曹昱婷

（沈陽市第十人民醫(yī)院功能科，遼寧 沈陽 110000）

結(jié)核性滲出性胸膜炎是臨床常見且多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，是指結(jié)核菌經(jīng)近胸膜原發(fā)病灶對(duì)胸膜產(chǎn)生侵襲，或經(jīng)淋巴管播散至胸膜誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生滲出性炎癥反應(yīng)，胸腔積液內(nèi)含有高含量纖維蛋白導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生不同程度的胸水分隔及胸膜粘連現(xiàn)象，有包裹性積液形成導(dǎo)致治療難度增加。常見疾病類型是干性胸膜炎及滲出性胸膜炎，前者起病急，患者表現(xiàn)為胸側(cè)腋下部疼痛、發(fā)熱畏寒及肢體乏力等癥狀；后者表現(xiàn)為高熱、食欲減退及全身不適等癥狀，未接受及時(shí)治療甚至危及生命。部分學(xué)者研究顯示[1]，早期及時(shí)診斷并治療疾病利于改善預(yù)后，借助影像學(xué)手段獲得清晰的圖像，為后期臨床治療提供重要參考依據(jù)。本研究旨在分析治療結(jié)核性滲出性胸膜炎患者中采用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年10 月本院接收的120 例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者為研究對(duì)象，其中男69例，女51例；年齡19～63歲，平均（38.47±18.16）歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均（23.35±5.18）kg/m2；單側(cè)胸腔積液65例，雙側(cè)胸腔積液55例；游離型胸腔積液60例，包裹型胸腔積液60例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核性滲出性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南》[2]；患者表現(xiàn)為疼痛、高熱及全身不適等癥狀；具備自主交流溝通能力；知情并簽署知情同意書；通過《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)異常者；伴有重要臟器功能障礙者；本研究藥物過敏者；精神障礙或中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 待患者病情確診后予以對(duì)癥的抗結(jié)核治療，超聲定位下完成穿刺抽液，①包裹型胸腔積液：在20 mL 0.9%氯化鈉溶液內(nèi)溶入10 萬U 尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024035，規(guī)格：10 萬單位）注射至患者胸腔內(nèi)部，注藥后叮囑其轉(zhuǎn)動(dòng)身體，確保藥物充分接觸胸膜，等待24 h后在超聲定位下將胸水抽出，避免發(fā)生胸膜增厚或粘連現(xiàn)象，整個(gè)治療過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，每月對(duì)胸腔彩超結(jié)果復(fù)查1次，便于對(duì)治療效果綜合評(píng)估[3]。

1.3.2 檢查方法 本研究檢查儀器為超聲診斷儀（飛利浦Q7），設(shè)置凸陣探頭4.6 MHz，設(shè)置線陣探頭8.0 MHz，指導(dǎo)患者選擇坐位，檢查者站立于患者背后，指導(dǎo)患者略前傾上半身，雙手抱頭上移肩胛骨，增寬肋間隙，對(duì)其肩胛線、腋中線及腋后線部位進(jìn)行掃查，不同斷面掃查肋間，指導(dǎo)其深呼吸或轉(zhuǎn)動(dòng)肋間的探頭仔細(xì)觀察肋骨深面，若存在積液則更換體位，觀察積液是否發(fā)生移動(dòng)現(xiàn)象，明確積液的上下界及分布范圍，測(cè)量積液最深處的前后徑，對(duì)臟層及壁層胸膜回聲及厚度采用高頻探頭探查，充分顯示臟層及壁層胸膜血供情況，最后采用體表十字定位法在積液最深處明確進(jìn)針深度及穿刺部位[4]。

2 結(jié)果

2.1 胸水聲像圖特征 ①無回聲：胸腔內(nèi)存有少量積液時(shí)在肺底或肋膈角聚集，若胸腔內(nèi)有中等量以上積液則增加液性暗區(qū)面積范圍，具有清晰液體且肺組織發(fā)生實(shí)變；②分隔積液：胸腔類似“蜂窩狀”，內(nèi)部積液表現(xiàn)為網(wǎng)狀分隔或光帶漂浮；③混合性回聲：胸腔內(nèi)液性暗區(qū)受到局限，具體表現(xiàn)為不規(guī)則或半圓狀暗區(qū)，隨著患者體位變化伴有輕微的胸膜增厚現(xiàn)象；④低回聲型：低回聲主要發(fā)生在肋膈角、肺底部及脊柱側(cè)，內(nèi)部均勻且存在細(xì)密的小光點(diǎn)。

2.2 胸膜聲像圖特征 ①胸膜均勻性增厚：患者的胸膜均勻增厚3～8 mm，最高厚度≤10 mm，具體表現(xiàn)為橢圓形、斑片狀及強(qiáng)回聲斑；②胸膜不均勻性增厚：強(qiáng)低回聲點(diǎn)，具體表現(xiàn)為斑片狀及斑點(diǎn)；③胸膜結(jié)節(jié)影：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光斑存在于肺組織強(qiáng)回聲背景與肋骨線內(nèi)，胸膜內(nèi)聚集分布且與胸壁粘連，胸膜增厚表現(xiàn)為血流豐富的特征，超聲診斷能充分顯示血管內(nèi)的血流速度。

2.3 游離型胸腔積液

2.3.1 治療過程完整 治療過程中，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)研究對(duì)象生命體征，予以積極抽液及抗結(jié)核藥物治療，患者積極配合治療且治療過程完整，每月復(fù)查胸腔彩超顯示，胸腔積液被逐漸吸收，持續(xù)治療6個(gè)月后復(fù)查痰涂片，無抗酸桿菌產(chǎn)生，患者胸腔內(nèi)未出現(xiàn)胸膜增厚或液性暗區(qū)。

2.3.2 治療過程不完整 3例患者予以抗結(jié)核藥物與積極抽液治療后發(fā)生肝功能異常丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，提供停藥、護(hù)肝及對(duì)癥治療，肝臟酶指標(biāo)恢復(fù)正常后調(diào)整用藥方案，患者積極配合臨床醫(yī)師治療，依從性高，結(jié)束治療后胸腔內(nèi)并未發(fā)生胸膜增厚或液性暗區(qū)。

2.4 包裹型胸腔積液 60例患者提供抗結(jié)核用藥治療時(shí)，超聲定位下提供穿刺抽液，將尿激酶注射至胸腔內(nèi)避免發(fā)生胸膜粘連或增厚現(xiàn)象，每月復(fù)查胸腔彩超顯示，患者發(fā)生輕度胸膜增厚，主動(dòng)交流溝通闡述誘因及處理辦法，緩解心理負(fù)擔(dān)且提高治療依從性，完成療程后病情康復(fù)。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎屬于臨床常見病癥，是指結(jié)合分枝桿菌對(duì)胸膜造成感染有高度變態(tài)反應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，屬于常見的胸膜炎癥性疾病，根據(jù)疾病類型分為滲出性胸膜炎及干性胸膜炎，前者是漿液纖維蛋白性胸膜炎，胸膜腫脹或充血?jiǎng)t明顯增加毛細(xì)血管的滲透壓，最終造成胸膜腔內(nèi)積液增加，其內(nèi)部含有纖維蛋白。會(huì)影響胸腔積液的吸收功能，其沉著在胸膜有纖維苔或纖維網(wǎng)格形成，若抽液不及時(shí)則導(dǎo)致胸水吸收緩慢，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生包裹性積液的現(xiàn)象，大量積液對(duì)肺臟產(chǎn)生壓迫使呼吸面積減少，對(duì)膈肌活動(dòng)產(chǎn)生限制造成患者呼吸困難，具體表現(xiàn)為高熱、食欲不振及劇烈疼痛等癥狀，病情加重甚至危及生命，因此，早期及時(shí)治療疾病利于穩(wěn)定病情，遵守早期、聯(lián)合及規(guī)律性全程用藥能提高整體療效，及時(shí)抽出積液便于緩解胸腔壓迫感，促進(jìn)積液吸收且避免發(fā)生胸膜增厚粘連現(xiàn)象，且給予抗結(jié)核藥物治療能充分發(fā)揮藥物作用改善機(jī)體通氣功能，便于改善生活質(zhì)量[5]。

有研究報(bào)道，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)該病癥患者的治療流程能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，目前以超聲定位胸腔穿刺抽液治療為主，胸腔彩超能及時(shí)直觀檢測(cè)治療效果，便于為臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案提供重要的參考依據(jù)，借助超聲能敏感地發(fā)現(xiàn)胸腔積液，具有安全性高、快速簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高及無放射性等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床。調(diào)查研究顯示，胸膜腔屬于完全封閉的漿膜囊，內(nèi)部含有微量漿液10～15 mL，正常情況下胸液來源于壁層胸膜，左右兩個(gè)胸腔互不相通，正常群體胸膜腔肋骨線深面的超聲圖像表現(xiàn)為：隨著呼吸運(yùn)動(dòng)肺組織強(qiáng)回聲不斷地來回波動(dòng)，肋骨線與肺組織間存有一條胸膜回聲是高回聲線，被稱為“胸膜線”，若氣體或者液體到達(dá)胸膜腔內(nèi)則導(dǎo)致胸膜的臟層與壁層發(fā)生分離，借助超聲診斷為“胸膜線”模糊且肺組織強(qiáng)回聲消失，液體流入胸膜腔則有大量無回聲區(qū)產(chǎn)生，存在液體時(shí)則出現(xiàn)不規(guī)則無回聲區(qū)，給予患者不規(guī)范治療則造成病程明顯延長(zhǎng)，因此，借助超聲低頻探頭掃查后再次使用高頻探頭，能細(xì)致觀察患者胸膜特征及胸水內(nèi)的纖維光帶，便于為臨床醫(yī)師提供對(duì)癥的治療方案[6]。其次，給予結(jié)核性胸膜炎患者胸水穿刺引流治療時(shí)選擇胸腔內(nèi)注射尿激酶的形式能避免發(fā)生胸膜增厚或粘連現(xiàn)象，但過度肥胖者受皮下脂肪過厚的影響，選擇高頻探頭僅能觀察胸膜內(nèi)部圖像特征，對(duì)胸水觀察不理想，部分學(xué)者研究證實(shí)，該病癥患者胸膜超聲圖像表現(xiàn)與疾病嚴(yán)重程度有直接關(guān)系，疾病早期者并未發(fā)生臟壁層胸膜增厚的現(xiàn)象，光滑規(guī)整；疾病中期者有不規(guī)則胸膜增厚現(xiàn)象，厚度≤3 mm；疾病晚期者明顯存在不規(guī)則胸膜增厚，厚度為3～10 mm，胸膜增厚主要發(fā)生在肋膈角處，若患者胸腔內(nèi)并未發(fā)生積液現(xiàn)象，則輕度胸膜增厚極易被忽視，若存在積液則極易直觀觀察增厚的胸膜，一般情況下與壁層胸膜增厚比較，臟層胸膜增厚較明顯，胸水襯托下其具有更清晰的超聲圖像，存有微量胸水時(shí)不利于清晰觀察臟壁層胸膜增厚。另外，肺部結(jié)核與胸膜靠近時(shí)，該病癥加重且病程明顯延長(zhǎng)，肺葉不張則發(fā)生毛細(xì)血管增生的現(xiàn)象，經(jīng)肺邊緣達(dá)到增厚臟層胸膜內(nèi)部，借助超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)表現(xiàn)為不均勻的低回聲，若伴有胸腔積液則出現(xiàn)暗區(qū)回聲，血流速度是以低頻、低阻為主，因此，給予該病癥患者治療時(shí)采用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，具有定位準(zhǔn)確及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，避免延誤最佳的治愈疾病時(shí)機(jī)，預(yù)防機(jī)體發(fā)生胸膜粘連或增厚等現(xiàn)象，為臨床醫(yī)師提供對(duì)癥的診療策略，便于改善患者預(yù)后效果，具有較高的安全性及可行性[7]。

本研究患者均接受積極抽液及抗結(jié)核藥物治療，完成治療后均未發(fā)生胸膜增厚或液性暗區(qū)情況，與宋曉東等[8]研究結(jié)果一致。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎患者治療疾病時(shí)應(yīng)用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能及時(shí)觀察病情變化，根據(jù)疾病需求提供CT 等影像學(xué)檢查，避免發(fā)生誤診或漏診現(xiàn)象，促進(jìn)病情早期康復(fù)，改善預(yù)后且可獲得良好的治療效果。