李文惠，柳國斌

（1.上海健康醫(yī)學院，上海 201318；2上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200000）

1 中醫(yī)外科技術的歷史淵藪和自身特點

中醫(yī)外科學是運用中醫(yī)藥學理論研究分析、診斷防治外科疾病的一門學科。經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展，隨著社會歷史的發(fā)展，中醫(yī)外科學已經(jīng)擁有完整理論體系和鮮明診治特色，同時，也受到社會歷史因素的制約和影響。在原始社會中，人們就從生活實踐中總結(jié)出簡單的外科治療方法。周代形成了“瘍醫(yī)”這一?？祁悇e，現(xiàn)存最高的醫(yī)學文獻《五十二病方》中則描述了多種外科疾病，并記載了相應的治療方法。東漢華佗發(fā)明“麻沸散”并以此佐助開展大型外科手術，被譽為中醫(yī)外科學之鼻祖。經(jīng)歷魏晉南北朝、隋唐五代和宋金元時期的發(fā)展，中醫(yī)外科學在明清兩代日臻成熟，涌現(xiàn)出《外科正宗》《外科證治全生集》等杰出代表作品。

中醫(yī)外科學有其自身的鮮明特色，但仍以中醫(yī)藥學理論為根本。就指導思想而言，“整體觀念”仍是中醫(yī)外科學的基本理論基礎，人體氣血陰陽之盛衰、與天地四時的相參相應，均對人體健康、發(fā)病有深刻的影響。就中醫(yī)外科病癥的主要病因而言，主要包括外感、內(nèi)傷及其他外來損傷3類：外感以風寒暑濕燥火六淫為主，而內(nèi)傷則包括內(nèi)傷五邪以及痰飲、瘀血、情志變化等。從發(fā)病機理來看，“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”也是中醫(yī)外科學之圭臬，因此，扶正祛邪仍是根本的治療原則。在具體治法上，歷代醫(yī)家總結(jié)出了消托補內(nèi)治理論和相應內(nèi)治療法；但外科疾病較內(nèi)科疾病更直觀，因此，也形成了熏洗、溻漬、箍圍、搔刮、切割等外治方法。囿于歷史文化觀念的限制，古代醫(yī)家往往缺乏解剖經(jīng)驗和人體形態(tài)知識，而以取象比類、司外揣內(nèi)等方法認識人體，因此，手術療法的發(fā)展長期受限，只能用于一些微小疾病的治療，而大型外科手術未能較好地繼承和發(fā)揚。

2 中醫(yī)外科缺乏技術標準導致的問題

從當前中醫(yī)外科處境和發(fā)展狀況來看，仍存在若干阻礙其進一步發(fā)展的問題。有研究認為，中醫(yī)外科在病種結(jié)構(gòu)分化存在問題，一些外科從業(yè)者對是否開展手術存在誤區(qū)，而抗生素在感染類疾病上對外科所用中藥造成沖擊，外科療法也亟待革新[1-2]。此外，有學者認為，目前對中醫(yī)外科的定位仍不明確，而一些中醫(yī)醫(yī)者片面為了保證中醫(yī)的“純潔性”而盲目排斥現(xiàn)代科學，自我束縛[3]。目前中醫(yī)外科學技術而言，主要存在以下幾個方面的問題。

首先，缺乏明確的、通行的技術標準。中醫(yī)學講究“辨證論治”“因人制宜”，這固然是中醫(yī)學的特色，也是從患者實際情況出發(fā)的體現(xiàn)，但如果醫(yī)者以此為由一味強調(diào)個性而忽略了疾病的共性，則易形成“各承家技，終始順舊”的局面，而使患者得不到相對規(guī)范的治療。同一個患者同一個時期接受同一外科技術治療時，不能得到較穩(wěn)定的療效。這不利于患者的痊愈，同樣也不利于中醫(yī)外科技術的長遠發(fā)展。

其次，由于缺乏技術標準，評價體系也無從建立。技術標準是實施評價的基礎，如果無統(tǒng)一、規(guī)范的技術標準，則很難對于一項技術的實施過程進行客觀評價，其療效評價也必然存在爭議。如糖尿病足潰瘍治療過程中，清創(chuàng)時機的選擇，清創(chuàng)方式的選擇，不同潰瘍類型有不同的技術操作，也應有不同的評價體系。

再次，無技術標準和評價體系，療效評價存在爭議，相關成果也難以形成可推廣的公識。目前，關于中醫(yī)外科技術的學術交流往往還限于個案層面，醫(yī)家的臨床經(jīng)驗、獨特技術，由于技術標準缺乏規(guī)范、療效評價存在爭議，重復性較差，往往不能形成廣泛共識，也不能進行大規(guī)模的推廣。

此外，缺乏技術標準和評價體系，臨床經(jīng)驗難以形成成果，直接導致中醫(yī)外科技術研究相對滯后。醫(yī)學研究講求“隨機”“雙盲”“對照”“重復”等四大原則，由于標準缺乏、評價模糊，關于外科技術的研究很難完全符合四大原則，故其研究成果很難被廣泛認可，限制了中醫(yī)外科技術研究的長足進步。

3 糖尿病足潰瘍治療的外科技術標準探索

全球目前約有4.2億糖尿病患者[4]，2013年研究推測我國有1.1 億糖尿病患者，同時，4.9 億人處于糖尿病前期狀態(tài)[5]。糖尿病潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病常見并發(fā)癥，約占糖尿病總發(fā)病率的30%[6]，據(jù)2013 年數(shù)據(jù)提示約有0.33 億患者。據(jù)統(tǒng)計，2004 年，國內(nèi)14 家三級甲等醫(yī)院的糖尿病足住院患者的平均費用約15 000元，約為糖尿病住院患者平均費用的4 倍[7]。DFU 因其難治愈、經(jīng)濟壓力巨大、嚴重影響生活質(zhì)量等特點，已成為臨床上亟待解決的難點和熱點。

糖尿病足潰瘍古亦稱“脫疽”，中醫(yī)外科學在治療糖尿病潰瘍方面具有豐富的理論內(nèi)涵和臨床經(jīng)驗。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》“腐者，壞肉也，諸書云：腐不去則新不生……蓋去腐之藥乃瘍科之要藥也”，提出了治療瘡瘍的“祛腐生肌”理論。 然而在“祛腐”與“生肌”中間存在著明顯的過渡環(huán)節(jié)，“煨膿長肉”理論既是中醫(yī)外科學獨特的獨立理論，又能恰當?shù)难a充完善“去腐生肌”理論過渡環(huán)節(jié)，治療中與“祛腐生肌”共同指導潰瘍的評估和用藥。“煨膿長肉”理論也主張對壞死組織進行適當清除，但其不強調(diào)換藥清創(chuàng)時徹底清潔消毒，而在壞死組織未完全液化與正常組織生長較慢時需要創(chuàng)面保持相當?shù)哪撔苑置谖?，愈合反而更快，是指導糖尿病潰瘍愈合的重要理論?/p>

前期總結(jié)煨膿長肉中醫(yī)外科技術，不僅初步對外科技術制定出詳細量化的標準操作程序（standard operation procedure，SOP)，也針對潰瘍愈合的各個時期可能遇到的角化、肉芽水腫、傷口老化的難點，提出規(guī)劃式地解決技術。清創(chuàng)或換藥前采用中藥擦洗術SOP、中藥箍圍術SOP 或中藥溻漬術SOP，瘡瘍面處理采用中藥化腐清創(chuàng)術SOP（清筋術、蠶食術、鯨吞術）、中藥填充術SOP，瘡瘍面周邊采用中藥敷貼術SOP、包扎前采用中藥封包術SOP、并用纏縛術SOP 進行包扎；針對愈合過程中瘡瘍?nèi)庋克[、老化及周邊角化的三大難題，分別采用中藥纏縛術SOP、中藥搔刮術SOP及中藥切割術SOP 解決。并通過臨床課題驗證了規(guī)范化的中醫(yī)外科技術促進糖尿病潰瘍愈合作用明確[8]，并能有效降低截肢率及截趾率，提高患者生存質(zhì)量。

中醫(yī)外科技術SOP包括幾下幾方面的優(yōu)勢：首先明確適應條件，辨證施治。比如清筋術適用于筋疽患者，蠶食術適用于脫疽患者；中藥溻法中陽證初起或潰后及半陰半陽及陰證2 種類型分別選擇冷溻及熱溻，并詳述不同的處理方式。其次采用客觀定量標準操作。中藥擦洗術中利用血管鉗1扣夾住1/3棉球，血管鉗曲面與擦洗面成15°夾角擦洗；中藥溻漬術中選擇6～8 層紗布厚度濕敷，規(guī)定熱溻溫度為50 ℃～70 ℃等。采用客觀的定量標準能確保療效的統(tǒng)一性，也有利于推廣與發(fā)展。再者聯(lián)合多種技術規(guī)范系統(tǒng)治療。比如糖尿病足筋疽治療的常規(guī)流程為中藥溻漬術-清筋術-中藥敷貼術-中藥封包術-纏縛術，多種外科技術系統(tǒng)聯(lián)合，能充分發(fā)揮各項技術所長，優(yōu)化治療效果。

糖尿病足潰瘍分為兩種不同類型，即“筋疽”和“脫疽”，前者以肌腱壞死變性為主要特征，后者以缺血為主要特征，前者瘡瘍面處理采用清筋術，后者采用蠶食術，以下具體介紹清筋術。

清筋術手術條件：生命體征平穩(wěn)，全身狀況良好，濕性壞疽（筋疽）或以濕性壞疽為主，局部腫脹、壞死明顯，感染嚴重，血糖難以控制者。手術時機：入院2 d內(nèi)。手術方法：手術室，Ⅱ級以上手術室；麻醉，一般不需麻醉，疼痛敏感者用局麻；消毒先用50 mL注射器抽取雙氧水快速沖洗3次以上，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，然后用安爾碘消毒（消毒范圍距潰瘍邊緣＞15 cm）鋪巾；止血，用止血帶或自動止血儀，術中局部少量出血用無菌紗布加壓止血；清筋方法，沿有腫脹波動感或沿潰破處，利于引流的方向切開，逐層分離，切除壞死組織和碎骨。清筋要點：無菌操作；1 級，清除淺筋膜+壞死組織，沿筋膜鈍性分離，探查壞死組織的邊緣；2 級，清除深筋膜+壞死組織，沿筋膜鈍性分離，探查壞死組織的邊緣；3級，以上清除失活肌腱、變性周圍神經(jīng)纖維+壞死組織，沿失活肌腱、變性周圍神經(jīng)纖維鈍性分離，探查壞死組織的邊緣。失活肌腱的判斷：彈性差、色彩灰白或灰暗、無光澤度。變性周圍神經(jīng)的判斷：喪失各種感覺和運動功能。包扎：保持開放傷口，均勻涂抹外敷中藥0.2～0.4 cm 厚，無菌紗布填充，加壓繃帶包扎。

4 建設中醫(yī)外科技術標準化體系的路徑思考

當前，中醫(yī)外科技術的發(fā)展亟須形成標準化體系。要建設中醫(yī)外科技術標準化體系，就要從標準的形成和推廣等層面著手。

標準的形成需要有深入、系統(tǒng)的研究，覆蓋基礎研究和臨床研究；需有人、財、物的大力投入。制定一項技術標準，是一個長期研究過程，可由該項技術領域的頂尖專家領街，組織一批對該項技術有一定經(jīng)驗的人員參與研究，力爭形成規(guī)范的技術標準。要形成一個相對完整的技術標準化體系，需前期形成足夠的技術標準。對于中醫(yī)外科技術標準研究者而言，任重而道遠。

關于標準的推廣，特別需要有適宜的平臺。國際標準化組織/中醫(yī)藥技術委員會（ISO/TC249）秘書處設在上海中醫(yī)藥大學。TC249邀請中醫(yī)藥各個領域的專家參與制訂中醫(yī)藥國際標準，目前已發(fā)布中醫(yī)藥國際標準30余項，另有幾十項標準正在研究制訂中。中醫(yī)外科技術標準的推廣，可借助該平臺，力爭早日掌握中醫(yī)外科技術標準的國際話語權。