■ 袁 姣 葉 霖 陳訓軍 郭晨霞

醫(yī)共體是優(yōu)化醫(yī)療資源布局、推動分級診療工作的重要方式，也是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的方式之一。醫(yī)共體以縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)村一體化管理的醫(yī)聯(lián)體模式[1]。2018年9月，湖北省京山市成立了以華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）為技術(shù)導向，以京山市人民醫(yī)院即協(xié)和京山醫(yī)院為龍頭，15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務中心為成員的緊密型醫(yī)共體。2019年協(xié)和京山醫(yī)院成為全國縣域緊密型醫(yī)共體試點醫(yī)院和國家第二批縣級醫(yī)院能力提升500家試點醫(yī)院。該醫(yī)共體建設(shè)雖起步晚，但起點高、推進快、效果實，目前建立了武漢協(xié)和醫(yī)院-縣域龍頭醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室的四級雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動機制，提高了京山市整體醫(yī)療水平，實現(xiàn)在縣市級醫(yī)院享受部屬醫(yī)院的醫(yī)療服務待遇。本研究通過總結(jié)武漢協(xié)和京山醫(yī)院醫(yī)共體建設(shè)模式，分析其取得的成效，進一步推廣京山模式，為進一步推動醫(yī)共體建設(shè)提供科學依據(jù)。

1 京山醫(yī)共體模式

1.1 頂層設(shè)計

2017年武漢協(xié)和醫(yī)院與京山市政府簽訂合作協(xié)議，托管京山市人民醫(yī)院。武漢協(xié)和醫(yī)院和京山市政府共同為托管醫(yī)院選擇醫(yī)療水平高、管理能力強的高素質(zhì)綜合型人才擔任京山市人民醫(yī)院院長[2]。京山市委、市政府充分利用被托管醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢高度重視京山市人民醫(yī)院，將醫(yī)共體建設(shè)作為京山醫(yī)改工作的切入點，組建了高效管理機構(gòu)，將醫(yī)共體建設(shè)作為一把手工程。市政府成立了以市長牽頭的醫(yī)共體管理委員會，以協(xié)和京山醫(yī)院院長牽頭的理事會，以市衛(wèi)生健康局牽頭的監(jiān)委會。2018年9月，湖北省京山市成立了以協(xié)和京山醫(yī)院為龍頭，15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務中心為成員的緊密性醫(yī)共體。設(shè)置了醫(yī)共體辦公室職能部門和質(zhì)控部門，統(tǒng)一職能部門包括醫(yī)療、行政、后勤等各個部門，部門齊全；質(zhì)控部門包括醫(yī)療、護理、院感、檢驗、影像、心電圖質(zhì)控中心和財務核算中心，對醫(yī)共體成員單位進行統(tǒng)一質(zhì)控。

1.2 統(tǒng)一信息化平臺

京山市醫(yī)共體以協(xié)和京山醫(yī)院為牽頭單位，對成員單位的醫(yī)療信息系統(tǒng)進行同質(zhì)化統(tǒng)一管理，開通了成員單位就診一卡通，患者在任意一家醫(yī)共體單位開卡就可在所有成員單位進行掛號、繳費和就診，醫(yī)共體單位檢查結(jié)果互認，實現(xiàn)了縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)院信息互聯(lián)互通。同時開通了微信公眾號和掌上醫(yī)療APP在線預約服務、診療結(jié)果查詢及費用使用明細查詢。與居民電子健康檔案進行聯(lián)通，對居民健康情況進行系統(tǒng)追蹤，推進醫(yī)防融合工程。

1.3 整合醫(yī)療資源

京山市醫(yī)共體建立了6大遠程會診中心，分別是影像、心電、病理、檢驗、多學科會診和消毒供應遠程會診中心，減少重復投資設(shè)施設(shè)備2 000余萬元，節(jié)約輔助檢查專業(yè)技術(shù)人員30余名。截至2020年6月，協(xié)和京山醫(yī)院為各醫(yī)共體成員單位發(fā)送6萬余份診斷報告，遠程多學科會診100余人次，發(fā)放無菌包500多個。京山醫(yī)共體進一步整合醫(yī)療資源，方便患者就近檢查，減少患者就醫(yī)費用，提升檢查報告的權(quán)威性，共享診療專家和醫(yī)療設(shè)備等資源，實現(xiàn)基層檢查、上級診斷、結(jié)果互認。

縣域龍頭醫(yī)院利用武漢協(xié)和醫(yī)院托管的機遇大力加強學科建設(shè)，提高技術(shù)水平。建成1個省級臨床重點?？?，16個湖北省縣級臨床重點?？?，在全省同級醫(yī)院中處于領(lǐng)先地位。龍頭醫(yī)院對基層醫(yī)院業(yè)務進行全方位指導：一是推行醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理；二是開展龍頭醫(yī)院3年全院輪訓基層醫(yī)院業(yè)務人員工作；三是為4個中心衛(wèi)生院選派副院長；四是為各基層衛(wèi)生院選派一名技術(shù)指導，全面協(xié)調(diào)所在醫(yī)院與龍頭醫(yī)院的業(yè)務對接；五是設(shè)立醫(yī)共體75名副高及以上專家?guī)?，定期幫扶基層；六是根?jù)基層就醫(yī)需求，下派專家在基層醫(yī)院開設(shè)13個?？?3個專家門診；七是對基層醫(yī)務人員實行與龍頭醫(yī)院一致的繼續(xù)教育學分制管理，不斷提高基層人員的理論和業(yè)務能力；八是家庭醫(yī)生簽約服務落實到位，2020年龍頭醫(yī)院組織105名醫(yī)師與15家成員單位的全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、護士組成家庭醫(yī)生團隊，覆蓋全市所有村組。通過一系列強基層舉措，遏制了基層醫(yī)院業(yè)務下滑的趨勢，常見病、多發(fā)病能在基層醫(yī)院進行救治。

1.4 建立分級診療模式

京山醫(yī)共體建立了四級雙向轉(zhuǎn)診流程：第一，實現(xiàn)了醫(yī)共體信息平臺與醫(yī)保平臺雙向轉(zhuǎn)診平臺的融合，實施一站式結(jié)算；第二，編制雙向轉(zhuǎn)診目錄并進行動態(tài)調(diào)整，制定全市通用轉(zhuǎn)診指南和轉(zhuǎn)診流程；第三，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診四級雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動，開通了上級三甲醫(yī)院即武漢協(xié)和醫(yī)院、縣域龍頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，建立標準化四級雙向轉(zhuǎn)診服務部，提供一站式服務；第四，嚴格控制“小病大治”，實現(xiàn)小病不出村，大病不出縣，特大重大疾病及時規(guī)范診療。

2 效果分析

2.1 基層能力顯著提升，基層首診得到保障

醫(yī)共體是實現(xiàn)分級診療制度的重要方式[3]。縣域龍頭醫(yī)院利用武漢協(xié)和醫(yī)院托管的機遇大力加強學科建設(shè)，提高技術(shù)水平，對醫(yī)共體成員醫(yī)院進行定期幫扶，開展繼續(xù)教育培訓，專家坐診等工作。通過一系列強基層舉措，遏制了基層醫(yī)院業(yè)務下滑的趨勢，常見病、多發(fā)病能在基層醫(yī)院進行救治，提高基層公共衛(wèi)生和就醫(yī)服務能力，使得基層首診得到保證，實現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣。提供優(yōu)質(zhì)的診療服務患者，將患者留在當?shù)鼗鶎?，緩解當?shù)厝罕姟翱床‰y，看病貴”問題。

2.2 醫(yī)療服務質(zhì)量提升，公共衛(wèi)生服務能力增強

基層醫(yī)院的核心功能是提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務，解決農(nóng)村地區(qū)看病就醫(yī)的最后一公里問題，為人民群眾健康保駕護航。京山醫(yī)共體構(gòu)建了統(tǒng)一的智慧醫(yī)療平臺，醫(yī)共體單位內(nèi)診療信息共享，檢查結(jié)果互認，實現(xiàn)信息系統(tǒng)在各醫(yī)院無縫對接，打破了醫(yī)療信息的壁壘，進一步方便患者就醫(yī)，提高了醫(yī)療服務質(zhì)量。同時成立了6大遠程診療中心，實行了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院互聯(lián)互通，同時三甲醫(yī)院定時組織專家在基層醫(yī)療機構(gòu)開展現(xiàn)場查房、遠程會診等工作，真正做到醫(yī)共體內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的分工與協(xié)助，提升患者就醫(yī)滿意度，提高診療服務質(zhì)量。醫(yī)共體通過建立統(tǒng)一的健康大數(shù)據(jù)和信息化平臺，開展疾病防控，做實家庭醫(yī)師簽約服務，組建慢性病健康管理中心，服務京山市全體人民。注重全市人群健康素養(yǎng)的提升，加強健康宣教，關(guān)口前移，維護人民群眾的身體健康，提高健康水平。

2.3 資源配置優(yōu)化，服務效率提高

龍頭醫(yī)院對醫(yī)共體成員單位進行統(tǒng)一管理，將龍頭醫(yī)院的相關(guān)管理制度向基層延伸，不斷完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，優(yōu)化資源配置，提高服務效率。長期以來，我國優(yōu)質(zhì)資源總量不足，結(jié)構(gòu)不合理，基層高素質(zhì)人才嚴重短缺，制約著基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展[4]。提高基層服務能力是推行醫(yī)共體的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，人才是強基層的核心要素。在人員配置方面，京山市醫(yī)共體實行人事編制備案制，實行統(tǒng)一的人事一體化管理制度。醫(yī)共體擁有選人用人自主權(quán)，醫(yī)聯(lián)體成員單位的主要負責人即院長競爭上崗。醫(yī)共體成員單位實施人才統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一調(diào)配的人才配置方式，縣招鎮(zhèn)用、鎮(zhèn)管村用的管理機制，促進了醫(yī)共體內(nèi)部人才合理配置。在財務管理方面。實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)財務一體化管理，實行報賬制，進行預算、過程和審計全周期財務管理。在藥品、耗材方面，實行統(tǒng)一招標采購、配送、使用和結(jié)算，降低允許成本。在設(shè)備方面，建立遠程會診中心，進一步整合醫(yī)療資源，提高使用率，降低成本。但是在人員績效方面，需進一步進行優(yōu)化。

2.4 雙向轉(zhuǎn)診流程規(guī)范，分級診療逐步建立

目前我國主要的衛(wèi)生資源集中在三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀，產(chǎn)生了老百姓看病難、看病貴現(xiàn)象，同時也造成了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源的浪費[5]。實行分級診療能夠使基層就診、就近就診，提高基層醫(yī)療資源的使用率。醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體的一種重要形式，近年來的實踐得到廣大實踐者和研究者的認可[6]。分級診療和雙向轉(zhuǎn)診是當前我國醫(yī)療體系改革的重要路徑。京山市醫(yī)共體建設(shè)雖起步晚，但起點高、推進快、效果實，目前建立了武漢協(xié)和醫(yī)院-龍頭醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室的四級雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動機制，提高了京山市整體醫(yī)療水平，實現(xiàn)在縣市級醫(yī)院享受部屬醫(yī)院的醫(yī)療服務待遇。京山市醫(yī)共體實現(xiàn)了轉(zhuǎn)診四級聯(lián)動，開通了上級三甲醫(yī)院、縣域龍頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，建立標準化四級雙向轉(zhuǎn)診服務部，提供一站式服務，形式了規(guī)范的雙向四級轉(zhuǎn)診流程，初步建立起分級診療體系，進一步緩解看病貴、看病難問題。

3 存在問題及展望

隨著國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高及醫(yī)共體的深入推進，京山市醫(yī)共體在實際運行過程中，人員、財務和醫(yī)療尚未全面實現(xiàn)互聯(lián)互通，統(tǒng)一管理，導致無法使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量下沉，使得醫(yī)療資源還是局部分布不均；建議進一步整合醫(yī)共體成員單位的人財物，提升基層醫(yī)療機構(gòu)整體醫(yī)療水平。基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平仍然較弱，藥品選擇范圍小，無法滿足患者的就醫(yī)需求；建議托管醫(yī)院向基層患者定向開放專家號源，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院向醫(yī)共體成員單位患者開放專家預約掛號，合理引導患者向上級醫(yī)院和下級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診。未來醫(yī)共體建設(shè)重點是建成共同體黨委政府領(lǐng)導、共同決策的責任共同體，人員、藥物、財務及設(shè)備等統(tǒng)一管理的管理共同體，患者雙向有序轉(zhuǎn)診、信息互聯(lián)互通、醫(yī)防融合的服務共同體，收支統(tǒng)一管理、醫(yī)?；鸾y(tǒng)一管理的利益共同體。