■ 李文敏 程夢珍 劉 絲 張浩林 張霄艷

基層衛(wèi)生是“健康中國”戰(zhàn)略的基礎(chǔ)。當(dāng)前我國全科醫(yī)師總量不足、培養(yǎng)質(zhì)量不同質(zhì)化等問題，是“強基層”的主要障礙之一。因此，如何盡快完善我國全科醫(yī)師隊伍建設(shè)，是增強我國基層衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵點。鑒于此，本文在系統(tǒng)梳理各國衛(wèi)生服務(wù)制度與全科醫(yī)師隊伍建設(shè)歷程的基礎(chǔ)上，選取政府主導(dǎo)型衛(wèi)生體制、市場主導(dǎo)型衛(wèi)生體制、政府與市場結(jié)合型衛(wèi)生體制下具有代表性的國家全科醫(yī)生隊伍建設(shè)進行對比，以期為促進我國全科醫(yī)師隊伍建設(shè)提供參考。

1 中外全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的時間點對比

全科醫(yī)生是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的產(chǎn)物。英國在19世紀(jì)就存在“通科醫(yī)生”的說法，1948年建立國家衛(wèi)生服務(wù)制度，并于1974年強化了分層次管理，將醫(yī)院、全科醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合。在1910年前，美國近80%的醫(yī)生屬于通科醫(yī)生，但是在1920-1950年，受到醫(yī)學(xué)?？苹顺睕_擊，通科醫(yī)生發(fā)展遇阻，直到20世紀(jì)70年代再次煥發(fā)生機。澳大利亞1953年創(chuàng)立皇家澳大利亞全科醫(yī)師學(xué)會，在政府支持下實施全科培訓(xùn)計劃，隨后由于需求變化，又分化出澳大利亞鄉(xiāng)村和遠程醫(yī)學(xué)學(xué)會。而全科醫(yī)學(xué)概念引入我國的時間比世界家庭醫(yī)師學(xué)會成立時間晚。1993年，我國才擁有自己的全科醫(yī)學(xué)學(xué)會，直到1997年首次從國家層面提出加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、大力培養(yǎng)全科醫(yī)生的政策要求。

2 全科醫(yī)生培育機制對比分析

發(fā)達國家全科醫(yī)生培養(yǎng)分為3大階段，分別為學(xué)歷教育階段、規(guī)范化培養(yǎng)階段以及持續(xù)性職業(yè)教育階段，逐步形成精英教育模式。總體來說，英國全科醫(yī)生的培養(yǎng)采取“5+2+3+X”模式，美國為“4+4+3”模式，法國是“2+4+2”模式，德國是“6+5”模式，中國是“5+3”模式。

2.1 學(xué)歷教育的對比分析

英國各醫(yī)學(xué)院的學(xué)生要修完為期5年醫(yī)學(xué)本科課程，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)療課程，每周參加一次診所見習(xí)，讓學(xué)生了解全科醫(yī)生概念性和原則性知識。后期強化學(xué)生多向思維和實操能力，畢業(yè)之后獲得學(xué)士學(xué)位。美國醫(yī)學(xué)專業(yè)并不向本科生開放，學(xué)生必須在本科畢業(yè)后參加并通過MCAT考試才具備學(xué)醫(yī)資格。學(xué)生實習(xí)以家庭醫(yī)學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)療學(xué)科為重點輪轉(zhuǎn)科室，便于提升學(xué)生的實踐熟練度。畢業(yè)被授予博士學(xué)位。澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)實質(zhì)是醫(yī)學(xué)?？?，學(xué)生成績排在全國前10%才有資格進入醫(yī)學(xué)院，接受5～7年的全科醫(yī)學(xué)教育。學(xué)習(xí)場所包括三級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)或者衛(wèi)生室等。在學(xué)習(xí)內(nèi)容上澳大利亞兩大醫(yī)學(xué)會要求不同。

相較于發(fā)達國家全科醫(yī)學(xué)教育，首先，在學(xué)科設(shè)置上，英美等發(fā)達國家全科醫(yī)學(xué)是獨立學(xué)科，而在中國全科醫(yī)學(xué)是隸屬于臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科；其次，在課程設(shè)置上，發(fā)達國家全科醫(yī)學(xué)課程包含溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理等醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，而我國的全科醫(yī)學(xué)教育課程中，醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識與實踐課程比例較大，人文素質(zhì)類課程較少。

2.2 繼續(xù)教育的對比分析

2.2.1 規(guī)范化培訓(xùn)的對比分析。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，是住院醫(yī)師培養(yǎng)的一種形式。

英國全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費由政府提供，學(xué)員參加2年醫(yī)院科室輪崗基礎(chǔ)性培訓(xùn)3年全科診所專業(yè)性培訓(xùn)。完成所有培訓(xùn)并通過考核才能獲得英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會頒發(fā)的全科醫(yī)師資格證書。美國全科住院醫(yī)師培訓(xùn)為期3年，每年教學(xué)醫(yī)院提供約2萬美元的生活費用。美國家庭醫(yī)學(xué)會明確規(guī)定了培訓(xùn)達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，對全科醫(yī)生工作時間地點、醫(yī)患關(guān)系和不同病癥的診療次數(shù)有硬性要求。澳大利亞對全科實習(xí)醫(yī)師的規(guī)培分為兩個階段。第一階段在醫(yī)院臨床科室學(xué)習(xí)知識掌握技能，在上級醫(yī)師監(jiān)管下?lián)碛刑幏綑?quán)，考察合格之后能獲取醫(yī)師執(zhí)照；第二階段在全科培訓(xùn)中心，老師帶教模式下完成所有培訓(xùn)內(nèi)容，通過考核成為澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會會員，這是成為一名獨立執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生的標(biāo)志[1]。

中國全科醫(yī)學(xué)學(xué)生本科畢業(yè)后可同時進行“全科住院醫(yī)師培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”，由衛(wèi)生部門和教育部門共同對培訓(xùn)進行指導(dǎo)。受訓(xùn)人員在國家規(guī)定的培訓(xùn)地點接受訓(xùn)練，實行導(dǎo)師制和學(xué)分制。培訓(xùn)內(nèi)容體系包括臨床學(xué)科知識技能、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生知識技能培養(yǎng)、全科醫(yī)學(xué)基本理論和綜合素質(zhì)課程3個方面[2]。

2.2.2 執(zhí)業(yè)后繼續(xù)教育的對比分析。多數(shù)發(fā)達國家對全科醫(yī)生繼續(xù)教育實行學(xué)分制和執(zhí)業(yè)資格再認定。美國全科醫(yī)生在繼續(xù)教育階段每年需完成50學(xué)分，6年內(nèi)完成300個學(xué)分，每6年會進行一次全科醫(yī)生資格再認證考試；英國每5年一輪回，政府補貼教育經(jīng)費，以此激勵全科醫(yī)生參加繼續(xù)教育；澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會規(guī)定全科醫(yī)生每3年進行一次考核，在總分920分的情況下，只需在規(guī)定時間內(nèi)修滿130分[3]。

在我國，醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分作為醫(yī)院聘任、職稱晉升、執(zhí)業(yè)證書注冊中的必備條件之一。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實行學(xué)分制，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象每年參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，所獲得的學(xué)分不低于25學(xué)分，其中Ⅰ類學(xué)分（包括國家級和省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目）5～10學(xué)分，Ⅱ類學(xué)分（包括論文發(fā)表、學(xué)術(shù)活動等）15～20學(xué)分，Ⅰ類、Ⅱ類學(xué)分不可互相替代。另外，在國家衛(wèi)生健康委員會指導(dǎo)下，通過建設(shè)全科醫(yī)生臨床實踐基地、社區(qū)實踐基地和開辦全科醫(yī)生培訓(xùn)班等方式提供全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。

3 全科醫(yī)生服務(wù)模式的對比分析

3.1 服務(wù)內(nèi)容的比較

維護患者利益是全科醫(yī)生的基本責(zé)任。全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容大同小異，包括基本服務(wù)、額外服務(wù)和提升服務(wù)三大板塊。英國服務(wù)內(nèi)容包括對常見病的診斷治療及轉(zhuǎn)診、慢性病的管理、預(yù)防監(jiān)測傳染病、急救、疾病篩查、健康咨詢、社區(qū)康復(fù)健康促進等[4]。美國全科醫(yī)生服務(wù)比英國少，但允許全科醫(yī)生在醫(yī)療資源不足的地方，在其診療范圍內(nèi)適當(dāng)擴大服務(wù)內(nèi)容，如做皮膚科小手術(shù)、無并發(fā)癥孕婦的助產(chǎn)等[5]。荷蘭全科醫(yī)生服務(wù)主要包含診斷、隨訪、重點人群保健、社區(qū)輔助服務(wù)等。

中國全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容以“服務(wù)包”的形式體現(xiàn)，可以分為基本服務(wù)包和個性化服務(wù)包?；痉?wù)包每個簽約者都能夠享受，包括健康知識教育、健康問題解答、健康檔案管理、短期內(nèi)為病情穩(wěn)定的慢性病患者提供處方等；而個性服務(wù)包囊括0～6歲兒童服務(wù)包、孕產(chǎn)婦服務(wù)包、65歲以上老年人服務(wù)包、殘疾人服務(wù)包、精神障礙患者服務(wù)包等，居民可根據(jù)自身需求進行選擇。

3.2 服務(wù)方式的比較

國外全科醫(yī)生工作方式分為兩大類型：完全型與非完全型。前者不僅提供衛(wèi)生服務(wù)，還負責(zé)經(jīng)費管理，后者僅負責(zé)提供衛(wèi)生服務(wù)[6]。一般私營診所全科醫(yī)生提供完全型服務(wù)。

發(fā)達國家全科醫(yī)生服務(wù)方式有兩個特點：第一，講究團隊合作。英國全科醫(yī)療團隊由全科醫(yī)生、診所護士、公共衛(wèi)生人員、健康師、藥劑師、社工等人員組成，分工明確。美國社區(qū)一般都有一個由10名左右全科醫(yī)生組成的小型診所，醫(yī)護、醫(yī)助等多學(xué)科領(lǐng)域高度協(xié)作。第二，嚴(yán)格執(zhí)行“基層首診”制度。全科醫(yī)生在規(guī)定范圍內(nèi)為社區(qū)居民提供簽約服務(wù)，平均每個全科醫(yī)生負責(zé)2000名左右的居民，居民享有自由選擇和隨時更換全科醫(yī)生的權(quán)利。

我國部分地區(qū)借鑒國外全科醫(yī)生服務(wù)方式，由單個醫(yī)生服務(wù)轉(zhuǎn)向團隊服務(wù)；從診所坐診到主動上門提供服務(wù)。在國家衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，簽約式服務(wù)逐漸常態(tài)化，比如上海以“四醫(yī)聯(lián)動”為突破口，全科醫(yī)生為居民提供簽約式、約定式以及個性化服務(wù)，簽約的社區(qū)居民可以得到更大的優(yōu)惠，借此鼓勵更多人簽約。

4 全科醫(yī)生薪酬管理的對比分析

4.1 薪酬水平的比較分析

發(fā)達國家通過高稅率財政投入、慈善制度和醫(yī)保制度實現(xiàn)全科醫(yī)生的“高薪養(yǎng)醫(yī)”[7]。在NHS Digital 2018-2019年度報告中，英國全科醫(yī)生平均年收入約13.04萬美元。美國醫(yī)學(xué)網(wǎng)站Medscape公布的薪酬報告顯示，2020年美國全科醫(yī)生的平均工資為23.4萬美元，是社會平均工資的3～4倍。2021年澳大利亞SEEK網(wǎng)站的報告顯示全科醫(yī)生是澳大利亞收入最高的職業(yè)，達到每年18.31萬美元。德國全科醫(yī)生收入是社會平均收入的4.4倍[8]。而研究顯示，我國部分地區(qū)全科醫(yī)生月收入在5 000元左右，且東西部地區(qū)差距較大，全科醫(yī)生對收入報酬、福利保障等方面的滿意度較低[9]。2016年，我國城市醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的年平均工資收入分別是13.18萬元、10.50萬元、8.03萬元、8.7萬元和6.29萬元，未達到“基層全科醫(yī)生工資水平與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接”的要求[10]。

4.2 薪酬支付方式的比較分析

發(fā)達國家全科醫(yī)生的高薪與其多樣的薪酬支付方式密切相關(guān)。英國對全科醫(yī)生采用混合型支付制度，薪酬支付以按人頭付費為基礎(chǔ)，并結(jié)合了按服務(wù)付費和按績效支付[11]。美國的全科醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是由保險代理者與全科醫(yī)生通過簽約方式共同協(xié)商決定，實行按比例支付和總額預(yù)付制付費方式任選的付費方式。澳大利亞全科醫(yī)生的薪資主要來源于聯(lián)邦政府醫(yī)療看護補貼計劃(MSAC)撥款，收入與簽約服務(wù)效果質(zhì)量直接掛鉤[12]。

我國全科醫(yī)師的薪酬主要按工資支付，以激勵工資、福利補貼作為補充。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多實行收支兩條線，人員薪酬由區(qū)級財政供給，因此全科醫(yī)師的收入水平受所在區(qū)域的財政狀況影響較大。雖然大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部實施了績效考核的工資制度，但總體而言，全科醫(yī)師的總收入受工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響非常有限。

4.3 薪酬績效管理的比較分析

英國對全科醫(yī)生的績效評估基于國民保健制度，2004年建立了以質(zhì)量和結(jié)果框架（QOF）為核心的績效考核制度，對簽約醫(yī)生采取“購買服務(wù)內(nèi)容＋購買服務(wù)質(zhì)量”的混合支付方式，根據(jù)對質(zhì)量和結(jié)果相關(guān)指標(biāo)的考核進行額外支付，按點數(shù)支付全科醫(yī)生費用，通過考核可使得全科醫(yī)生增加20%左右的收入[13]。美國主要通過ACOs（Accountable Care Organization）進行績效管理，為控制成本和提高服務(wù)質(zhì)量，Medicare設(shè)立結(jié)余共享計劃，在按項目付費的基礎(chǔ)上，從服務(wù)的協(xié)同性、有效性與人群健康、安全性、患者體驗、過度使用與效率5個維度進行評價[14]，對績效達標(biāo)的給予獎勵，未達標(biāo)的需分擔(dān)超支損失。

我國對全科醫(yī)生的績效管理辦法根據(jù)各地情況制定，各個機構(gòu)利用目標(biāo)管理法、關(guān)鍵指標(biāo)法等方式對全科醫(yī)生自行考核。例如，深圳創(chuàng)建了“5+2+1”區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊的績效考核管理模式。有研究證明該績效考核模式較大地改善了全科醫(yī)療團隊與周邊居民的醫(yī)患關(guān)系，調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性。

5 加快我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的相關(guān)建議

相較于發(fā)達國家，我國全科醫(yī)師教育起步較晚。而隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和老齡化社會的到來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重心將向預(yù)防轉(zhuǎn)移。因此，我國迫切需要建立起適合我國國情的全科醫(yī)師教育、培訓(xùn)、激勵制度。根據(jù)上文的比較分析，本文提出以下幾點建議。

5.1 完善全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化教育培訓(xùn)體系

5.1.1 建立符合中國國情的全科醫(yī)學(xué)課程體系。2005年世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）定義了全科醫(yī)師所具備的6個崗位勝任力和3個基本特征。中國的全科醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該圍繞全科醫(yī)師的崗位勝任力設(shè)計相關(guān)課程，探索“以人的全生命周期和器官系統(tǒng)”為依據(jù)的專長教育模式，建立“重經(jīng)典、通人文、多實踐”的課程體系，加大全科醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育課程的比例，提高全科醫(yī)學(xué)生人文情懷和共情力。

5.1.2 持續(xù)強化全科醫(yī)生的繼續(xù)教育。我國全科醫(yī)師隊伍絕大部分是轉(zhuǎn)崗而來，沒有經(jīng)歷過全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)，因此，繼續(xù)教育對全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展尤顯重要。在畢業(yè)后教育中繼續(xù)開展全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及規(guī)范化培訓(xùn)。繼續(xù)教育的內(nèi)容要緊跟時代發(fā)展，承擔(dān)繼續(xù)教育責(zé)任的主體應(yīng)當(dāng)給予充分支持，鼓勵醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生進入全科醫(yī)學(xué)隊伍。要盡早完善全科醫(yī)學(xué)研究生教育制度，培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)學(xué)人才，開展全科醫(yī)學(xué)科研活動。

5.2 多方位提升全科醫(yī)生工作積極性

5.2.1 大力提升全科醫(yī)生薪酬。良好的薪酬機制利于提升崗位吸引力，對于全科醫(yī)生的發(fā)展有至關(guān)重要的作用。因此，要大力提高全科醫(yī)生的社會地位和收入，積極探索適宜的全科醫(yī)生勞動回報以及基于市場價值的激勵制度，大幅度提高全科醫(yī)生的福利待遇，提高非經(jīng)濟性薪酬在總收入中的比重。發(fā)揮醫(yī)療保險的調(diào)控作用，穩(wěn)步擴大簽約服務(wù)人群，通過簽約激勵吸引人才進入全科醫(yī)學(xué)隊伍。

5.2.2 統(tǒng)一績效管理系統(tǒng)。建立一個系統(tǒng)性、科學(xué)性的全科醫(yī)生績效管理系統(tǒng)，合理設(shè)置績效考核指標(biāo)；充分考慮簽約居民數(shù)量和構(gòu)成、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度以及居民醫(yī)藥費用控制情況等因素；鼓勵多方人員參與績效考評，考核結(jié)果定期公布并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付掛鉤，保證績效考核的公平公正，把對全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量考評落實到位。

5.2.3 強化全科醫(yī)生的職業(yè)認同感。全科醫(yī)生對自身的認知對于其發(fā)展具有很重要的意義，應(yīng)該支持醫(yī)學(xué)生和全科醫(yī)生建立一個良好的職業(yè)認知，鞏固職業(yè)認同。對于在職全科醫(yī)生而言，要盡可能拓寬職業(yè)發(fā)展路徑，增加晉升機會。相關(guān)機構(gòu)單位對全科醫(yī)生有重點地進行宣傳，引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念和習(xí)慣，增強全社會的契約意識，主動向全科醫(yī)療服務(wù)團隊尋求幫助，配合全科醫(yī)師及其團隊開展醫(yī)療服務(wù)活動。

5.3 創(chuàng)新全科醫(yī)學(xué)服務(wù)

5.3.1 積極推進中醫(yī)藥與全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的融合。中國全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容需要具備本土特色，從目前的診療來看，中醫(yī)藥在全科服務(wù)的應(yīng)用并未得到重視。我國傳統(tǒng)中醫(yī)注重整體性，講究“辨證論治”，同病異治，異病同療。中醫(yī)經(jīng)過千年的發(fā)展，已經(jīng)形成了其獨特的診療方式，經(jīng)驗獨到。加上中醫(yī)本身具備成本低、療效可靠等特點，建議適當(dāng)將中醫(yī)引入全科醫(yī)學(xué)有利于老年人、慢性病群體健康管理。

5.3.2 優(yōu)化全科醫(yī)生服務(wù)團隊，提高團隊運行效率。全科醫(yī)生團隊的配置水平影響整個團隊診療水準(zhǔn)，每一個團隊成員的價值取向必須一致，在性格、能力方面能夠起到互補效應(yīng)。全科醫(yī)生作為整個團隊的主心骨，有責(zé)任制定團隊的短期和長期目標(biāo)，合理安排成員工作任務(wù)。充分利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)資源，實現(xiàn)全科醫(yī)生和患者遠程雙向互動，提高服務(wù)效率。進一步實現(xiàn)全科醫(yī)生的“基層首療”，緩解綜合性大醫(yī)院就診壓力，發(fā)揮好“守門人”的重要作用。