陳宇嬌，劉昕(通信作者)

1 承德醫(yī)學(xué)院 (河北承德 067000)；2 保定市第一中心醫(yī)院 (河北保定 071000)

缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitation，IMR)是由心肌缺血引起的二尖瓣反流，是冠心病的常見(jiàn)并發(fā)癥，且患者的預(yù)后往往不良。IMR是二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)的第二大病因，且近年來(lái)發(fā)病率日益增長(zhǎng)。在急性心肌梗死患者中，IMR的發(fā)生率為17%～40%[1]。IMR是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，中度及以上IMR患者的病死率高于輕度IMR患者[2]。正常的二尖瓣功能依賴于瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左室壁的功能完整，任一結(jié)構(gòu)的功能不全均會(huì)造成MR。超聲心動(dòng)圖對(duì)瓣膜反流的定量評(píng)估十分重要，有助于為臨床提供詳細(xì)的解剖與功能信息，并進(jìn)一步闡明瓣膜反流的形成機(jī)制，為臨床治療提供參考[3]。本研究對(duì)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)IMR的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 二尖瓣解剖生理學(xué)

二尖瓣是由二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、腱索、左室壁共同構(gòu)成的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)。瓣環(huán)呈D字形，并不是一個(gè)平面結(jié)構(gòu)，其形狀隨著心動(dòng)周期的改變而改變。瓣環(huán)是瓣葉的附著處，前瓣環(huán)附著在主動(dòng)脈瓣-心室膜上，較為固定，相對(duì)于后瓣環(huán)提供了更多的結(jié)構(gòu)支撐。瓣葉根部附著在瓣環(huán)上，分為前葉與后葉，瓣葉基底部與瓣環(huán)相連，瓣葉粗糙部為兩瓣葉的接觸面。瓣葉的接觸面積雖然較小，但在MV修復(fù)中成為重要的參考因素，因?yàn)樽銐虻那昂笕~接觸面積可防止反流復(fù)發(fā)[4]。前乳頭肌起源于左室前外側(cè)壁，前乳頭肌的腱索與瓣葉的外側(cè)相連，后乳頭肌起源于左室后壁與室間隔的交界處，后乳頭肌的腱索與瓣葉的內(nèi)側(cè)相連。

正常二尖瓣瓣環(huán)呈馬鞍形結(jié)構(gòu)，左室重構(gòu)與環(huán)狀擴(kuò)張使瓣環(huán)扁平，失去鞍型結(jié)構(gòu)。幕狀區(qū)是收縮中期瓣葉與瓣環(huán)平面共同圍成的區(qū)域。幕狀區(qū)高度是瓣葉閉合點(diǎn)到瓣環(huán)平面的最大收縮期距離。左室擴(kuò)張使乳頭肌移位，使得乳頭肌對(duì)瓣葉的牽拉力增大，瓣葉閉合點(diǎn)下移，從而增加幕狀區(qū)高度、面積、瓣葉角度。

2 超聲心動(dòng)圖對(duì)左室重塑與二尖瓣構(gòu)型的評(píng)價(jià)效果

2.1 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖

二維超聲心動(dòng)圖適用于評(píng)價(jià)左室容積、左室節(jié)段性改變、左室壁變薄的程度與位置、乳頭肌移位等情況。實(shí)時(shí)三維超聲可準(zhǔn)確顯示不同時(shí)相心臟的三維立體形態(tài)，較二維超聲可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟容積與功能[5]。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖適用于評(píng)價(jià)瓣環(huán)的大小與形狀、瓣葉的大小與對(duì)合程度、瓣葉與瓣環(huán)的角度關(guān)系、主動(dòng)脈瓣環(huán)與二尖瓣瓣環(huán)的角度關(guān)系、瓣膜動(dòng)態(tài)圖等情況[6]。

2.2 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(exercise stress echocardiography,ESE)可為IMR嚴(yán)重程度的評(píng)估與臨床策略的制訂提供參考信息。IMR屬于功能性MR，許多患者隨著有效反流口面積(effective regurgitant orifice area,EROA)與反流容積(regurgitant volune，RV)的增加出現(xiàn)心力衰竭的癥狀[7]。ESE有助于篩選具有不良預(yù)后的輕度、中度IMR患者，從而幫助臨床醫(yī)師早期制訂合適的治療策略，提高患者的生存率[8]。歐洲指南提出，ESE適用于評(píng)價(jià)功能性MR、肺動(dòng)脈壓、左室功能的變化等情況，尤其適用于MR患者反流程度與臨床癥狀不一致時(shí)[9]。ESE可識(shí)別無(wú)癥狀MR患者的癥狀和亞臨床缺血性心室功能障礙。對(duì)于有癥狀的患者，ESE可客觀量化癥狀，確定或排除缺血的病因，評(píng)估心肌活力，從而決定合適的治療方法[10]。

2.3 斑點(diǎn)追蹤技術(shù)

斑點(diǎn)追蹤技術(shù)通過(guò)追蹤斑點(diǎn)回聲的位置測(cè)量心肌的應(yīng)變與達(dá)峰時(shí)間，有助于客觀有效地評(píng)價(jià)心肌功能以及左室整體收縮的同步性。徑向應(yīng)變率與心臟再同步化治療后的療效與生存率顯著相關(guān)[11]。早期收縮功能的鑒定與后續(xù)手術(shù)的矯正可以防止不可逆左室功能障礙的發(fā)生[12]。傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖往往會(huì)忽略慢性重度IMR患者的心功能不全，慢性重度IMR患者左室后負(fù)荷降低會(huì)改善左室收縮功能指數(shù)。左室縱向應(yīng)變可作為檢測(cè)亞臨床左室功能障礙的指標(biāo)[13]。存活心肌的早期評(píng)估有利于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后情況的改善，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可較好地評(píng)價(jià)急性心肌梗死伴心功能不全患者的存活心肌[14]。

2.4 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)可提供高質(zhì)量的圖像，尤其是瓣膜與瓣膜下裝置、反流的方向[15]。TEE可更好地量化二尖瓣裝置的立體結(jié)構(gòu)[16]，為IMR的嚴(yán)重程度量化提供參考，其測(cè)量反流束最小截面面積優(yōu)于二維測(cè)量反流束最窄部位寬度定量IMR嚴(yán)重程度[17]。三維近端等速表面積(proximal isovelocity surface area，PISA)適用于測(cè)量血流匯聚區(qū)的三維表面積，有助于減少二維PISA半球假設(shè)帶來(lái)的誤差[18]。MR對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)改變敏感，麻醉會(huì)降低反流量，導(dǎo)致低估反流程度[19]。使用血管收縮藥物可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)價(jià)反流程度[20]。

3 二尖瓣修復(fù)術(shù)后不良預(yù)測(cè)因素

IMR術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率為30%，術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率為70%[21]。術(shù)后IMR復(fù)發(fā)致左室重塑持續(xù)存在，使乳頭肌移位對(duì)二尖瓣葉的牽拉力持續(xù)存在，從而形成惡性循環(huán)，加重IMR的反流程度[22]。術(shù)后IMR的持續(xù)存在與不良預(yù)后相關(guān)，預(yù)防術(shù)后殘余IMR是十分必要的[23]。IMR術(shù)后復(fù)發(fā)的不良預(yù)測(cè)因素主要包括左室重塑的程度與瓣葉的牽拉程度2個(gè)方面[24]。慢性IMR左室重塑分為代償期與失代償期，代償期左室重塑在很大程度上是可逆的。臨床一般采用反流量與左室舒張末期容積的比率評(píng)估手術(shù)治療IMR是否能逆轉(zhuǎn)左室重塑，該比率越高說(shuō)明逆轉(zhuǎn)左室重塑的可能性越高[25]。以往研究提出，左室球度指數(shù)>0.7，室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)>1.5,左室末收縮期容積指數(shù)>45 ml/m2是IMR復(fù)發(fā)的高危因素[26-27]。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可定量評(píng)價(jià)二尖瓣幾何構(gòu)型。預(yù)測(cè)二尖瓣修復(fù)失敗的因素有：幕狀區(qū)高度≥1 cm，幕狀區(qū)面積≥2.5 cm2，后葉角度≥45°[28]。術(shù)前經(jīng)食管三維超聲示瓣環(huán)直徑、幕狀區(qū)面積較大與重度反流意味著50%手術(shù)失敗的可能性[29]。以往研究報(bào)道，術(shù)前二尖瓣后葉P3區(qū)被牽拉程度是瓣環(huán)成形術(shù)后IMR復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，術(shù)前評(píng)價(jià)IMR患者的二尖瓣構(gòu)型對(duì)于治療IMR十分重要[30]。

4 小結(jié)

IMR是缺血性心肌病的常見(jiàn)并發(fā)癥，且與不良預(yù)后有關(guān)。超聲心動(dòng)圖為其提供了診斷信息，對(duì)IMR的診斷十分重要。超聲診斷技術(shù)有助于臨床為IMR患者制訂合理的治療策略，從而提高IMR患者的生存率。