跗骨竇微創(chuàng)切口與外側(cè)L形切口治療跟骨骨折的療效對(duì)比研究

張敏，馮錫光，陳俊柱，鄒建榮

（英德市人民醫(yī)院 骨科，廣東 清遠(yuǎn) 513000）

跟骨骨折發(fā)生率雖然僅占全身骨折的2%，主要發(fā)生于從事體力勞動(dòng)的青壯年人群，但若治療效果不佳，會(huì)對(duì)患者家庭和社會(huì)造成較大的負(fù)擔(dān)[1]。跟骨骨折的致病原因常為高處墜落后足跟著地，是跗骨骨折最常見的損傷類型之一，有學(xué)者報(bào)道跟骨骨折發(fā)生率超過跗骨骨折總發(fā)生率的一半以上，且常常累及較多個(gè)關(guān)節(jié)，臨床預(yù)后差，并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。對(duì)于復(fù)雜的跟骨骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定是目前常用的治療方法，既往手術(shù)多采用經(jīng)外側(cè)L形切口，盡管術(shù)中、術(shù)后可采用多種保護(hù)措施，但術(shù)后切口皮緣壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率仍極高[3]。隨著微創(chuàng)骨科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折近年來得到普遍認(rèn)可[4]。此切口可直接顯露距下關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位、固定簡(jiǎn)便，手術(shù)采用橫行小切口，對(duì)皮瓣血運(yùn)影響小，術(shù)后極少發(fā)生切口邊緣壞死等并發(fā)癥，且經(jīng)此切口更加容易恢復(fù)Bohler角、Gissane角。本文將2016年4月-2019年12月我院收治的60例跟骨骨折病例，根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組，并進(jìn)行回顧性分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例跟骨骨折病例，根據(jù)手術(shù)入路不同將其分為觀察組（跗骨竇切口，n=30）與對(duì)照組（L形切口，n=30）。觀察組男18例，女12例；年齡24～59歲，平均45.6歲。左側(cè)12例，右側(cè)18例。SandersⅡ型骨折18例，SandersⅢ型骨折16例；對(duì)照組男17例，女13例；年齡22～56歲，平均43.5歲。左側(cè)13例，右側(cè)17例。SandersⅡ型骨折19例，SandersⅢ型骨折11例。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡 20～60歲；⑵骨折類型為SandersⅡ～Ⅲ型；⑶骨折均為閉合性；⑷未合并同側(cè)、對(duì)側(cè)肢體其他部位骨折；⑸患者無(wú)循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾?。虎驶甲慵吧眢w其他部位無(wú)皮膚感染性疾?。虎嘶颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間在兩周以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴SandersⅠ型無(wú)移位的跟骨骨折；⑵未規(guī)律隨訪、隨訪資料不全者；⑶隨訪時(shí)間短于1年者；⑷合并其他基礎(chǔ)性疾病、一般情況較差者。

1.3 手術(shù)方法

本組所有病例均采用椎管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位，大腿跟部上充氣式止血帶，根據(jù)患者體型大小、收縮壓高低調(diào)節(jié)止血帶壓力（35～45 kPa）。

觀察組：切口起于外踝尖下方約一橫指處，遠(yuǎn)端指向第4跖骨基底部，長(zhǎng)4.0～5.0 cm。依次逐層切開皮膚、淺筋膜，于切口下緣顯露腓骨鞘，游離出腓骨肌并向后下方牽開，顯露跟腓韌帶及跟骨外側(cè)壁，暴露距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，于距骨外側(cè)突不同方向鉆入兩枚直徑2.0 mm克氏針并向外側(cè)折彎，充分顯露跟距關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，徹底清除跗骨竇內(nèi)瘀血及筋膜組織。于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)垂直鉆入直徑3.0 mm斯氏針1枚，另一端完全穿出跟骨內(nèi)側(cè)，助手握持斯氏針兩端向后、下方牽引跟骨，術(shù)者使用撬撥法將塌陷或翻轉(zhuǎn)跟骨后距關(guān)節(jié)面抬起，完全復(fù)位關(guān)節(jié)面，于跟骨后距關(guān)節(jié)面下1～2 mm垂直骨折線鉆入1～2枚克氏針，臨時(shí)固定骨塊維持復(fù)位，再?gòu)母墙Y(jié)節(jié)指向后距關(guān)節(jié)鉆入2.0克氏針多枚固定。術(shù)中C型臂機(jī)行跟骨的軸、側(cè)位透視，測(cè)量跟骨內(nèi)翻角、Bohler角、Gissane角，必要時(shí)再次調(diào)整骨折塊及克氏針，直至跟骨的高度、寬度、Bohler角、Gissane角恢復(fù)正常。沿跟骨外側(cè)壁骨膜下適度剝離，選擇合適型號(hào)鋼板兩塊，一塊從骨膜下插入，在可移動(dòng)C型臂機(jī)透視下調(diào)整位置至滿意角度；另一塊鋼板置于體外，與骨膜下鋼板比對(duì)位置后經(jīng)皮擰入鎖定螺釘。再次透視，鋼板、螺釘位置滿意后沖洗術(shù)區(qū)，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉創(chuàng)面。

對(duì)照組：于跟骨外側(cè)作一傳統(tǒng)L形切口，起于腓骨與跟腱后側(cè)中點(diǎn)，向下直達(dá)足背與跖底皮膚交界處，走行于足底皮膚與足背皮膚交匯處向上1 cm，止于跟骰關(guān)節(jié)處。全層切開皮膚直達(dá)跟骨，游離、顯露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)并套入橡皮條保護(hù)，骨膜下銳性剝離皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁，掀開跟骨外側(cè)壁，顯露跟距關(guān)節(jié)間隙，于距骨上方外側(cè)鉆入3枚直徑2.0 mm克氏針，折彎克氏針，完全顯露距下關(guān)節(jié)，徹底清除跗骨竇內(nèi)瘀血及筋膜組織，直視下良好復(fù)位骨折及距下關(guān)節(jié)面，以直徑1.5 mm克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位，移動(dòng)C型臂機(jī)透視復(fù)位情況，必要時(shí)再次調(diào)整復(fù)位，直至跟骨高度、寬度、Bohler角、Gissane角恢復(fù)正常。依據(jù)骨折塊類型選擇合適鋼板，如跟骨壓縮嚴(yán)重，空腔較大，可取自體髂骨或同種異體骨植骨。置入鋼板、螺釘后再次透視，鋼板、螺釘位置滿意后沖洗術(shù)區(qū)，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉創(chuàng)面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件對(duì)隨訪搜集的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析、處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，確立檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組一般資料、骨折類型、隨訪時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）；觀察組手術(shù)時(shí)間大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組骨折愈合時(shí)間、末次隨訪AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；觀察組術(shù)后無(wú)傷口皮緣壞死、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后3例出現(xiàn)傷口皮緣壞死，隨訪2例出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

表1 兩組一般資料比較(±s）

表1 兩組一般資料比較(±s）

組別 例數(shù) 年齡 性別 傷側(cè) S a n d e r s分型 隨訪時(shí)間（歲） 男 女 左 右 Ⅱ型 Ⅲ型 （月）觀察組 3 0 4 5.6±1 8.5 1 8 1 2 1 2 1 8 2 0 1 0 1 6.2±4.3 5對(duì)照組 3 0 4 3.5±1 9.6 1 7 1 3 1 3 1 7 1 9 1 1 1 5.3±4.2 6 t值 0.4 2 7 0.2 5 8 0.2 5 8 0.2 6 6 0.8 1 0 P值 0.6 7 1 0.7 9 8 0.7 9 8 0.7 9 1 0.4 2 1

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分的比較

典型病例：患者 男，33歲，高處摔傷致右足跟疼痛、腫脹、活動(dòng)受限2 d。入院診斷：右跟骨骨折SandersⅢ型。入院后予消腫、止痛等對(duì)癥治療，傷后1周行經(jīng)跗骨竇切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中透視、術(shù)后復(fù)查骨折復(fù)位良好，固定穩(wěn)妥，術(shù)后無(wú)切口皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生(圖1-5)。

圖1 術(shù)前右側(cè)跟骨CT

圖2 術(shù)前三維影像

圖3 術(shù)中皮膚切口

圖4 術(shù)后右跟骨X線片

圖5 術(shù)后右跟骨軸位X線片

3 討論

跟骨是跗骨中主要的承重骨，在人體行走、運(yùn)動(dòng)中至關(guān)重要，臨床中跟骨骨折的致病原因多為高處墜落傷，骨折類型常為粉粹性，骨折良好復(fù)位對(duì)于后期正常行走功能的恢復(fù)意義重大。有文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，跟骨骨折可有高達(dá)20%的致殘率，且常伴隨距下關(guān)節(jié)僵硬以及持續(xù)性的跟骨痛。對(duì)于復(fù)雜的跟骨骨折，手術(shù)方式的選擇對(duì)術(shù)后骨折愈合情況和并發(fā)癥的發(fā)生率有較大影響。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是絕大多數(shù)有移位的跟骨骨折的首選治療方法，特別是跗骨關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。既往跟骨骨折的手術(shù)入路，多采取外側(cè)L形入路，此入路是治療移位跟骨骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，其優(yōu)點(diǎn)是可良好顯露跟骨，方便解剖復(fù)位，可牢固固定復(fù)位的骨折塊，后期可以及早進(jìn)行恢復(fù)性功能訓(xùn)練，臨床療效較為滿意[8-9]。但有研究顯示[10]，外側(cè)L形切口入路的手術(shù)方式有一定不足，主要表現(xiàn)在術(shù)中需要廣泛剝離跟骨外側(cè)面皮膚軟組織，術(shù)后切口皮緣缺血壞死、感染、跟骨后距關(guān)節(jié)面骨折塊壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[11]。在本研究中對(duì)照組有30例采取跟骨外側(cè)傳統(tǒng)L形切口治療，術(shù)后3例出現(xiàn)傷口皮緣壞死，隨訪2例出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而觀察組主要以經(jīng)跗骨竇小切口治療SandersⅡ、Ⅲ 型及 Ⅳ型跟骨骨折，根據(jù)損傷類型采取經(jīng)跗骨竇小切口直視下骨折復(fù)位+空心螺釘固定治療或經(jīng)跗骨竇入路結(jié)合解剖鋼板微創(chuàng)治療等方案，術(shù)后手術(shù)效果滿意，且相對(duì)傳統(tǒng)切口，手術(shù)切口明顯縮小，切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率極低，但觀察組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)切口組延長(zhǎng)，考慮原因?yàn)槭中g(shù)顯露相對(duì)稍差，術(shù)中需反復(fù)復(fù)位、多次透視。經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)治療跟骨骨折時(shí)手術(shù)入路可直達(dá)跟距關(guān)節(jié)面，該過程中對(duì)皮膚軟組織破壞較小，可以使骨折端的對(duì)位更加準(zhǔn)確有效，從而全面提高關(guān)節(jié)面復(fù)位的準(zhǔn)確性，在一定程度上減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，與傳統(tǒng)L形切口相比，此術(shù)式不需要對(duì)足跟部外側(cè)廣泛的皮膚軟組織剝離，可以明顯減少牽拉損傷、避免破壞局部軟組織血供[12]，從而避免了皮膚壞死、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，有效保障預(yù)后效果，進(jìn)而促進(jìn)骨折部位的愈合。本研究中的30例采取經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)治療后，隨訪結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組骨折愈合時(shí)間末次隨訪AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且并發(fā)癥出現(xiàn)率極低，表明經(jīng)跗骨竇切口治療跟骨骨折，可取得與L形切口相同的預(yù)后，且術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，此入路值得廣泛推廣及進(jìn)一步研究。