■ 楊雅棋 齊新紅 韓 笑 王新敏 周志鵬

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的付費(fèi)形式歷經(jīng)變化，由最初的限額結(jié)算、定額結(jié)算等發(fā)展為當(dāng)下的按病種分值付費(fèi)形式。為規(guī)范按病種分值付費(fèi)的經(jīng)辦管理工作，國(guó)家醫(yī)療保障局于2021年5月印發(fā)《按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》。按病種分值付費(fèi)是我國(guó)原創(chuàng)的醫(yī)保付費(fèi)模式，符合我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情并且更適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境[1-2]。多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行按病種分值付費(fèi)方式是結(jié)合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病患數(shù)量、床位等內(nèi)容，以病種分組為主進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算[3-4]，但由于醫(yī)院制定的分值缺少合理性、按病種分值付費(fèi)方式與整體運(yùn)營(yíng)模式不相適配、重大疾病分值偏低等因素的影響，致使醫(yī)院醫(yī)療成本投放力度過(guò)大，城鎮(zhèn)醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療在同病種報(bào)銷比例差別較大，需要進(jìn)行合理化調(diào)整。

2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，從6個(gè)方面部署了推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)。其中，在提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能方面，要求健全運(yùn)營(yíng)管理體系，加強(qiáng)全面預(yù)算管理，完善內(nèi)部控制，健全績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。全面預(yù)算管理是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心內(nèi)容，而成本核算則以全面預(yù)算管理體系為依托[5-6]。隨著醫(yī)保支付方式改革深入推進(jìn)，全面預(yù)算管理和成本核算地位日益突顯，并且在控制醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本、提高經(jīng)濟(jì)效益等方面發(fā)揮著重要作用。如何在不受制于傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)管理模式的同時(shí)，發(fā)揮全面預(yù)算管理與成本核算的作用，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，從而更好地適應(yīng)醫(yī)保支付方式變革，成為當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)及相關(guān)政府機(jī)構(gòu)、部門關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

1 按病種分值付費(fèi)的相關(guān)概念與主要做法

醫(yī)保支付是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、合理配置醫(yī)療資源的重要杠桿[3]。按病種分值付費(fèi)作為醫(yī)保支付方式之一，各病種分值與醫(yī)院系數(shù)的明確是關(guān)鍵。其中，病種分值是按照各病種均次費(fèi)用和某固定值的比例關(guān)系明確，醫(yī)院系數(shù)是根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平進(jìn)行確定，醫(yī)保部門以協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者出院累計(jì)分值結(jié)算相關(guān)費(fèi)用[7-8]。按病種分值付費(fèi)需在結(jié)合區(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算的前提下，才能在一定程度上達(dá)到控費(fèi)和合理補(bǔ)償?shù)男Ч?。按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式客觀反映了醫(yī)院的醫(yī)療耗費(fèi)成本，相同病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額不同，易受患者病情復(fù)雜程度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素的影響。按病種分值付費(fèi)以大數(shù)據(jù)病種組合的分組為基礎(chǔ)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)客觀還原病種變化，進(jìn)而挖掘疾病個(gè)性與共性特征變化規(guī)律，搭建相應(yīng)的病種組合體系，為病組權(quán)重賦值予以結(jié)算。

按病種分值付費(fèi)的計(jì)算涵蓋3項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，即分組、權(quán)重、醫(yī)保支付金額。（1）判斷病種分組。利用治療方式和疾病診斷進(jìn)行分組，采用亞編碼對(duì)病例進(jìn)行疾病診斷組合，利用手術(shù)操作分類與編碼予以分類。（2）明確疾病分組的權(quán)重。根據(jù)計(jì)算公式確定疾病每個(gè)分組單元的權(quán)重值。具體公式：每個(gè)病種組合的權(quán)重值＝單個(gè)病種組合內(nèi)病例的住院費(fèi)用均值/全部病例住院均值費(fèi)用。其中，權(quán)重的賦予與分組單元的資源消耗量有直接關(guān)系，病種組合權(quán)重值越高，則說(shuō)明該病種資源消耗越大，獲得相應(yīng)的補(bǔ)償就越高。（3）確定醫(yī)保支付金額。在醫(yī)保預(yù)算總額費(fèi)用中，扣除精神類疾病住院、門診類、異地就醫(yī)類等類型的費(fèi)用后支付相應(yīng)的住院費(fèi)用。計(jì)算公式：病種組合醫(yī)保支付額＝醫(yī)保預(yù)算總額/病種總權(quán)重×病種組合權(quán)重值。按病種分值付費(fèi)是基于總額預(yù)算控制的新型支付結(jié)算方式，兼具按病種支付和總額預(yù)付制兩種特點(diǎn)，通過(guò)賦予病種分值權(quán)重反映醫(yī)療資源的消耗情況。地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的“病種分值表”，通常選擇近3年或近5年內(nèi)住院患者數(shù)據(jù)為參考，并按照收治病種數(shù)量和權(quán)重值以年度為周期統(tǒng)籌當(dāng)?shù)厝酷t(yī)院的累計(jì)數(shù)值結(jié)果，進(jìn)而確定“分值單價(jià)”，即結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)積累的總分值和地區(qū)統(tǒng)籌基金總額予以核算。而全年分值在醫(yī)保結(jié)算前無(wú)法獲得，因此很難嚴(yán)格把控醫(yī)?；鹂傤~。結(jié)算額因分值單價(jià)與累計(jì)病種分值的共同作用產(chǎn)生變化，進(jìn)而對(duì)該衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生影響。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為保障自身的正常運(yùn)營(yíng)，通常會(huì)開(kāi)展全面預(yù)算管理工作，充分做好分析、預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)、規(guī)劃未來(lái)經(jīng)營(yíng)及發(fā)展決策等活動(dòng)。

2 按病種分值付費(fèi)下醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本核算分析

按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式下做好全面預(yù)算管理與成本核算管理工作，能為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金運(yùn)營(yíng)提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持與經(jīng)驗(yàn)支撐[9-10]。

2.1 全面預(yù)算管理

《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》要求加強(qiáng)全面預(yù)算管理，實(shí)行全口徑、全過(guò)程、全員性、全方位預(yù)算管理，貫穿至預(yù)算編制、審批、執(zhí)行等重要環(huán)節(jié)。作為一種有效的醫(yī)院內(nèi)部控制方法，全面預(yù)算管理通過(guò)分配、考核、控制醫(yī)院各部門、各醫(yī)療單元財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源，從而協(xié)調(diào)控制醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下，預(yù)算編制、執(zhí)行、考核為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理工作的主要環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)預(yù)算、決策預(yù)算、經(jīng)營(yíng)預(yù)算。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身的管理需求和經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)特征，選擇科學(xué)合理的管理會(huì)計(jì)工具方法，如定期預(yù)算、增量預(yù)算、固定預(yù)算等。

2.1.1 預(yù)算編制。按病種分值付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，即總額預(yù)付超支不補(bǔ)與以病種（組）為單位予以結(jié)算。按病種分值付費(fèi)方式下公立醫(yī)院獲得醫(yī)保結(jié)算補(bǔ)償?shù)碾y度增大，尤其是在醫(yī)療服務(wù)成本超出補(bǔ)償額度的情況下，必將對(duì)醫(yī)院的最佳收益產(chǎn)生影響。按病種分值付費(fèi)是一種預(yù)付制且按照病種（組）類型支付費(fèi)用的方式，傳統(tǒng)以項(xiàng)目疊加和增量預(yù)算為基礎(chǔ)的模型，很難保證醫(yī)院實(shí)際收益的預(yù)算準(zhǔn)確度。對(duì)此，醫(yī)院為取得最優(yōu)收益，必須對(duì)自身收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化，以最大限度縮減病種成本。在此背景下開(kāi)展預(yù)算編制，要充分考慮新支付方式的特點(diǎn)，選用適宜的方法，結(jié)合地區(qū)醫(yī)保管理部門的新要求，從實(shí)際出發(fā)，以確保預(yù)算編制科學(xué)合理可操作。

2.1.2 預(yù)算執(zhí)行。在病種分值付費(fèi)結(jié)算方式下，公立醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算金額易受期末病種總分值的影響，若公立醫(yī)院提供的醫(yī)療資源及服務(wù)超過(guò)限度，極大可能使部分醫(yī)療成本無(wú)法獲得相應(yīng)的補(bǔ)償，最終會(huì)影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。按病種分值付費(fèi)支付方式下公立醫(yī)院的收益最大化僅靠創(chuàng)收很難實(shí)現(xiàn)，而同病種醫(yī)療費(fèi)用低的醫(yī)院獲得的費(fèi)用補(bǔ)償相對(duì)較多。因此，公立醫(yī)院在保證自身創(chuàng)收的基礎(chǔ)上若想獲得相對(duì)較多的費(fèi)用補(bǔ)償，需加強(qiáng)自身成本預(yù)算控制，從而高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。按病種分值付費(fèi)方式的出現(xiàn)擴(kuò)大了公立醫(yī)院的成本種類，新增項(xiàng)目成本、病種成本、醫(yī)療組成本等成本類型。目前，很多實(shí)力雄厚且擁有全面預(yù)算管理系統(tǒng)的公立醫(yī)院，在現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理工作中對(duì)科室成本和院級(jí)成本的預(yù)算控制已成為主流，但相對(duì)細(xì)化的住院患者成本、病種成本預(yù)算控制則出現(xiàn)覆蓋面不足的現(xiàn)象，阻礙了公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行工作的順利展開(kāi)。

2.1.3 預(yù)算考核。按病種分值付費(fèi)方式的出現(xiàn)有力地變革了公立醫(yī)院收入增長(zhǎng)模式，新增深層次化的病種成本、醫(yī)療組成本等，而采用公立醫(yī)院傳統(tǒng)多層次評(píng)價(jià)指標(biāo)體系很難覆蓋全部的成本，尤其按病種分值付費(fèi)下的醫(yī)療組成本、病種成本等難以被覆蓋。因此，按病種分值付費(fèi)下的預(yù)算考核指標(biāo)應(yīng)進(jìn)一步延伸評(píng)價(jià)指標(biāo)，提高預(yù)算指標(biāo)的覆蓋面或給予原有指標(biāo)新權(quán)重。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在預(yù)算考核階段，積極響應(yīng)醫(yī)保支付方式變革，在按病種分值付費(fèi)方式下設(shè)置了多維度預(yù)算考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，新增了預(yù)算考核指標(biāo)，如醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咴\次成本、單病種成本、實(shí)際報(bào)銷比例、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)。從該院實(shí)踐及效果來(lái)看，建立多維度預(yù)算考核指標(biāo)體系有效提高了醫(yī)院預(yù)算考核評(píng)價(jià)的全面性與準(zhǔn)確性，為醫(yī)院的下期預(yù)算編制工作提供了充分的數(shù)據(jù)支撐。

2.2 成本核算管理

按病種分值付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院成本核算精細(xì)度和醫(yī)保成本管理水平提出了一定要求。在按病種分值付費(fèi)方式下，醫(yī)院的成本核算管理面臨著一定難題，主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：第一，成本核算信息無(wú)法滿足按病種分值付費(fèi)支付方式的需求。目前，很多公立醫(yī)院的成本核算仍集中于科室成本核算和醫(yī)院總成本核算兩個(gè)方面，相對(duì)具體的成本核算則關(guān)注度不足，如按住院患者成本核算、醫(yī)療服務(wù)成本核算、病種成本核算等[11-12]。部分醫(yī)院將科室成本核算、病種成本核算及項(xiàng)目成本核算考慮在內(nèi)，但實(shí)際反映醫(yī)院成本信息的詳細(xì)程度不足，致使醫(yī)院醫(yī)保成本管理受到約束，很難滿足按病種分值付費(fèi)方式的需求。第二，成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)保管理信息未形成有效融合。按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院成本核算與醫(yī)保管理提出更高要求，然而現(xiàn)實(shí)中部分公立醫(yī)院對(duì)按病種分值付費(fèi)的現(xiàn)實(shí)需求未加重視，成本核算與醫(yī)保管理發(fā)展成為獨(dú)立運(yùn)行的兩個(gè)部分，導(dǎo)致成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)保管理信息融合與共享程度不足[13]，數(shù)據(jù)收集的重復(fù)性工作增多，浪費(fèi)人力與物力的同時(shí)，極有可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確性較低的情況，進(jìn)而影響后期醫(yī)保成本核算精準(zhǔn)性，難以為醫(yī)院提供真實(shí)有效的數(shù)據(jù)支撐。第三，過(guò)于重視事后數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。在按病種分值付費(fèi)方式下，部分醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)醫(yī)保管理控制手段，難以達(dá)到控制成本的效果。并且，現(xiàn)行的醫(yī)院成本核算體系缺乏對(duì)事前與事中管控，過(guò)于重視事后數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，在某種程度上易出現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)滯后性問(wèn)題[14-15]。

3 按病種分值付費(fèi)方式下加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本控制的舉措

3.1 選擇合理的預(yù)算編制方式

公立醫(yī)院的收支水平受內(nèi)外部因素影響，其中醫(yī)保支付方式影響程度尤為顯著。按病種分值付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院的收支預(yù)算影響可通過(guò)兩種預(yù)算編制方法展開(kāi)，一是將醫(yī)保壞賬作為費(fèi)用預(yù)算的一部分，增設(shè)醫(yī)保結(jié)算資金的預(yù)測(cè)分析。該種方式既有優(yōu)勢(shì)也存在著一定不足：優(yōu)勢(shì)在于確保公立醫(yī)院的管理層實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保資金的利用情況，劣勢(shì)則表現(xiàn)在過(guò)于重視醫(yī)保資金的使用與變動(dòng)情況，反而忽略了醫(yī)保政策所帶來(lái)的聯(lián)動(dòng)功能，繼而對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算結(jié)果造成不利影響。二是將醫(yī)保壞賬作為收入預(yù)算的一部分，在公立醫(yī)院的收入預(yù)算體系中引入醫(yī)保支付變化。該種方式同樣存在一定的缺陷與不足之處，即很難對(duì)醫(yī)保資金收支情況進(jìn)行單獨(dú)分析，但在某種程度上也體現(xiàn)了多維度下醫(yī)院的預(yù)計(jì)收入水平，為醫(yī)院管理層提供了全面有效的數(shù)據(jù)支撐。綜上，兩種預(yù)算編制方法各有利弊，醫(yī)保壞賬無(wú)論是作為費(fèi)用預(yù)算或收入預(yù)算的一部分均會(huì)影響公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)決策，故公立醫(yī)院應(yīng)以自身歷史收支水平為基礎(chǔ)，結(jié)合財(cái)務(wù)管理需求選擇更為科學(xué)與合理的預(yù)算編制方法。

3.2 強(qiáng)化公立醫(yī)院成本管控

按病種分值付費(fèi)方式體現(xiàn)了當(dāng)前國(guó)家醫(yī)保支付制度的改革趨勢(shì)。《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中要求繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重視精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理和全成本核算?；诖?，在按病種分值付費(fèi)方式下加強(qiáng)公立醫(yī)院的成本管控應(yīng)重點(diǎn)做好以下工作：首先，合理測(cè)算、分?jǐn)傖t(yī)院醫(yī)療各項(xiàng)成本，掌握藥品成本、折舊與攤銷成本、衛(wèi)生材料成本、人力成本等醫(yī)療成本類型，并予以重點(diǎn)測(cè)算。其次，在明確總成本規(guī)劃的基礎(chǔ)上還需細(xì)化成本，逐層將預(yù)算成本分解至科室、醫(yī)療組、個(gè)人，確保各方無(wú)遺漏，實(shí)現(xiàn)預(yù)算控制責(zé)任全面落實(shí)到個(gè)人，提高職工參與預(yù)算控制的積極性。除因政策變動(dòng)、不可抗力等客觀因素外，一旦出現(xiàn)科室、醫(yī)療組或個(gè)人預(yù)算超支的情況，超預(yù)算部分由責(zé)任中心承擔(dān)，相關(guān)涉事科室及個(gè)人需向管理層解釋預(yù)算超支原因，若理由不正當(dāng)還應(yīng)徹查成因并及時(shí)整改此項(xiàng)問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)院而言，藥品成本的把控同樣是成本管控的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)利用信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控藥品的采購(gòu)、使用和請(qǐng)領(lǐng)，從細(xì)微環(huán)節(jié)入手進(jìn)一步加強(qiáng)成本管控。此外，醫(yī)院在開(kāi)展采購(gòu)高端醫(yī)療設(shè)備或開(kāi)展基建等高投資項(xiàng)目決策時(shí)，前期須進(jìn)行嚴(yán)格的投資論證和成本測(cè)算，闡明其必要性。

3.3 重視醫(yī)保結(jié)算管理

現(xiàn)實(shí)中，部分公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)保結(jié)算的管理相對(duì)缺失，相關(guān)資金管理效率偏低。在逐步推行按病種付費(fèi)模式的當(dāng)下，醫(yī)保患者數(shù)量不再是資金管理效益的重點(diǎn)，而患者病種分值及次均費(fèi)用成為醫(yī)保結(jié)算管理領(lǐng)域需著重關(guān)注的內(nèi)容。對(duì)醫(yī)保資金做好預(yù)算規(guī)劃工作，并為預(yù)算編制工作提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。配備專門的管理人員負(fù)責(zé)監(jiān)督患者各種款項(xiàng)的處理與劃分，如設(shè)置專門的退費(fèi)人員、醫(yī)保核算人員、收費(fèi)人員等，清晰掌握醫(yī)保走向，順利回收醫(yī)?？睢?/p>

3.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他系統(tǒng)有效鏈接

公立醫(yī)院醫(yī)保管理和科室順利運(yùn)行離不開(kāi)有關(guān)數(shù)據(jù)的支撐，尤其是在按病種分值付費(fèi)方式下，單病種的費(fèi)用水平、成本水平、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)變化成為醫(yī)保管理的核心內(nèi)容，而保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與效率性尤為重要。因此，需要借助信息化技術(shù)建立高效的醫(yī)保信息系統(tǒng)，并將其與醫(yī)院內(nèi)部重要業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，以按病種分值付費(fèi)方式為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)院全部病種進(jìn)行分類，歸集醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)?；颊叩南嚓P(guān)費(fèi)用和成本，形成醫(yī)保病種成本數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)院可利用醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)化測(cè)算歷史醫(yī)保數(shù)據(jù)，結(jié)合病種分值結(jié)算改革要求，制定臨床專科預(yù)算管控目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)測(cè)。增設(shè)醫(yī)院端口病種分值庫(kù)的提醒與維護(hù)功能，醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)導(dǎo)入所需病種信息，便于醫(yī)生診療工作順利開(kāi)展，起到事中提醒作用。定期匯總反饋單病種費(fèi)用水平、結(jié)構(gòu)等內(nèi)容，分析關(guān)鍵性病種效益與效率，為醫(yī)院醫(yī)保管理部門提供數(shù)據(jù)支撐。