肘管綜合征的診斷及治療進(jìn)展

袁宇，彭志恒，徐林

（1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 手外科，山東 濱州 256600；2.寧津縣中醫(yī)院 骨科，山東 德州 253400）

肘管綜合征又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，是尺神經(jīng)在肘部走行于尺神經(jīng)溝處受周圍結(jié)構(gòu)卡壓繼而導(dǎo)致的神經(jīng)病變，以尺神經(jīng)支配區(qū)域的感覺障礙、骨間肌及拇收肌萎縮、小指屈曲及外展功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥侯群，多見于體力勞動(dòng)者。尺神經(jīng)卡壓引起的肘管綜合征是上肢常見的周圍神經(jīng)卡壓疾病之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1]。肘管周圍特有的解剖結(jié)構(gòu)是構(gòu)成神經(jīng)卡壓的發(fā)病基礎(chǔ)。肘管位于肘關(guān)節(jié)的后內(nèi)方，主要由肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴組成的骨性結(jié)構(gòu)及尺側(cè)腕屈肌的筋膜和Struthers弓狀韌帶等共同組成的“漏斗”狀的纖維-骨性管道，內(nèi)有尺神經(jīng)及營養(yǎng)其的尺側(cè)上、下副動(dòng)脈和尺側(cè)返動(dòng)脈后支經(jīng)過。據(jù)臨床觀察統(tǒng)計(jì)，尺神經(jīng)在肘部常見的卡壓點(diǎn)有：Struthers韌帶、Osborne’S筋膜、內(nèi)側(cè)肌間隔、尺側(cè)腕屈肌及筋膜、肱骨內(nèi)上髁等，亦發(fā)現(xiàn)因異位骨化、肘關(guān)節(jié)滑膜炎、風(fēng)濕產(chǎn)生局部神經(jīng)壓迫的病因。如果尺神經(jīng)卡壓時(shí)間過長，患者未得到及時(shí)的診療，將會由于尺神經(jīng)軸突脫髓鞘改變而出現(xiàn)不可逆的手部相關(guān)功能障礙[2]。臨床中患者常以環(huán)、小指麻木和刺痛為主訴就診，可伴有肘部疼痛及感覺障礙，嚴(yán)重者伴有手內(nèi)在肌萎縮、肌力減退、爪形手畸形等。近年來高速發(fā)展的高頻超聲及磁共振成像技術(shù)在尺神經(jīng)卡壓早期診斷方面提供了可靠的技術(shù)支撐，國內(nèi)臨床手術(shù)治療方面也愈趨成熟與多樣化，但未確立明確的診斷與治療方式，本文整理了近年來對肘管綜合征的診療方式和進(jìn)展，為肘管綜合征的臨床診斷與治療提供參考。

1 病因與誘因

因肘管的特殊解剖結(jié)構(gòu)，凡是可導(dǎo)致肘管內(nèi)壓力增加的內(nèi)外因素均可導(dǎo)致尺神經(jīng)受壓迫而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。常見的誘因有糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖、重體力工作、肘外翻畸形、一些占位性病變（主要是腱鞘囊腫）、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕免疫性疾病等，其中如發(fā)生腱鞘囊腫包裹尺神經(jīng)或出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)囊腫時(shí)，可能發(fā)生急性加重型肘管綜合征，此時(shí)尺神經(jīng)可尚未發(fā)生卡壓變性，及時(shí)手術(shù)是解決問題的重要手段[3]。因肘關(guān)節(jié)長期慢性勞損導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨骨化，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化，骨贅生成及弓狀韌帶的增生肥厚是肘管內(nèi)壓力增高進(jìn)而引起相關(guān)神經(jīng)壓迫癥狀的主要因素。當(dāng)被壓迫的尺神經(jīng)損傷水腫時(shí)，肘管內(nèi)容積減小，尺側(cè)上、下副動(dòng)脈等營養(yǎng)血管因外在壓力增高而血流量減少，進(jìn)而導(dǎo)致慢性缺血缺氧，此惡性循環(huán)又進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷，引起肘管綜合征[4]。有學(xué)者認(rèn)為正常的肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)引起的肘管內(nèi)壓力的變化并不會對尺神經(jīng)的功能產(chǎn)生影響，肱骨內(nèi)上髁的骨質(zhì)增生、硬化及Struthers韌帶的肥厚是肘關(guān)節(jié)在長期慢性的勞損中產(chǎn)生的，尺神經(jīng)在長期的壓迫中形態(tài)逐漸發(fā)生了相應(yīng)的適應(yīng)性變化，這點(diǎn)可在彩超、磁共振及術(shù)中得以證實(shí)。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，一些重度肘管綜合征患者，在肘管內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上，壓力會隨著屈肘角度增加而進(jìn)一步增大[5]，使肘管深度下降，尺側(cè)副韌帶緊張而膨出，繼而產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀?？偠灾?，正常的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)并不會對尺神經(jīng)產(chǎn)生不良影響，但如果在肱骨內(nèi)上髁的骨質(zhì)增生、Struthers韌帶肥厚的基礎(chǔ)上正常的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)也會對尺神經(jīng)產(chǎn)生壓迫癥狀。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

臨床中患者常以環(huán)、小指麻木和刺痛為主訴就診，癥狀夜間加劇，可致麻醒或痛醒，可伴有肘部疼痛及感覺障礙。嚴(yán)重者出現(xiàn)尺神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生萎縮，查體可發(fā)現(xiàn)爪形手畸形、小魚際及骨間肌的萎縮、Froment征（＋）、肘部Tinel征（＋）和肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)（＋）等癥狀體征。但有一些患者的癥狀不典型，常要與TFCC損傷、頸椎病、胸廓出口綜合征相鑒別，或合并有其他疾病。

2.2 影像學(xué)檢查

肘關(guān)節(jié)X線作為常規(guī)檢查具有重要意義?？砂l(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、硬化、骨贅生成及肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、骨骼畸形等，亦可作為骨腫瘤、骨髓炎等鑒別診斷的工具。

2.3 神經(jīng)電生理檢查

神經(jīng)電生理檢查在肘管綜合征的診斷中可判斷尺神經(jīng)損傷的部位及損傷程度[6]，在神經(jīng)病變早期即有較高的敏感性，在術(shù)后隨訪中亦作為判斷療效的關(guān)鍵指標(biāo)，在國際上被作為肘管綜合征公認(rèn)的可靠診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。目前國際上多采用Kincaid提出的神經(jīng)電生理標(biāo)準(zhǔn)：⑴肘上5.0cm至肘下5.0 cm，MNCV＜49 m/s；⑵肘上5.0 cm至肘下5.0 cm，MNCV較肘下5 cm至腕慢11.4 m/s；⑶肘上比肘下刺激引出CMAP波幅減少＞20%(不能作為獨(dú)立診斷依據(jù))；⑷肘上比肘下刺激引出CMAP明顯離散(不能作為獨(dú)立診斷依據(jù))；⑸局部神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和神經(jīng)傳導(dǎo)減慢：當(dāng)兩次CMAP波幅下降＞50%或潛伏期差＞0.4 ms時(shí)，即認(rèn)為此處出現(xiàn)局部神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或局部傳導(dǎo)減慢，遠(yuǎn)端潛伏期＞4.5 ms為異常，CMAP離散度增加為異常，CMAP與SNAP消失為異常；⑹神經(jīng)動(dòng)作電位(NAP)波幅較健側(cè)下降＞50%[8]。肘管綜合征尺神經(jīng)損害主要分為神經(jīng)脫髓鞘損害和軸索損害，重癥患者兩者均可發(fā)生。病變早期常為單純的軸索損害，主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)波幅明顯下降，傳導(dǎo)速度減慢程度較小，此時(shí)尺神經(jīng)嵌壓較輕，若卡壓持續(xù)存在則病情進(jìn)一步發(fā)展為脫髓鞘病變。神經(jīng)脫髓鞘損害主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和傳導(dǎo)阻滯，其中傳導(dǎo)阻滯常見于伴有水腫及明顯炎癥反應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段，在肌電圖提示此種征象時(shí)早期去除卡壓因素，預(yù)后較好[9]。雖然神經(jīng)電生理檢查具有極高的敏感性及特異性，但不能提供神經(jīng)及周圍組織的形態(tài)學(xué)變化和病因的診斷。

2.4 超聲及磁共振成像技術(shù)

超聲及MRI是一種操作簡單無創(chuàng)的診斷方法，其可提供神經(jīng)及周圍組織的形態(tài)學(xué)變化，對判斷神經(jīng)卡壓的程度和病因起到重要作用。通過超聲對比健側(cè)與患側(cè)肘管處尺神經(jīng)的形態(tài)改變（卡壓處尺神經(jīng)表現(xiàn)為“沙漏”狀狹窄），多可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變的部位及程度，且具有較高的敏感性與特異性。MRI能準(zhǔn)確判斷神經(jīng)損傷及神經(jīng)所支配的尺側(cè)腕屈肌及指深屈肌的去神經(jīng)支配的萎縮程度，并且能早期有效評估神經(jīng)卡壓點(diǎn)及周圍解剖結(jié)構(gòu)的病理變化[10-11]。特別強(qiáng)調(diào)的是，超聲對腱鞘囊腫的診斷率極高[12]，特別對短期內(nèi)急性發(fā)作患者要警惕尺神經(jīng)內(nèi)囊腫的可能，且MRI對于神經(jīng)內(nèi)囊腫的診斷較超聲更為準(zhǔn)確[13]。

3 治療

對于僅有感覺障礙，沒有出現(xiàn)肌萎縮的輕度肘管綜合征患者，可以試行局部制動(dòng)、針灸或口服非甾體抗炎藥及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物等保守方法治療。甲鈷胺及鼠神經(jīng)生長因子在肘管綜合征的保守或手術(shù)治療中均起到重要作用。神經(jīng)生長因子的應(yīng)用在治療中療效可靠，其作用機(jī)制是與神經(jīng)細(xì)胞膜受體形成蛋白復(fù)合體，這種結(jié)合具有較高的選擇性及特異性，其通過細(xì)胞膜逆向轉(zhuǎn)運(yùn)而營養(yǎng)修復(fù)細(xì)胞，進(jìn)而使受損神經(jīng)的功能得以恢復(fù)[14]。

由于科技與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肘管綜合征的手術(shù)治療方式在我國取得了長足的進(jìn)步。從傳統(tǒng)的肘內(nèi)側(cè)長切口到目前的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用，在尺神經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)方式上也有原位松解術(shù)和松解前置術(shù)等不同改良。我國學(xué)者顧玉東[15-16]通過對感覺、運(yùn)動(dòng)、肌萎縮程度及神經(jīng)電生理檢查進(jìn)行量化分析，將肘管綜合征分為輕、中、重度，進(jìn)而指導(dǎo)臨床分型及診療計(jì)劃（表1）。

表1 顧玉東肘管綜合征分型標(biāo)準(zhǔn)

目前國內(nèi)尺神經(jīng)的松解術(shù)按解剖位置主要分為原位松解和松解后前置，原位松解不伴尺神經(jīng)前置的手術(shù)方式在對患者術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)其與前置術(shù)的臨床療效無差異，并且原位松解術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，所以尺神經(jīng)的原位松解術(shù)越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。

3.1 尺神經(jīng)原位松解術(shù)或限制性肘管松解術(shù)

尺神經(jīng)原位松解術(shù)或限制性肘管松解術(shù)近年來在國內(nèi)外越來越得到重視并廣泛運(yùn)用到臨床。肘內(nèi)側(cè)小切口因創(chuàng)傷小，尤其適用于年輕或輕度患者，也可作為尺神經(jīng)松解前置前的階梯治療方案，得到越來越多的選擇[17]。術(shù)中采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，肩關(guān)節(jié)旋后外展位，屈肘60°～90°，以肱骨內(nèi)髁骨性標(biāo)志后0.5～1.0 cm為中心做內(nèi)側(cè)弧形切口，長約4.0 cm，依次切開皮膚、皮下及深筋膜。此時(shí)術(shù)前的高分辨率超聲及磁共振成像技術(shù)在神經(jīng)卡壓位置及節(jié)段上有重要作用，可以幫助術(shù)者避免過度剝離正常組織而進(jìn)行精確松解。根據(jù)卡壓點(diǎn)如Struthers韌帶、Osborne’S筋膜、肘管出口即尺側(cè)腕屈肌增厚的筋膜進(jìn)行精確松解。如出現(xiàn)尺神經(jīng)走行中多段狹窄，則應(yīng)行尺神經(jīng)全程松解術(shù)?？v行切開弓狀韌帶，此時(shí)?？煽吹奖豢▔鹤兗?xì)的尺神經(jīng)，探查是否局部有囊腫形成，沿尺神經(jīng)走行分別向近遠(yuǎn)端探查是否有局部神經(jīng)存在卡壓，在尺側(cè)腕屈肌的兩頭間縱行切開，檢查尺神經(jīng)是否被尺側(cè)腕屈肌兩側(cè)肌肉組織及背側(cè)筋膜卡壓，如有神經(jīng)卡壓變細(xì)變硬或壓痕明顯，則果斷在顯微鏡下松解神經(jīng)外膜，如無明顯卡壓癥狀僅切開尺側(cè)腕屈肌背側(cè)筋膜即可，無需松解神經(jīng)外膜。術(shù)中鈍性分離周圍軟組織，避免損傷神經(jīng)伴行血管床及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)而導(dǎo)致支配區(qū)域感覺障礙等并發(fā)癥[18]。松解完成后配合肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸動(dòng)作檢查尺神經(jīng)有無滑脫趨勢，在沒有肘管底部占位性病變等特殊情況下，松解尺神經(jīng)時(shí)神經(jīng)底部系膜不必松解，僅將背側(cè)系膜及卡壓組織松解到位即可，減少了尺神經(jīng)滑動(dòng)時(shí)因摩擦造成的損傷[19]。而且松解術(shù)后尺神經(jīng)是否滑脫，肘管的骨性深度是決定性因素，如有滑脫趨勢則應(yīng)行神經(jīng)松解并前置術(shù)。松解結(jié)束后常于神經(jīng)外膜內(nèi)注射地塞米松2.0 mL，檢查神經(jīng)外膜完整通暢，亦易于消除神經(jīng)水腫及局部因剝離而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。術(shù)后應(yīng)注意觀察刀口情況，觀察是否有血腫發(fā)生及刀口紅腫，預(yù)防術(shù)后血腫機(jī)化瘢痕形成造成二次卡壓。術(shù)后佩戴兩周屈肘位石膏托或支具易于軟組織的恢復(fù)。近年來很多國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過大量術(shù)后隨訪統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，尺神經(jīng)原位松解術(shù)與前置術(shù)比較，兩種術(shù)式的臨床療效無差異，但原位松解術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者[20]。有學(xué)者在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)單純減壓后修復(fù)Osborue韌帶可減少尺神經(jīng)移位和不穩(wěn)定性[21]。原位松解術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，適用于大多數(shù)輕中度肘管綜合征患者，但在一些尺神經(jīng)溝內(nèi)占位性病變、肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或畸形、尺神經(jīng)半脫位等情況下，單純的尺神經(jīng)原位松解并不能徹底改善神經(jīng)卡壓的病因[22]。

3.2 肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)與肘管擴(kuò)大成形術(shù)

目前臨床已較少使用該術(shù)式，僅在一些內(nèi)上髁及鷹嘴骨質(zhì)增生的病例中使用[23]。常規(guī)肘內(nèi)側(cè)切口，將尺神經(jīng)臨時(shí)游離后移，切開肘管基底部關(guān)節(jié)囊，剔除尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)上髁的增生骨質(zhì)，使肘管骨性管腔擴(kuò)大，再將尺神經(jīng)回置于擴(kuò)大的肘管內(nèi)，其盡可能地保留了肘管的原始解剖結(jié)構(gòu)，有效減輕了尺神經(jīng)的張力，減少了尺神經(jīng)的損傷，對尺神經(jīng)血運(yùn)影響小，但術(shù)中出血較多，術(shù)后局部血腫、瘢痕粘連的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后需早期活動(dòng)避免粘連，且內(nèi)上髁的切除可能會影響肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。Cirpar等[24]提出肱骨內(nèi)上髁的中間骨質(zhì)的部分切除術(shù)可降低該并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，切除骨質(zhì)的多少以肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)骨性結(jié)構(gòu)不會牽拉尺神經(jīng)為宜。有文獻(xiàn)提出小切口內(nèi)上髁切除術(shù)治療中、重度肘管綜合征與尺神經(jīng)松解前置術(shù)具有相同的療效，且并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術(shù)方式明顯減少，患者滿意度較高[19]。骨槽擴(kuò)大成形術(shù)是將肘管骨性結(jié)構(gòu)管腔擴(kuò)大，在骨膜下銳性剝離后對尺神經(jīng)走行的整個(gè)骨性管壁削薄，將剝離的骨膜再縫合復(fù)位至原處，這使得尺神經(jīng)的管壁平滑，可一定程度避免尺神經(jīng)前移引起的尺神經(jīng)分支損傷、血運(yùn)破壞等并發(fā)癥，但術(shù)后并發(fā)癥較高[25]。

3.3 尺神經(jīng)前置術(shù)

單純的尺神經(jīng)原位松解術(shù)并不能滿足臨床上復(fù)雜多變的病情需要，當(dāng)肘管綜合征合并肱骨內(nèi)側(cè)上髁炎時(shí)，通常采用尺神經(jīng)前置轉(zhuǎn)位法進(jìn)行治療[26]。以下列舉了國內(nèi)外最常用的幾種尺神經(jīng)前置轉(zhuǎn)位術(shù)式。⑴尺神經(jīng)皮下前置術(shù)：尺神經(jīng)皮下前置術(shù)目前依然是國內(nèi)使用率最高的手術(shù)方式，1898年Curtis[27]首次報(bào)道了尺神經(jīng)皮下前置術(shù)，因其可解決因肘關(guān)節(jié)骨贅壓迫、畸形、囊腫、骨性關(guān)節(jié)炎等病變情況，目前成為治療肘管綜合征最常用的術(shù)式。將尺神經(jīng)游離后繞過內(nèi)上髁置于肘前，在屈肌及旋前圓肌上方游離皮下筋膜，制成厚2.0～3.0 mm、長寬比例為1～1.5∶1的筋膜瓣，將尺神經(jīng)無張力置于筋膜瓣中，筋膜瓣邊緣折回作橫向縫合，瓣內(nèi)可容納一指大小容積隧道，避免尺神經(jīng)懸吊后卡壓或滑脫。但皮下軟組織的廣泛游離對尺神經(jīng)血供影響較大，松解局部的尺神經(jīng)缺血可能是導(dǎo)致術(shù)后患者一過性神經(jīng)刺激癥狀加重的原因之一[28]。為避免破壞神經(jīng)的血運(yùn)，改善預(yù)后，有學(xué)者提出應(yīng)將尺神經(jīng)伴行的尺側(cè)上、下副動(dòng)脈及尺側(cè)返動(dòng)脈一并前置，尺側(cè)下副動(dòng)脈起點(diǎn)距離尺神經(jīng)最短，且距離肘管處卡壓點(diǎn)最近，且尺側(cè)下副動(dòng)脈在解剖上溝通尺側(cè)上副動(dòng)脈及尺側(cè)返動(dòng)脈，起到橋梁作用，一并前置后有利于改善卡壓處尺神經(jīng)的微環(huán)境[29]。有文獻(xiàn)報(bào)道如果前置結(jié)扎尺側(cè)上副動(dòng)脈后，肘管段尺神經(jīng)的血供僅剩余正常情況的45%，而將尺側(cè)上副動(dòng)脈一同前置則尺神經(jīng)的血供可以保留正常情況的80%[30-31]。在非外膜營養(yǎng)血管的走行區(qū)域顯微鏡下行卡壓處神經(jīng)外膜松解，松解后可在神經(jīng)外膜下注射地塞米松以減輕水腫及炎癥反應(yīng)。皮下前置的適用范圍相對寬泛，但位置表淺容易受到損傷，所以一些臨床醫(yī)生對于體型偏瘦的男性、長期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)勞動(dòng)的患者多考慮采用筋膜下前置術(shù)。⑵尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)：常規(guī)顯露松解尺神經(jīng)，將旋前圓肌及屈肌表面的肌筋膜層游離后將松解的尺神經(jīng)前置于其內(nèi)，或?qū)⒊呱窠?jīng)置入將筋膜翻轉(zhuǎn)縫合成的瓣膜管內(nèi)，在一定程度上避免了尺神經(jīng)皮下前置后因位置表淺而受到損傷，當(dāng)肘關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)時(shí)尺神經(jīng)在筋膜管道內(nèi)滑動(dòng)，避免了在皮下前置時(shí)因伸直位對尺神經(jīng)造成的牽拉，且尺神經(jīng)在管道內(nèi)滑動(dòng)不易造成滑脫，且肌筋膜周圍豐富的血運(yùn)對尺神經(jīng)具有營養(yǎng)修復(fù)作用[32-33]。⑶尺神經(jīng)肌間前置術(shù)與尺神經(jīng)肌下前置術(shù)：尺神經(jīng)肌下前置術(shù)最初由Learmonth提出，因尺神經(jīng)皮下前置后位置表淺、易受損傷的缺點(diǎn)，將松解后的尺神經(jīng)埋入屈肌肌肉內(nèi)或肌群深面，但缺點(diǎn)是有可能造成屈肌肌群肌力降低的問題。且此術(shù)式出血多、造成術(shù)后神經(jīng)床瘢痕化，易發(fā)生瘢痕粘連，使神經(jīng)失去適應(yīng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)伸展性，術(shù)后并發(fā)癥較皮下前置術(shù)高[34]。后經(jīng)Dellon改良將尺神經(jīng)牽至正常的肌間隙內(nèi)，在一定程度上減少了瘢痕粘連，但術(shù)后在尺側(cè)腕屈肌表面、臂內(nèi)側(cè)肌間隔等處可能形成新的卡壓而需要二次松解手術(shù)，目前這種手術(shù)方式較少使用[35-36]。但肌間前置及皮下前置術(shù)均符合生物力學(xué)與神經(jīng)生理學(xué)的要求，在減壓的同時(shí)有利于尺神經(jīng)神經(jīng)纖維及髓鞘的再生，在一定程度上恢復(fù)受損的神經(jīng)纖維[37]。但也有統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)分析尺神經(jīng)前置術(shù)與原位松解術(shù)對肘管綜合征的療效并沒有顯著區(qū)別[38-39]。

3.4 內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)

內(nèi)窺鏡的適應(yīng)證較廣泛，除松解外還可行直視下切除腱鞘囊腫及內(nèi)上髁截骨，但肘外翻畸形或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、尺神經(jīng)滑脫、既往手術(shù)史致肘部廣泛瘢痕等目前尚不適用。1994年由日本的鶴田[40]團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了在內(nèi)窺鏡下作尺神經(jīng)減壓術(shù)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，患者更傾向于對微創(chuàng)手術(shù)的選擇。經(jīng)過內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前主流的術(shù)式是先于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴間的肘管體表投影處做長約2.0 cm縱行微創(chuàng)切口作為內(nèi)鏡入路，依次切開皮膚皮下，鈍性分離出尺神經(jīng)，沿微創(chuàng)切口置入內(nèi)鏡，將尺神經(jīng)上的增生肥厚纖維腱膜組織鈍性分離，打通人工隧道，在內(nèi)窺鏡輔助下尺神經(jīng)可向遠(yuǎn)、近端充分松解游離而不會對周圍軟組織造成過多的損傷，這可減少神經(jīng)周圍組織瘢痕化和粘連。術(shù)中尺神經(jīng)可不作游離，將尺側(cè)腕屈肌筋膜與肱骨頭深部的筋膜切斷可預(yù)防尺神經(jīng)滑脫[41]。術(shù)后肘管周圍組織的瘢痕化和粘連形成是一個(gè)漸進(jìn)的累積過程，常會導(dǎo)致癥狀的復(fù)發(fā)，在復(fù)發(fā)前一段時(shí)間常有癥狀緩解期。微創(chuàng)方法既保護(hù)了血液供應(yīng)又不會造成組織的過度剝離，從而防止周圍組織瘢痕化[42]。內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、瘢痕少、對尺神經(jīng)松解徹底，且內(nèi)窺鏡微創(chuàng)下手術(shù)更利于患者早期行康復(fù)治療而減少組織粘連并可刺激神經(jīng)的再恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。其減少了損傷與尺神經(jīng)伴行的血管前臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，亦保障尺神經(jīng)前置后的良好血供，改善神經(jīng)血液循環(huán)[43]。在評估微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療肘管綜合征中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡術(shù)后血腫發(fā)生率較高，兩組再手術(shù)率相似[44]，但內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)總體并發(fā)癥的發(fā)生率較低，患者滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。此外，多項(xiàng)研究還指出，內(nèi)窺鏡入路的成本較高[45]，手術(shù)入路和窺鏡設(shè)備的變異性較大等[46]。內(nèi)鏡可以在不破壞淺表感覺神經(jīng)的情況下獲得良好的神經(jīng)松解，從而降低術(shù)后切口疼痛、麻木和感覺異常的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，這些較小的切口比較大的曲線切口愈合更快。一些學(xué)者在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)切口與內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)操作治療效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[47]，但內(nèi)窺鏡操作有微創(chuàng)、美觀、安全，對軟組織損傷小，可術(shù)后早期功能訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后多無需像傳統(tǒng)長切口因考慮軟組織損傷再修復(fù)佩戴石膏托制動(dòng)。但對于肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、畸形、肘部廣泛瘢痕、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況目前仍依賴于傳統(tǒng)切口手術(shù)。

盡管手術(shù)方式的選擇與運(yùn)用越來越成熟，但對一些文獻(xiàn)回顧統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，仍有10%～25%的手術(shù)失敗及術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道[48]。統(tǒng)計(jì)分析，對于輕度患者各種手術(shù)方式均能明顯改善癥狀，關(guān)鍵在于卡壓處的松解；對于中度患者，肌下前置術(shù)療效依然滿意；但對于重度肘管綜合征，可能因?yàn)楦啐g、臨床征狀持續(xù)時(shí)間、尺神經(jīng)變性程度及手內(nèi)在肌萎縮程度較高等因素，治療效果欠佳[37，49]。術(shù)后電刺激在促進(jìn)肘管綜合征術(shù)后肌肉的神經(jīng)支配和功能恢復(fù)方面的輔助作用被廣泛關(guān)注，在重度肘管綜合征患者術(shù)后康復(fù)治療中療效更為明顯[50]。

綜上所述，通過高頻超聲、神經(jīng)電生理檢查結(jié)合磁共振神經(jīng)成像技術(shù)對肘管綜合征可作出較為精準(zhǔn)的定位定性診斷，并且可幫助減少術(shù)中正常組織的過度剝離，不同的手術(shù)方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)首先考慮患者自身的因素，再應(yīng)對尺神經(jīng)卡壓程度、病因等制定個(gè)體化手術(shù)方案。