付瑩

（沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院功能科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

結(jié)核桿菌是引發(fā)結(jié)核病的主要原因，由于其可侵入人體各個(gè)器官，但主要侵犯對(duì)象為肺臟，故肺結(jié)核最為人所熟知，占結(jié)核病的80%，其余20%的結(jié)核桿菌侵犯對(duì)象主要包括淋巴結(jié)、骨骼、皮膚、腸道、腹膜、腦膜，其中體表淋巴結(jié)是結(jié)核桿菌最常見(jiàn)的侵犯對(duì)象之一，累及范圍除腋窩、腹股溝、胸壁等區(qū)域，還包括頸部[1]。頸部淋巴結(jié)核的發(fā)展可以分為4個(gè)階段：增生→液化→包膜破壞→形成竇道或冷膿腫，常規(guī)觸診雖可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但很難分辨病變所處的具體階段，且其僅能診斷淺表淋巴結(jié)核，位于咽后或胸鎖乳突肌深處的淋巴結(jié)核則難以觸及并診斷[2]。因此，臨床還需要采取更加先進(jìn)的影像學(xué)手段進(jìn)行診斷，而超聲及穿刺活檢正是診斷淋巴結(jié)核的最常見(jiàn)影像學(xué)手段，但單純的超聲影像診斷很難鑒別診斷出重大淋巴結(jié)的性質(zhì)，無(wú)超聲引導(dǎo)下單純穿刺活檢又易出現(xiàn)取材不合格、穿刺不準(zhǔn)確等問(wèn)題，因此，臨床嘗試將二者結(jié)合。本研究選取2017 年1 月至2019 年1 月本院收治的150例淋巴結(jié)核患者，探討超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢取病理對(duì)淋巴結(jié)核的重要診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年1月本院收治的150例淋巴結(jié)核患者的臨床資料，其中男86例，女64例；年齡21～83歲，平均（52.88±13.14）歲；病程10個(gè)月～3年，平均（1.88±0.39）年；發(fā)病位置：?jiǎn)蝹?cè)106例，雙側(cè)44例；所用穿刺針類型：16號(hào)穿刺針98例，18號(hào)穿刺針52例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫大淋巴結(jié)短徑＞5.0 mm；②經(jīng)手術(shù)病理確診為淋巴結(jié)核；③經(jīng)超聲確診為淋巴結(jié)核；④頸部存在誘因不明的包塊，部分患者伴有發(fā)熱、乏力、盜汗等表現(xiàn)；⑤研究?jī)?nèi)容已提前告知患者，患者自愿簽署相關(guān)協(xié)議，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有超聲檢查禁忌證者；②有穿刺活檢禁忌證者；③臨床資料不全者；④凝血功能異常者[4]。

1.2 方法 以飛利浦公司生產(chǎn)Q5 或Q7 型彩色多普勒超診斷儀為患者進(jìn)行檢查，探頭頻率為6～15 MHz；準(zhǔn)備好一次性針筒、活檢槍、16號(hào)和18號(hào)穿刺針等物品。

穿刺前為患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，通過(guò)凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)確保其凝血功能正常。確定患者凝血功能無(wú)異常后，取仰臥體位，將患者頭部抬高，充分暴露其頸部，隨后將探頭置于患者頸部進(jìn)行多角度、多切面掃查，以了解淋巴結(jié)的數(shù)量、大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部及周圍血流信號(hào)、質(zhì)地，以探頭輕觸病灶，觀察其能否移動(dòng)。隨后，根據(jù)掃查結(jié)果決定穿刺途徑、穿刺方式、最佳穿刺位置，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，對(duì)穿刺部位使用2%利多卡因，進(jìn)行逐層局部麻醉，隨后借由超聲的引導(dǎo)使用16 號(hào)穿刺針或18 號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺過(guò)程中有超聲進(jìn)行引導(dǎo)，待超聲圖像上顯示進(jìn)針至淋巴結(jié)邊緣，推動(dòng)塞栓，露出內(nèi)針。手柄下方有擊發(fā)按鈕，按壓此處，將外針自動(dòng)發(fā)射出去，切割槽會(huì)將部分組織收入槽內(nèi)，為每例患者均取材2～4針，取材后將標(biāo)本放在無(wú)菌濾紙片上，以10%甲醛液進(jìn)行固定，送病理科進(jìn)行組織學(xué)診斷；或向淋巴結(jié)內(nèi)傳入一次性針筒，向多個(gè)方向、多個(gè)角度提插，采集到組織后制成涂片，送病理科進(jìn)行組織學(xué)診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將超聲穿刺活檢結(jié)果與其進(jìn)行對(duì)照，統(tǒng)計(jì)穿刺取材滿意度、超聲穿刺確診率，比較超聲穿刺確診率與病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

穿刺取材滿意度為97.33%（146/150），不滿意度為2.67%（4/150）。超聲穿刺確診率為98.00%（147/150），與術(shù)后病理結(jié)果（100.00%，150/150）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.030，P=0.082）。

3 討論

淋巴結(jié)核是臨床常見(jiàn)病，兒童與青年人是其主要發(fā)病群體，患者多在頸部單側(cè)、雙側(cè)出現(xiàn)或大或小的腫大淋巴結(jié)，部分患者還伴有消瘦、盜汗、低熱等中毒性癥狀。由于發(fā)病初期患者無(wú)明顯癥狀，出現(xiàn)癥狀后患者往往處于惡性期，因此，臨床需盡早診斷，及時(shí)治療，以控制患者病情發(fā)展[5]。

頸部淋巴結(jié)核是發(fā)病率僅次于肺結(jié)核的結(jié)核病，其發(fā)生原因主要是結(jié)核桿菌經(jīng)口腔或鼻咽部進(jìn)入上呼吸道，侵犯淋巴管，形成淋巴結(jié)核?；颊咴诎l(fā)病早期并無(wú)明顯癥狀，雖然淋巴結(jié)呈腫大狀態(tài)，觸之可感到疼痛、可移動(dòng)，但隨著病情發(fā)展會(huì)形成淋巴結(jié)周圍炎癥，此時(shí)淋巴結(jié)會(huì)與周圍的皮膚、軟組織發(fā)生粘連，最終融合成團(tuán)，形成難以移動(dòng)的結(jié)節(jié)，繼續(xù)發(fā)展下去，將進(jìn)入晚期，淋巴結(jié)便會(huì)呈干酪樣壞死，形成冷膿腫，最終成為惡性病變[6]。對(duì)于淋巴結(jié)核，最基本的方式為觀察局部體征和臨床癥狀，參考患者結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史，由于這種方法特異性和靈敏性均較差，因此，臨床會(huì)在上述基本方法的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行X線透視、超聲等影像學(xué)檢查，其中超聲檢查是現(xiàn)階段臨床對(duì)淋巴結(jié)核進(jìn)行早期診斷的最主要方式。頸部淋巴結(jié)核在早期體積較小，難以觸及，其結(jié)構(gòu)與腎臟非常相似，周邊存在低回聲的皮質(zhì)，這實(shí)際是淋巴小結(jié)，中間則是回聲強(qiáng)的淋巴門，其是由脂肪、淋巴結(jié)動(dòng)脈、淋巴結(jié)靜脈及淋巴竇組成的。彩色多普勒超聲可顯示病灶內(nèi)部及周圍的血流豐富程度，將其高頻探頭置于患者頸部淋巴結(jié)處，可根據(jù)血流信號(hào)的色彩判斷患者淋巴結(jié)核的具體類型：①急性炎癥型?；芈暤?、淋巴結(jié)直徑增大，形狀呈類圓形或橢圓形，淋巴結(jié)髓質(zhì)的回聲消失，血流信號(hào)豐富，分布類型為淋巴門型；②干酪壞死型。淋巴結(jié)直徑增大，呈串狀或相互融合狀，內(nèi)部回聲非常低，髓質(zhì)的回聲幾乎消失，淺表淋巴結(jié)與皮膚粘連，彩色多普勒超聲血流信號(hào)幾乎不存在，部分為僅有少許血流信號(hào)的壞死型；③冷膿腫型。皮下淋巴結(jié)增大，邊界不清晰，和周邊組織之間缺乏清晰的分界，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部有不均勻的繁雜回聲，多呈囊性、實(shí)性混合，病灶緊貼皮膚，隨著病情繼續(xù)發(fā)展會(huì)穿透周邊的軟組織，形成竇道，彩色多普勒超聲血流信號(hào)顯示腫塊周邊存在血流；④愈合鈣化型。淋巴結(jié)縮小，形狀呈梭形或長(zhǎng)橢圓形，邊緣不清晰，內(nèi)部有低回聲，少數(shù)患者有粗大的鈣化灶，回聲強(qiáng)，彩色多普勒超聲幾乎不見(jiàn)血流信號(hào)[7]。上述4種類型的淋巴結(jié)核在圖像特征方面有一定相似之處，且由于周邊骨骼、軟組織等因素的干擾，僅采取超聲檢查易出現(xiàn)漏診誤診，且部分患者的聲像圖不典型，這也限制單純超聲檢查對(duì)淋巴結(jié)核的診斷價(jià)值。而穿刺活檢是診斷淋巴結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，其借助穿刺針獲取患者病灶組織，再交由病理科進(jìn)行組織分析，可獲得更加準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，但是單純進(jìn)行組織活檢，易出現(xiàn)穿刺深度不夠、穿刺位置不準(zhǔn)確、采集組織量不夠等問(wèn)題，且部分淋巴結(jié)與血管緊密相鄰，提高了活檢穿刺的難度，對(duì)此，臨床需借助超聲進(jìn)行引導(dǎo)，以實(shí)現(xiàn)更加準(zhǔn)確、合格的產(chǎn)次活檢。本研究利用超聲對(duì)患者病灶進(jìn)行初步掃描，掌握患者的基本情況，根據(jù)超聲檢查結(jié)果確定穿刺位置、方式和途徑，隨后利用超聲引導(dǎo)準(zhǔn)確進(jìn)行穿刺，在適合的位置將穿刺針穿刺到適合的深度，獲取足量的組織標(biāo)本，大大增強(qiáng)了穿刺效果[8]。本研究結(jié)果顯示，穿刺取材滿意度為97.33%，不滿意度為2.67%，穿刺成功后，超聲穿刺確診率98.00%（147/150），與術(shù)后病理準(zhǔn)確率100%（150/150）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明超聲引導(dǎo)下穿刺活檢所具有的準(zhǔn)確性幾乎可與手術(shù)病理結(jié)果相媲美，因此，臨床可為淋巴結(jié)核患者采取超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)淋巴結(jié)核有較高的診斷準(zhǔn)確率及取材滿意度，臨床可將其用于淋巴結(jié)核的診斷。