左德獻(xiàn)，李正陽(yáng)，羅似亮，吾太華，馬贊，鄧少勇，許錫鎮(zhèn)

（廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510510）

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（簡(jiǎn)稱(chēng)囊腫）是常見(jiàn)的顱內(nèi)良性占位性病變，多位于幕上，特別是中顱窩的顳葉最常見(jiàn)。多數(shù)患者無(wú)癥狀，少數(shù)有頭暈頭痛，癲癇，局限性神經(jīng)功能缺失，常因腦外傷檢查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，也有囊腫內(nèi)出血或囊腫并發(fā)硬膜下血腫的報(bào)道[1-3]。本研究選取2011年1月至2016年11月于本院神經(jīng)外科明確囊腫診斷，接受手術(shù)治療的35 例囊腫患者作為研究對(duì)象，旨在探究顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)方式及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011 年1 月至2016 年11 月于本院神經(jīng)外科明確囊腫診斷，接受手術(shù)治療的35 例囊腫患者作為研究對(duì)象，其中男19例，女16例；年齡3～62歲，平均（17±2）歲，其中≤14 歲20 例；臨床表現(xiàn)：明顯頭暈頭痛17 例，癲癇7例，頭暈頭痛伴嘔吐4 例，中樞性面癱1 例，單側(cè)上肢輕癱1例，單側(cè)下肢無(wú)力2 例，頭圍增大并智障及走路站立不穩(wěn)3例。所有患者術(shù)前均行頭部CT 及MRI 檢查明確診斷。囊腫位于外側(cè)裂15例，大腦突面8例，枕大池6例，鞍上池1例，四疊體池1 例，顱后窩4 例，其中3 例影像學(xué)明確為Dandywalker 綜合征，本研究治療方法與蛛網(wǎng)膜囊腫相同，故將其歸為蛛網(wǎng)膜囊腫討論?；颊咝g(shù)前均未行CT腦池造影，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷交通與非交通性囊腫，將囊腫與腦池或腦室相通，非張力性囊腫，CT密度≤腦脊液密度，或MR顯示囊腫信號(hào)與腦脊液信號(hào)相等者視為交通性囊腫，反之為非交通性囊腫；該方法可反映明確交通性囊腫或非交通性囊腫，但準(zhǔn)確性不及CT腦池造影。本研究根據(jù)囊腫的部位、大小、解剖學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)將囊腫患者分為A 組（n=18）與B 組（n=17）。符合以下4項(xiàng)中的任何1項(xiàng)者納入A組：囊腫最大直徑≥5 cm；囊腫位于側(cè)裂池疑與側(cè)裂池或腦室相通的交通性囊腫；后顱窩囊腫伴腦積水；交通性囊腫。符合以下4 項(xiàng)中的任何1項(xiàng)者納入B組：囊腫最大直徑＜5 cm；囊腫位于大腦或小腦突面；囊腫位于腦底池；非交通性囊腫。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行頭部CT 及MRI 檢查明確囊腫診斷；癥狀性囊腫；影像學(xué)表現(xiàn)囊腫有占位效應(yīng)；囊腫并發(fā)腦積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)指征，但患者存在手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 A組行囊腫-腹腔分流術(shù)。其中4例顱后窩囊腫伴腦積水患者采用雙腔分流管，行腦室-腹腔和囊腫腹腔分流。B組行開(kāi)顱囊腫切除，其中8例囊腫壁被全切除，9例為部分切除。

囊腫-腹腔分流術(shù)：全麻下根據(jù)囊腫的部位，患者采取相應(yīng)體位，按照術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航對(duì)囊腫的定位，盡量避開(kāi)腦功能區(qū)，設(shè)計(jì)一5 cm長(zhǎng)的小弧形切口，切口與欲置入的分流管垂直，使分流管不直接置于切口下方。鉆一骨孔，將硬腦膜切一“十”形小口，兒童使用德國(guó)貝朗公司蛇牌FX440-T 型（成人用FX434-T 型）可調(diào)壓抗虹吸分流管，將分流管囊腫端置入囊腫內(nèi)，長(zhǎng)度為囊腫最大直徑的1/2。應(yīng)注意分流管置入過(guò)淺可能脫出，過(guò)深在囊腫縮小后可能發(fā)生分流管打折或插入腦組織內(nèi)致分流管梗阻。對(duì)其中4 例顱后窩囊腫采用雙腔分流管，分別置入囊腫及側(cè)腦室內(nèi)，分流管置入側(cè)腦室的長(zhǎng)度為5～8 cm。用分流管的分流閥裝置將分流管的囊腫端或腦室端與分流管的腹腔端連接。檢查分流管腦脊液流出通暢后，用通條將分流管的腹腔端經(jīng)皮下隧道和上腹部小切口置入腹腔，置入長(zhǎng)度因患者身高及囊腫部位不同而異，多為20～40 cm。

開(kāi)顱囊腫切除術(shù)：患者全麻，氣管插管，根據(jù)囊腫部位患者采取相應(yīng)體位。依據(jù)術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航定位設(shè)計(jì)一馬蹄形切口，骨瓣開(kāi)顱，弧形切開(kāi)硬腦膜，選擇在非腦功能區(qū)距囊腫最近處切開(kāi)分離囊腫。在手術(shù)顯微鏡下盡可能切除囊腫的囊壁，細(xì)心分離囊腫周?chē)c蛛網(wǎng)膜下腔和腦池之間的粘連，需注意外側(cè)裂囊腫有時(shí)與側(cè)裂血管緊密粘連，分離囊腫壁時(shí)要小心仔細(xì)，以防損傷血管。充分疏通原囊腫腔與腦池及蛛網(wǎng)膜下腔間的腦脊液循環(huán)通路，防止囊腫復(fù)發(fā)。嚴(yán)密縫合硬腦膜，防止術(shù)后發(fā)生皮下積液，腦脊液皮漏，并發(fā)傷口及顱內(nèi)感染。

A、B 兩組術(shù)后常規(guī)行CT 顱腦掃描及X 線腹部照片，均顯示分流管置入位置滿意。

1.3 觀察指標(biāo) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后，患者術(shù)前癥狀全部消失為痊愈，有一項(xiàng)術(shù)前癥狀消失為緩解，癥狀同術(shù)前為無(wú)變化。②術(shù)后復(fù)查顱腦CT或MRI檢查顯示囊腫縮?。?0%為囊腫近于消失，囊腫縮?。?0%為顯著縮小，囊腫大小同術(shù)前為無(wú)變化。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 所有患者均通過(guò)門(mén)診隨訪6 個(gè)月～5 年。頭暈頭痛消失10 例、緩解7 例，4 例顱后窩囊腫并腦積水患者頭痛嘔吐消失，癲癇發(fā)作消失5 例、發(fā)作減少2 例，4 例局灶性神經(jīng)功能缺失均恢復(fù)；3例智力障礙及站立步態(tài)不穩(wěn)患者術(shù)后行走及站立不穩(wěn)明顯好轉(zhuǎn)，智力障礙無(wú)改善。復(fù)查頭部CT 顯示囊腫消失8 例，近于消失9 例，顯著縮小15 例，無(wú)明顯變化3 例。4 例合并腦積水患者，腦積水均不同程度減輕。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組共發(fā)生并發(fā)癥6例，其中A組分流管斷裂墜入盆腔1 例，分流管外露并局部感染1 例，腸穿孔2例，化膿性膽囊炎1例；B組顱內(nèi)感染1例。A組分流管斷裂患者無(wú)任何癥狀，頭部CT顯示顱內(nèi)囊腫接近消失，于分流管斷端結(jié)扎，墜入盆腔段分流管無(wú)癥狀，由普外科經(jīng)腹腔鏡取出。1 例分流管外露并局部皮膚感染患者，拔除分流管，應(yīng)用抗生素頭孢呋辛1.5 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL，靜脈滴入，每天3次，連續(xù)5 d，加局部換藥傷口痊愈。2例腸穿孔及1例化膿性膽囊炎轉(zhuǎn)腹部外科剖腹手術(shù)治愈。B組1例顱內(nèi)感染患者除靜脈使用萬(wàn)古霉素（萬(wàn)古霉素1 g+0.9%氯化鈉溶液250 mL，每12小時(shí)1次，靜脈滴注）抗感染外，并經(jīng)腰大池置管引流，鞘內(nèi)注入萬(wàn)古霉素20 mg（10 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋?zhuān)?，每?次，連續(xù)7 d抗生素治愈。

3 討論

3.1 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)適應(yīng)證 目前對(duì)IAC的手術(shù)適應(yīng)證尚未達(dá)成共識(shí)，通常將癥狀性囊腫，囊腫與腦池蛛網(wǎng)膜下腔不通的非交通性囊腫；隨訪觀察囊腫增大；囊腫伴腦積水者作為手術(shù)適應(yīng)證[4-5]。本研究將有下述情況之一者作為手術(shù)適應(yīng)證：癥狀性囊腫，包括與囊腫有關(guān)的明顯頭暈頭痛，囊腫致局灶性神經(jīng)功能缺失或癲癇；非交通性囊腫；囊腫有明顯占位效應(yīng)，包括交通性囊腫；囊腫合并腦積水。

患者術(shù)前腰椎穿刺可了解顱內(nèi)壓，并留取腦脊液化驗(yàn)檢查了解是否有顱內(nèi)炎癥，排除因感染所致的囊腫，為選擇手術(shù)適應(yīng)證提供幫助[6-7]。CT 腦池造影CTC）動(dòng)態(tài)掃描能客觀真實(shí)的反映囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔-腦池-腦室-腦脊液循環(huán)系統(tǒng)是否溝通，是鑒別交通性蛛網(wǎng)膜囊腫與非交通性蛛網(wǎng)膜囊腫最準(zhǔn)確的方法，術(shù)前CTC 不僅為診斷交通性與非交通性囊腫提供依據(jù)，還能為手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇提供幫助[6，8]。本研究不足為患者術(shù)前未行腰椎穿刺和CTC 檢查。未行腰椎穿刺主要是對(duì)腰椎穿刺重要性認(rèn)識(shí)不夠。未行CTC檢查是顧慮CTC檢查通常要連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描6次，通過(guò)測(cè)量囊腫內(nèi)及囊腫外腦池蛛網(wǎng)膜下腔的CT值，評(píng)估囊腫內(nèi)外腦脊液流通狀況，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加患者痛苦和對(duì)身體的損害。

3.2 手術(shù)方式 蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)方式多，目前尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)規(guī)范[9-11]。有囊腫-腹腔分流術(shù)、開(kāi)顱囊腫切除術(shù)、分離囊腫周?chē)尺B、充分開(kāi)放囊腫周?chē)X池和蛛網(wǎng)膜下腔及神經(jīng)內(nèi)鏡腦池造瘺手術(shù)等[12-14]，尚無(wú)統(tǒng)一術(shù)式。多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生均根據(jù)囊腫的不同特點(diǎn)和術(shù)者的技術(shù)所長(zhǎng)選擇手術(shù)方式。本研究根據(jù)囊腫及腦脊液循環(huán)的生理解剖學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)，分別選擇囊腫-腹腔分流術(shù)和開(kāi)顱囊腫切除術(shù)。A組選擇囊腫-腹腔分流，是基于囊腫體積大，手術(shù)切除后留較大空間，腦組織發(fā)育復(fù)脹緩慢，短期內(nèi)很難填滿空間，特別是顱后窩巨大囊腫常伴有先天性畸形（如Dandy-walker綜合征），若行囊腫切除，術(shù)后小腦也很難再生長(zhǎng)發(fā)育，留有很大空間，腦組織的移位和擺動(dòng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。位于側(cè)裂池與側(cè)裂池或腦室相通的交通性囊腫，若行囊腫切除腦脊液仍繼續(xù)流入原囊腫腔部位，不能發(fā)揮消除囊腫及占位的作用。而通過(guò)囊腫-腹腔分流將進(jìn)入囊腫內(nèi)的腦脊液逐漸排出，使囊腫逐漸縮小或消失。相對(duì)于A組，B組囊腫體積小，常位于腦突面，多為非交通性囊腫。選擇囊腫切除，可達(dá)到與切除其他良性占位病變同樣滿意的效果。本研究對(duì)懷疑為交通性囊腫患者行囊腫切除術(shù)聯(lián)合腦池-蛛網(wǎng)膜下腔開(kāi)放，充分疏通囊腫腔與腦池-蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)通路。

上述兩種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)囊腫的解剖學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)，囊腫的部位、大小和性質(zhì)（交通性與非交通性）個(gè)體化選擇適合的手術(shù)方式。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后并發(fā)癥較常見(jiàn)，尤其是囊腫-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥更常見(jiàn)。本研究中共6例出現(xiàn)并發(fā)癥。文獻(xiàn)[15-17]報(bào)告，囊腫-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥多于神經(jīng)內(nèi)鏡囊腫腦池造瘺，但也有報(bào)道[18]，神經(jīng)內(nèi)鏡囊腫腦池造瘺并發(fā)癥顯著多于囊腫-腹腔分流。近年來(lái)，囊腫-腹腔分流發(fā)生分流管依賴的報(bào)道增多，有報(bào)道[4-5，19]顯示，囊腫-腹腔分流管依賴比率高達(dá)42%。本研究結(jié)果表明，A組發(fā)生5例并發(fā)癥，發(fā)生率為36%，嚴(yán)重并發(fā)癥腸穿孔2例，化膿性膽囊炎1例。提示囊腫-腹腔分流見(jiàn)效快，效果確切，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，處理棘手。本研究病例尚未遇到并發(fā)分流管依賴及裂隙腦室綜合征，因病例較少，術(shù)后時(shí)間較短，需繼續(xù)隨訪觀察和更多病例積累經(jīng)驗(yàn)。本研究結(jié)果表明，B組出現(xiàn)1例并發(fā)癥，因病例數(shù)少尚不能僅以此評(píng)價(jià)其優(yōu)缺點(diǎn)。有學(xué)者[20]報(bào)告29例用神經(jīng)內(nèi)鏡囊腫腦池造瘺患者，術(shù)后囊腫消失7例，縮小18例，無(wú)變化4例，治愈率為86.21%，另有學(xué)者[21]報(bào)告，內(nèi)鏡囊腫造瘺28例，術(shù)后100.00%的囊腫有不同程度縮小，其中囊腫完全消失11例。

綜上所述，開(kāi)展神經(jīng)內(nèi)鏡囊腫造瘺手術(shù)比囊腫切除和囊腫-腹腔分流晚，客觀評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)鏡長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。臨床應(yīng)根據(jù)囊腫的部位、大小和囊腫性質(zhì)（交通性或非交通性）及解剖學(xué)及影像學(xué)的特點(diǎn)選擇手術(shù)方式。