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)，保證患者在基層醫(yī)院，也能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和服務(wù)。5大中心（檢驗中心、放射中心、病理中心、心電中心和超聲中心）的逐步建立，數(shù)據(jù)流通更加流暢，更加加強了院間的緊密聯(lián)系。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，云醫(yī)院的出現(xiàn)使得醫(yī)院間的交流更加方便，偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者可以通過云醫(yī)院進行在線預(yù)約就醫(yī)、在線問診，醫(yī)生也可以在云醫(yī)院平臺上查閱患者的基本信息及相關(guān)病歷。

5.小結(jié)

鄞州二院堅持走“特色強院、科技興院、內(nèi)涵發(fā)展”的道路，整體信息化建設(shè)非常全面，應(yīng)用普及性高，實現(xiàn)了通過信息化達(dá)到醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率的有效平衡。通過HIMSS評級，將信息化建設(shè)落實到具體流程，全院人人參與，體現(xiàn)了醫(yī)院以患者為中心的信息化理念。醫(yī)院充分利用信息系統(tǒng)保障了患者安全，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。HIMSS 7級認(rèn)證不是醫(yī)院信息化發(fā)展的終點，未來人工智能、大數(shù)據(jù)挖掘等新技術(shù)的蓬勃發(fā)展必將給醫(yī)院信息化建設(shè)翻開新的篇章。