金 玲 高 爽

解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心香山路門診部,北京 100093

1 失眠

中醫(yī)稱失眠為不寐，是由外邪擾動，或正虛失養(yǎng)，導(dǎo)致神不安舍，臨床上以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為特征的一種病征。西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、腦震蕩后遺癥、以及高血壓、肝病、甲狀腺機能亢進、貧血、腦動脈硬化、慢性中毒、精神分裂癥早期患者，以失眠為主要臨床表現(xiàn)者，可參照本篇辨證論治[1-3]。

2 病因病機

清代林佩琴《類證治裁·不寐論治》中說:“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤?！笨梢姡说恼Ｋ呤顷庩栔畾庾匀欢幸?guī)律的轉(zhuǎn)化的結(jié)果。如果這種規(guī)律遭到破壞，就可能導(dǎo)致不寐發(fā)生。張景岳在《景岳全書·不寐》中認(rèn)為導(dǎo)致不寐的病機大致可分為外感和內(nèi)傷兩方面，由外感引起者，主要見于熱病過程中，實證較多；由內(nèi)傷引起者，則多見于由于情志不舒、心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、心虛膽怯、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和所引起，虛證為主?，F(xiàn)將病因病機分析如下。

2.1感受外邪 《靈樞·邪客》云：“邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出”。外邪中以火熱為直接原因較多，其他如陰寒、水濕、風(fēng)寒等多是形成失眠的間接原因。

2.2情志所傷 情志活動以五臟的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)。心藏神，勞心過度，易耗血傷陰，心火獨熾，擾動神明；或喜笑無度，心神渙散，神魂不安，均易發(fā)生不寐。肝藏血，血攝魂，由于暴怒傷肝，或氣郁化火，皆可使魂不能藏，從而不寐。脾藏意，主思，思慮過度則氣結(jié)，氣機不暢，影響脾的健運功能，以致氣血化源不足，不能養(yǎng)心安神，以致不寐。

2.3飲食不節(jié) 暴飲暴食是失眠的原發(fā)病因?！端貑枴つ嬲{(diào)論》:“陽明者胃脈也……胃不和則臥不安”。有些飲料如酒、咖啡、濃茶也是造成失眠的直接原因，長期嗜食肥甘厚味亦可成為不寐的間接原因。

2.4心脾兩虛 《景岳全書·不寐》：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”勞心過度，傷心耗血；或婦女崩漏日久，產(chǎn)后失血；病后體虛，或行大手術(shù)之后，以及老年人氣虛血少等，均可導(dǎo)致氣血不足，無以奉養(yǎng)心神而導(dǎo)致不寐。清代鄭欽安《醫(yī)法圓通·不臥》：“因吐瀉而致者，因其吐瀉傷及中宮之陽，中宮陽衰，不能運津液而交通上下?！贝笸?、大瀉等傷及脾胃，致使胃氣不和，脾陽不運，食少納呆，氣血生化的來源不足，無以上奉于心，亦能影響心神而致不寐。

2.5心腎不交 心主火，腎主水，腎水上升，心火下降，水火既濟，心腎交通，睡眠才能正常?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”。

2.6痰熱內(nèi)擾 《景岳全書·不寐》：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！闭f明痰熱內(nèi)擾，也是引起不寐的一個病機。

2.7胃氣不和 飲食不節(jié)，宿食停滯，或腸中有燥屎，影響胃氣和降，以致睡臥不安，而成不寐。故有“胃不和則臥不安”的論述。

不寐主要和心、肝、脾、腎關(guān)系密切。因血之來源，由水谷精微所化生，上奉于心，則心得所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息。調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上乘于心，心氣下交于腎，陰精守于內(nèi)，衛(wèi)陽護于外，陰陽協(xié)調(diào)，則神志安寧。若思慮勞倦傷及諸臟，精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽不入陰，則每致頑固不寐。

3 辨證論治

3.1辯證要點 ①辨中心證候：本病的證候特征為經(jīng)常不能獲得正常睡眠，表現(xiàn)為睡眠時間的減少或睡眠質(zhì)量不高，或不易入睡，或睡眠不實，睡后易醒，醒后不能再睡，或時寐時醒，甚至徹夜不眠。②辨病機：若患者雖能入睡，但夜間易醒，醒后不能再寐者，多系心脾兩虛；心煩失眠，不易入睡，又有心悸，口舌糜爛，夜間口干者，多系陰虛火旺；入睡后易于驚醒，平時善驚，易怒，常嘆氣者，多為心虛膽怯或血虛肝旺等。③辨虛實：一般病程短，舌苔膩，脈弦、滑、數(shù)者多以實為主；而病程較長，反復(fù)發(fā)作，舌苔較薄，脈細(xì)、沉、弱或數(shù)而無力者，多以虛為主。

3.2治療原則 ①祛邪扶正，補虛瀉實，調(diào)其陰陽以安心神為大法。虛者宜補其不足，益氣養(yǎng)血滋補肝腎；實者宜瀉其有余，疏肝瀉熱，消導(dǎo)和中，清火化痰。實證日久，氣血耗傷，亦可轉(zhuǎn)為虛證。虛實夾雜者，應(yīng)補瀉兼顧為治。②注意調(diào)整臟腑氣血陰陽。不寐主要是由臟腑陰陽失調(diào),氣血失和,所以治療的原則,應(yīng)著重在調(diào)治所病臟腑及其氣血陰陽,如補益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養(yǎng)血、益氣鎮(zhèn)驚、化痰清熱、和胃化滯等,“補其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實”,使氣血調(diào)和,陰陽平衡,臟腑的功能得以恢復(fù)正常。③強調(diào)在辨證治療的基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜。不寐的關(guān)鍵在于心神不安,故安神鎮(zhèn)靜為治療不寐的基本法則。但必須在平衡臟腑陰陽氣血,也就是辨證論治的基礎(chǔ)上進行,離此原則,則影響療效。安神的方法,有養(yǎng)血安神,清心安神,育陰安神,益氣安神、鎮(zhèn)肝安神,以及安神定志等不同,可以隨證選用。④注重精神治療的作用。消除顧慮及緊張情緒,保持精神舒暢,在治療中有重要作用,特別是因情志不舒或緊張而造成的不寐，精神治療更有特殊作用，應(yīng)引起重視。

4 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后

失眠病證除部分病程短、病情單純者治療收效快外，大多病程較長，病情復(fù)雜，治療難以速效。且病因不除或治療失當(dāng)，又易產(chǎn)生變證和壞證，使病情更加復(fù)雜，治療更加困難。心脾兩虛證者，如飲食不當(dāng)或過用滋膩之品，易致脾虛加重，化源不足，氣血更虛，食滯內(nèi)停，往往致虛實錯雜，如溫燥太過，易致陰虛火旺。心腎不交證，如病因不除或失治易致心腎陰虛，心火更盛，如過用寒涼則易傷陽，致陰陽兩虛；亦可因治療不當(dāng)，陰損及陽而致陰陽俱損。痰熱擾心證者，如病情加重有成狂或癲之勢。肝郁化火證治療不當(dāng)，病情加重，火熱傷津耗氣，由實轉(zhuǎn)虛，病程遷延。心膽氣虛日久不愈，亦有成癲之慮。

本病證的預(yù)后因病情不一結(jié)果有別。但一般無嚴(yán)重不良后果，病情單純，病程短者多易治愈。而病程長且虛實夾雜者，多難以短期治愈，且與病因是否祛除關(guān)系密切。

5 預(yù)防與護理

首先應(yīng)注意精神調(diào)攝，保持心情愉快，不要貪欲妄想，消除恐懼和顧慮，順其自然，避免情緒波動,克服過度的緊張,興奮、焦慮,抑郁、驚恐等不良情緒。同時睡眠環(huán)境宜安靜,空氣宜清新,忌煙酒,不喝濃茶。適當(dāng)參加體力勞動,加強體育鍛煉,增強體質(zhì);作息有序,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣?；疾∫院髴?yīng)盡早治療,按時服藥,掌握好服藥時間,尤其重視睡前服藥;可配合氣功和心理治療。

不寐患者的護理,服藥方法很重要,為了使中藥達(dá)到血內(nèi)一定的濃度,起到安神鎮(zhèn)靜入睡的目的，一般以早晨和上午不服藥，只在午后或午休及晚上臨睡前各服1次。這種服藥方法古人已有經(jīng)驗,臨床?？墒盏捷^好的療效。對于嚴(yán)重不寐或同時具有精神失常的不寐患者，要注意安全,以防意外發(fā)生。