王 樂

(東南大學(xué)人文學(xué)院，江蘇 南京 210000，2537378337@qq.com)

1 多元的決策主體

醫(yī)療決策的形成是一個(gè)多元互動(dòng)的過程，涉及多方主體和多重關(guān)系。決策的主體主要包括患者本人、患者家庭和醫(yī)生等。多元主體形成的原因在于醫(yī)生在醫(yī)學(xué)專業(yè)方面的知識(shí)、技能和臨床經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，患者基于人的生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)以及合理的平等訴求所擁有的患者權(quán)利，以及患者家屬履行義務(wù)并享有的權(quán)利[1]?？v觀中西醫(yī)學(xué)史，不存在擁有絕對(duì)權(quán)力的單一的醫(yī)療決策主體，醫(yī)療決策的權(quán)利主體總是整合在社會(huì)秩序之中。雖然不同的文化背景中決策主體的優(yōu)先序列存在差異；但是醫(yī)療決策始終是一個(gè)多重角色參與共同完成的過程。患者、醫(yī)生和患者家屬都是醫(yī)療決策中不可或缺的主體，患者、家屬、醫(yī)生都可能成為醫(yī)療服務(wù)的決策主體。在不同國(guó)家或同一國(guó)家的不同歷史時(shí)期，三方所獲決策權(quán)的大小呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化的特征，總體趨勢(shì)是權(quán)利從醫(yī)生或家屬手中不斷向患者轉(zhuǎn)移，但前兩者仍然保留了一定的決策參與權(quán)[2]。

1.1 患者決策

在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》一書中，比徹姆和邱卓斯認(rèn)為尊重自主的核心理念來源于康德，強(qiáng)調(diào)康德在解釋尊重自主原則中的重要地位。康德認(rèn)為，尊重自主源于承認(rèn)所有人都具有無條件的價(jià)值，每個(gè)人都有決定自身道德命運(yùn)的能力[3]。這條原則運(yùn)用到醫(yī)療實(shí)踐領(lǐng)域就轉(zhuǎn)化為尊重患者自主權(quán)，承認(rèn)患者有獨(dú)立作出自主決策的權(quán)利。普遍理性辯護(hù)的起點(diǎn)是自由，在康德看來，人是道德的，其根源在于人的意志是自由的。自由意志表達(dá)了每個(gè)人都有權(quán)利在生活中對(duì)與自己相關(guān)的事務(wù)作出判斷和選擇。在醫(yī)療中，患者也應(yīng)該遵循普遍原則，從而作出選擇和決定。自由本質(zhì)確立了患者有權(quán)利成為自主的患者，普遍化原則是自主決策形成的機(jī)制。但更重要的問題在于，患者是否有能力成為自主的個(gè)體？理性是患者自主的關(guān)鍵，只有具有理性的患者才能行使自由的權(quán)利并遵循普遍原則，這是普遍理性辯護(hù)的邏輯。

1.2 家庭決策

家庭是一個(gè)客觀實(shí)在，即便是以個(gè)人本位為基礎(chǔ)構(gòu)建的現(xiàn)代西方社會(huì)，家庭也在現(xiàn)實(shí)中發(fā)揮著實(shí)體性作用，家人之間具有相互支持、幫助的義務(wù)和責(zé)任。中國(guó)古代地方社會(huì)醫(yī)療秩序的核心的特征是被緊密地整合在一般性地方社會(huì)禮法秩序之中，不存在類似現(xiàn)代醫(yī)療中的那種具有一定獨(dú)立性的專業(yè)規(guī)則和秩序。在德國(guó)，家庭作為國(guó)家的基本組成單元受到憲法特別的保護(hù)和優(yōu)惠[4]。除了現(xiàn)實(shí)中越來越關(guān)注家庭實(shí)體的普遍性之外，社會(huì)道德中也越來越強(qiáng)調(diào)家庭的作用，家庭在當(dāng)代西方世界仍發(fā)揮著重要的作用。盡管家庭參與決策可能會(huì)產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響，但許多倫理學(xué)家和哲學(xué)家仍然支持家庭在決策過程中的重要權(quán)利。這種支持來源于對(duì)關(guān)系自主的概念的認(rèn)可，關(guān)系自主中的隱含概念認(rèn)為決策是一種合作過程(可能包括家庭成員)，并且這種決策方式從倫理上講可能對(duì)患者有利且有益[5]。西方社會(huì)同樣認(rèn)為家庭在決策中發(fā)揮著重要的作用。

1.3 醫(yī)生決策

在現(xiàn)代醫(yī)療中，患者是醫(yī)療決策后果的主要承擔(dān)者，有權(quán)利對(duì)關(guān)切自己的醫(yī)療行為作出決定；醫(yī)生是醫(yī)療信息的告知者、醫(yī)療方案的提供者和醫(yī)療實(shí)踐的操作者，醫(yī)務(wù)人員相較于患者和家庭而言，具有專業(yè)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，因此，醫(yī)生有權(quán)利參與醫(yī)療決策，而且也義務(wù)提供更有利的方案讓患者決策。醫(yī)生是不能被排除在醫(yī)療決策之外的主體，個(gè)人自主或家庭決策并不是一種積極的權(quán)利，而是一種患者根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)療建議自主選擇的決策?；颊咦灾骺偸且环N被動(dòng)的權(quán)利，即使在今天，醫(yī)生所需要披露的仍然只是“根據(jù)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)通常情況下需要提供的信息”，而不是我們通常所想象的那種由患者個(gè)人決定需要或者想要獲得的信息。自主權(quán)是一種消極權(quán)利，這意味著他們有權(quán)拒絕醫(yī)生建議的治療，或者可以在醫(yī)生提供的選項(xiàng)中作出選擇。但不可能存在一種允許患者或家屬?zèng)Q定自己想要何種醫(yī)療干預(yù)的積極權(quán)利，醫(yī)生有權(quán)利拒絕患者不適當(dāng)?shù)囊骩6]。

2 醫(yī)療決策主體多元化產(chǎn)生的問題

醫(yī)生、患者、家庭成為醫(yī)療決策的主體都有其合理性因素，都能得到倫理原則上的支持。首先，醫(yī)生是專業(yè)性與科學(xué)性的代表，醫(yī)生決策的形成有其專業(yè)知識(shí)和科學(xué)技術(shù)的支持。與患者相比，醫(yī)生憑借醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性和科學(xué)性成為專業(yè)權(quán)威，在醫(yī)療實(shí)踐中具有更高的理性能力。在醫(yī)學(xué)問題上，醫(yī)生是專業(yè)的，最終醫(yī)療決策的形成是建立在醫(yī)生的專業(yè)建議之下的。醫(yī)生的德性也是形成醫(yī)療父權(quán)主義的重要原因，醫(yī)生是神圣且崇高的職業(yè)。醫(yī)生在醫(yī)療決策中的絕對(duì)裁量權(quán)來源于醫(yī)術(shù)和醫(yī)德，一個(gè)“好”醫(yī)生除了應(yīng)該具有高超的醫(yī)療技術(shù)之外，還需要較高的職業(yè)道德品質(zhì)；其次，醫(yī)療實(shí)踐的直接對(duì)象是患者，患者是醫(yī)療行為的直接關(guān)切者，因此，患者有權(quán)利參與到醫(yī)療決策之中，成為決策的主體。自主權(quán)是人的基本權(quán)利之一，即便自主選擇可能會(huì)產(chǎn)生一般意義中的有害結(jié)果，但每個(gè)人仍有權(quán)利按照自身的價(jià)值觀作出醫(yī)療決策。在醫(yī)療實(shí)務(wù)中，患者作為醫(yī)療決策的主體，應(yīng)該得到充分的知情，并對(duì)治療方案有同意或是拒絕的權(quán)利。人是目的，不能被作為手段，尊重自主是患者權(quán)利和尊嚴(yán)的內(nèi)在需求，剝奪了這種權(quán)利是對(duì)人的不尊重；最后，人不是獨(dú)立的個(gè)體，家庭是社會(huì)生活中的原初倫理實(shí)體，家人之間具有深切的情感，家人之間不是相互疏離的道德個(gè)體，而是相互依賴、信任的親親關(guān)系，在生命倫理視域下，家庭具有關(guān)心成長(zhǎng)、呵護(hù)健康的職責(zé)；患者的疾病需要家庭負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力。因此，讓家庭參與醫(yī)療決策具有倫理根據(jù)和現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

2.1 原則的兩難

在理想的境遇中，無論是醫(yī)療父權(quán)主義，即醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療的絕對(duì)裁量權(quán)；或者是家庭權(quán)威，即家長(zhǎng)作為醫(yī)療決策的絕對(duì)主體，都有其產(chǎn)生的合理依據(jù)。告知患者真實(shí)的病情是殘忍的，并且可能造成不利的后果，醫(yī)生代替患者行使自主權(quán)有其合理的依據(jù)，如有利或不傷害原則。中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療實(shí)踐中，家屬出于對(duì)家人的愛，代替患者行使自主權(quán)，作出醫(yī)療決策。因?yàn)橐坏└嬷颊哒鎸?shí)的病情，可能會(huì)對(duì)本來就已經(jīng)十分脆弱的患者造成更大的傷害。作為醫(yī)生，其主要的職業(yè)義務(wù)是為患者的醫(yī)療利益服務(wù)；作為家屬，其主要的義務(wù)是照料和支持患者。醫(yī)生以實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療利益為目的，但“活著”是否能夠成為醫(yī)療決策的唯一標(biāo)準(zhǔn)，患者的價(jià)值偏好、家庭現(xiàn)狀、生存質(zhì)量等能否作為“患者利益”的標(biāo)準(zhǔn)也是值得商榷的。當(dāng)患者的個(gè)人自主決策與醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)生該如何開展醫(yī)療實(shí)踐？當(dāng)患者的個(gè)人自主決策與家庭的現(xiàn)實(shí)狀況或者情感訴求發(fā)生沖突時(shí)，如何平衡兩者的差異？當(dāng)個(gè)人或家庭決策明顯的違背患者的“最佳利益”，醫(yī)生能夠如何干預(yù)？有利原則或不傷害原則在某些情境中是與尊重自主原則相矛盾的，理論原則上的多種善目的次序混亂就會(huì)陷入道德的兩難。難以界定尊重自主、不傷害、有利等道德原則之間的優(yōu)先序列，理論上醫(yī)生、患者、家屬的主體權(quán)益位階不明確，在實(shí)踐中也會(huì)陷入困境。

2.2 實(shí)踐操作的困境

多元主體在醫(yī)療決策中的權(quán)益位階不清晰，當(dāng)主體觀念不一致時(shí)，醫(yī)療實(shí)踐就會(huì)陷入困境。如一位近50歲患肺動(dòng)脈高壓的女性患者，患者本身的情況具有特殊性，她沒有直系親屬，她唯一的親人是一個(gè)侄子。根治肺動(dòng)脈高壓唯一的機(jī)會(huì)就是肺臟移植，但捐獻(xiàn)的器官普遍較少，機(jī)會(huì)渺茫。所以這位患者事先就已經(jīng)簽署了DNR(即拒絕心肺復(fù)蘇，是指在無法做出醫(yī)療指令之前簽下的預(yù)囑，告知醫(yī)生在心肺停跳或者是呼吸停止時(shí)不進(jìn)行急救，也叫“尊嚴(yán)死”)。患者已經(jīng)交代過如果有一天生命垂危，千萬不要給予急救，不要裝葉克膜(即體外膜肺氧合ECMO，主要用于對(duì)重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸循環(huán)，以維持患者生命)。有一天患者因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓病情的加重瀕臨死亡，當(dāng)血壓開始下降時(shí)，她的侄子就要求進(jìn)行積極搶救，并威脅醫(yī)生說如果沒有裝葉克膜就要起訴他們，而醫(yī)生就違背了患者的預(yù)囑裝了葉克膜?；颊咝堰^來后發(fā)現(xiàn)自己被插管綁在床上，腳上被裝上葉克膜，一直用拍床的方式表達(dá)自己的憤怒，患者臨終之前的半個(gè)月，只要麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑的計(jì)量少一點(diǎn)，就會(huì)生氣拍床?；颊叩淖灾鳈?quán)被無視甚至被壓制，其尊嚴(yán)也受到了傷害。

當(dāng)主體間的決策產(chǎn)生差異時(shí)，誰能夠成為最終的決策者成為最重要的問題。在真實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)療父權(quán)主義的傾向普遍存在，醫(yī)生臨床醫(yī)師普遍以治療和解除患者的病痛為目的，而自主作出醫(yī)療決定[7]。家庭中家屬?zèng)Q策的傾向也普遍存在，如“家屬不簽字，手術(shù)就不能做”[8]。選擇家屬作為決策主體的首要原因是為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。多元主體間缺乏明確的權(quán)益位階排序使得最終的決策既不能體現(xiàn)患者的“最大利益”，又傷害了患者的尊嚴(yán)。

3 多元主體間的最終決策者

醫(yī)療決策主體有一個(gè)隱含意義的前提，即參與決策者對(duì)病情有著充分認(rèn)知和理解。自主權(quán)發(fā)展的直接影響是知情同意關(guān)注焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)移，即由醫(yī)生的告知義務(wù)轉(zhuǎn)移為患者理解和同意的質(zhì)量。論證知情同意必要性的主要理由是為了保護(hù)患者的自主權(quán)?；颊呔哂兄闄?quán)和醫(yī)生有告知義務(wù)是毫無疑問的，但是在具體的醫(yī)療決策過程中，醫(yī)療決策的權(quán)利歸屬主體存在認(rèn)知差異，導(dǎo)致了一些問題。但是，在討論主體間由于決策差異所形成的對(duì)立問題時(shí)，應(yīng)該保證每一個(gè)參與主體都有充分的知情權(quán)，在參與主體的全面知情基礎(chǔ)之上研究醫(yī)療決策主體權(quán)益位階。

3.1 價(jià)值沖突中的尊重原則

在當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)療倫理和醫(yī)療實(shí)務(wù)中，受傳統(tǒng)儒家家庭倫理、西方自主觀念以及醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威的影響，醫(yī)療決策最終主體認(rèn)知產(chǎn)生了混亂。當(dāng)決策主體間的價(jià)值趨向發(fā)生沖突時(shí)，一種觀念認(rèn)為中國(guó)文化傳統(tǒng)是家庭本位的，所以中國(guó)的醫(yī)療決策實(shí)務(wù)必須尊重文化的合理性，家庭是醫(yī)療決策的最終決策主體；另一種觀念是認(rèn)為現(xiàn)代世界建立在個(gè)人本位的基礎(chǔ)之上，自主等概念的發(fā)展具有普遍性，中國(guó)的醫(yī)療決策不應(yīng)該被隔絕在現(xiàn)代性之外，應(yīng)該尊重現(xiàn)代性的價(jià)值，個(gè)人是醫(yī)療決策的最終決策主體；最后一種觀念認(rèn)為醫(yī)學(xué)的目的是為了健康，醫(yī)生的價(jià)值蘊(yùn)含著一種內(nèi)在的善，具有更高的專業(yè)性，應(yīng)該尊重醫(yī)生在醫(yī)療決策中的主體地位，醫(yī)生是醫(yī)療決策的最終決策主體。

醫(yī)生在醫(yī)療決策中的特殊地位是基于醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威而形成的，即便患者或者家屬如何激烈地想要成為醫(yī)療決策中的主體，醫(yī)生在醫(yī)療決策中仍占據(jù)重要地位。只有在醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)可的治療選擇范圍內(nèi)，患者或家屬的意愿才應(yīng)該被考慮[1]。即便是現(xiàn)代西方社會(huì)要求絕對(duì)的個(gè)人主體地位或者是中國(guó)傳統(tǒng)要求的家庭主體地位，醫(yī)生也不能被排除在醫(yī)療決策主體之外?；颊咦灾鳈?quán)是消極權(quán)利而非積極權(quán)利，意味著患者和家屬有權(quán)拒絕醫(yī)生建議的治療，或者可以在醫(yī)生提供的選項(xiàng)中作出選擇，但不可能存在一種允許患者或者家屬?zèng)Q定自己想要何種醫(yī)療干預(yù)的積極權(quán)利[6]。假使患者或家屬?gòu)?qiáng)硬的干預(yù)醫(yī)療實(shí)踐，想要得到超出醫(yī)生建議的醫(yī)療選擇，醫(yī)生有權(quán)利拒絕患者或者家屬的不合理要求。專業(yè)技術(shù)人員有其能力邊界和道德準(zhǔn)則，患者或家屬的自主選擇建立在能做的范圍之內(nèi)，這一點(diǎn)不應(yīng)有異議[9]。醫(yī)生在醫(yī)療領(lǐng)域是專業(yè)的，尊重醫(yī)生的專業(yè)性是其他主體應(yīng)有的品質(zhì)。

家庭是醫(yī)療決策的重要參與主體，人是社會(huì)存在的，孤立的個(gè)人不應(yīng)該被稱作真正的人[10]。幫助處于疾病中的患者分擔(dān)決策的壓力是家庭的義務(wù)之一，出于相互關(guān)愛的原因，家屬參與患者的醫(yī)療決策。不存在完全脫離家庭、文化背景的個(gè)人，患者決策深受家庭的意愿和價(jià)值傾向的影響，即便是在以個(gè)人自主為核心的歐美國(guó)家，個(gè)人也傾向于尊重家庭決策。和世界上所有的國(guó)家一樣，美國(guó)的家庭也是被家庭成員之間相互的義務(wù)、責(zé)任和情感的網(wǎng)絡(luò)捆綁在一起的整體[6]。那種認(rèn)為個(gè)人可以與家庭分離的絕對(duì)個(gè)人自主是不存在，人的是大部分時(shí)間要生活于家庭之中，尊重家庭的醫(yī)療決策意見是生活于這個(gè)實(shí)體的義務(wù)。因此，應(yīng)該尊重家庭在醫(yī)療決策中的主體性地位。

3.2 價(jià)值沖突中的動(dòng)態(tài)平衡——商談對(duì)話

當(dāng)醫(yī)生與患者或家庭的決策發(fā)生沖突，即出現(xiàn)告知不同意的情況時(shí)，不能就此止步，醫(yī)生與患者或家庭應(yīng)該展開積極的溝通協(xié)商。醫(yī)生將自己的專業(yè)考慮詳細(xì)謹(jǐn)慎地傳達(dá)給患者及其家屬，以期彌合醫(yī)患雙方的專業(yè)知識(shí)或理解能力的差距。醫(yī)生幫助患者理解和接受醫(yī)療建議是醫(yī)生的義務(wù)，也是形成最終決策的重要環(huán)節(jié)。患者必須積極地與醫(yī)生交流溝通，向醫(yī)生傳遞價(jià)值偏好或文化信仰等，只有醫(yī)患間達(dá)成真正理解才能形成合理的醫(yī)療決策。醫(yī)患雙方需要分析產(chǎn)生差異的原因，當(dāng)且僅當(dāng)經(jīng)歷過充分并且有效的溝通之后，作出的決策才能最大限度地實(shí)現(xiàn)患者的“最佳利益”。醫(yī)生尊重“病患偏好”是建立在醫(yī)患間充分溝通基礎(chǔ)之上，尤其是醫(yī)生真實(shí)的認(rèn)識(shí)到患者決策的價(jià)值趨向合理性；患者尊重“醫(yī)療父權(quán)”更是建立在醫(yī)患間充分溝通基礎(chǔ)之上，尤其是患者充分理解醫(yī)生決策的專業(yè)趨向合理性，醫(yī)患雙方充分理解對(duì)方的想法后再共同作出這個(gè)最終的生死抉擇[11]。在這個(gè)過程中，家庭起著重要的作用，作為醫(yī)療決策中多元主體的一員，家庭在形成最終決策中具有重要的作用。不存在完全超脫于家庭的個(gè)人。即便是在以個(gè)人主義為本體的西方國(guó)家，在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中也不可能完全拒斥家庭的作用。個(gè)人在醫(yī)療決策過程中總會(huì)考慮家庭、文化因素。當(dāng)醫(yī)生與患者溝通困難時(shí)，家庭承擔(dān)幫助主體間建立對(duì)話溝通程序的作用，家庭實(shí)體是重要的醫(yī)療決策主體。當(dāng)決策共識(shí)確實(shí)難以形成時(shí)，尊重患者的自主權(quán)應(yīng)該作為底線共識(shí)，患者是最終的醫(yī)療決策主體，醫(yī)生的專業(yè)性不能成為干涉患者自主權(quán)的理由。

當(dāng)患者與家庭主體對(duì)于醫(yī)療決策產(chǎn)生差異時(shí)，溝通與對(duì)話也是必要的。與古代家長(zhǎng)制下家長(zhǎng)決策不同，現(xiàn)代中國(guó)患者家屬主要是基于親情和現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)考量而參與決策。在疾病中的患者是脆弱的、無助的，需要家庭的幫助。但是，患者與家人可能會(huì)作出不同的醫(yī)療選擇，產(chǎn)生對(duì)立。老年人可能會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素而不是出于本心作出醫(yī)療選擇，對(duì)減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的訴求可能會(huì)超越其對(duì)生命健康的訴求。這種境遇中，就需要家庭成員之間進(jìn)行充分的溝通，了解患者的真實(shí)訴求或者顧慮，家人也應(yīng)該表達(dá)自己的意愿，通過對(duì)話溝通形成決策共識(shí)。醫(yī)生作為專業(yè)人員，應(yīng)該在這種價(jià)值沖突中發(fā)揮作用，幫助家庭與患者和解。甚至，當(dāng)家庭決策對(duì)患者有害時(shí)，醫(yī)生必須承擔(dān)監(jiān)查者的作用，防止家庭權(quán)威對(duì)于患者權(quán)益的侵害。當(dāng)決策確實(shí)難以形成共識(shí)時(shí)，尊重患者的自主權(quán)應(yīng)該成為一種底線，家庭的善意或者是其他動(dòng)機(jī)不能成為干涉患者自主權(quán)的理由。

3.3 價(jià)值沖突中的底線要求

救治患者是醫(yī)療實(shí)踐的目的，因此，其他主體只能參與決策，最終的決策權(quán)應(yīng)該為患者本人所有。患者自主權(quán)的絕對(duì)優(yōu)先性應(yīng)該是醫(yī)療決策中的底線共識(shí)，最終的醫(yī)療決策權(quán)應(yīng)該為患者所有，患者毫無疑問應(yīng)該在醫(yī)療決策中處于優(yōu)先序列，處于醫(yī)療權(quán)益位階中絕對(duì)性地位。

在醫(yī)療決策過程中，應(yīng)該尊重家庭的實(shí)體性，醫(yī)生的專業(yè)性和患者的自主性。假使經(jīng)過充分的溝通對(duì)話，醫(yī)患間的決策價(jià)值仍然存在巨大的裂縫，最終的醫(yī)療決策權(quán)歸屬主體需要在具體的情景中商討。當(dāng)患者的決策權(quán)明顯的不符合醫(yī)學(xué)的常規(guī)，違反醫(yī)學(xué)共識(shí)，應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)生或者家庭一定限度的決策權(quán)；但是這種情況是極端的，醫(yī)生和家庭的自由裁量權(quán)也是有限的，需要外在力量的監(jiān)督。在通常意義上講，當(dāng)醫(yī)患間的價(jià)值趨向發(fā)生沖突時(shí)，尊重患者自主權(quán)是一種底線的共識(shí)，這是最大限度限制惡的產(chǎn)生的手段。盡管一些惡的產(chǎn)生并不來源于醫(yī)生的，可能是醫(yī)療實(shí)踐的副產(chǎn)品；但事實(shí)中的醫(yī)療父權(quán)主義存在著故意之惡，尊重患者自主權(quán)的底線的設(shè)定能夠限制醫(yī)療之惡。家庭與個(gè)人之間的決策權(quán)的沖突并不一定出于“惡”的目的，親情的最無奈場(chǎng)景是家人為了患者的“最大利益”犧牲家庭利益，患者為了家人的“最大利益”放棄自己的個(gè)人利益，如老年人的自殺問題等。當(dāng)然，也不排除有一些家庭枉顧患者的個(gè)人利益。因此，當(dāng)個(gè)人與家庭決策之間的差異無法彌合時(shí)，應(yīng)以尊重患者自主權(quán)為底線。人是目的，自主權(quán)在任何境遇中都應(yīng)該具有絕對(duì)性的價(jià)值，除了自己，任何人都沒有權(quán)利對(duì)身體強(qiáng)加干預(yù)。當(dāng)多元主體間的決策分裂至無解決的境遇之時(shí)，無條件的尊重患者自主權(quán)是最后的做法，患者是醫(yī)療決策的最終主體，在醫(yī)療決策中處于絕對(duì)優(yōu)先的序列。

4 結(jié)語

臨床、研究和公共衛(wèi)生實(shí)踐中的倫理問題應(yīng)該是生命倫理學(xué)研究的邏輯出發(fā)點(diǎn)。在真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)療決策形成的過程并不排斥家庭和醫(yī)生，符合患者“最大利益”的決策形成離不開醫(yī)生和家庭的幫助，醫(yī)生、患者、家屬都是醫(yī)療決策中的主體。但是，因?yàn)獒t(yī)療決策中患者是利益的直接關(guān)切者，當(dāng)三者間的決策發(fā)生不可調(diào)和的沖突之時(shí)，患者毫無疑問應(yīng)該占據(jù)最終決策主體的地位。醫(yī)療決策多元主體的沖突實(shí)際上是最終權(quán)利歸屬主體的問題，患者自主權(quán)應(yīng)該處于權(quán)益位階的優(yōu)先序列。