高偉超　顏宇博　王楓　曹艷秋　杜冠華

[摘要] 目的 觀察逐瘀生化湯對依沙吖啶中期引產(chǎn)的療效。 方法 選擇2018年2月至2019年2月在我院接受依沙吖啶中期引產(chǎn)的患者112例，隨機分為觀察組和對照組，每組各56例，對照組口服產(chǎn)后逐瘀膠囊，觀察組口服逐瘀生化湯，比較兩組引產(chǎn)成功率、清宮率、胎盤粘連率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血時間及不良反應。 結果 觀察組引產(chǎn)成功率為92.86%，高于對照組的89.29%，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.439，P>0.05）;觀察組清宮率和胎盤粘連率分別為8.92%和3.57%，低于對照組的28.57%和16.07%，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=7.092，4.939，P<0.05）;觀察組產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血時間分別為（198.41±19.24）mL、（6.45±2.08）d，低于對照組的（302.23±25.38）mL和（8.61±2.56）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組不良反應總發(fā)生率均為12.50%，未見嚴重不良反應。 結論 逐瘀生化湯可減少依沙吖啶中期引產(chǎn)的清宮率和胎盤粘連率，減少產(chǎn)后出血量和出血時間，無明顯不良反應，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 中期引產(chǎn);逐瘀生化湯;依沙吖啶;米非司酮

[中圖分類號] R719.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0061-03

The curative effect of Zhuyu Shenghua Decoction for induction of labour in second trimester by ethacridine

GAO Weichao1 ? YAN Yubo1 ? WANG Feng1 ? CAO Yanqiu1 ? DU Guanhua2

1.Department of Obstetrics， Women and Children′s Hospital of Jinzhou City in Liaoning Province， Jinzhou ? 121000， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Women and Children′s Hospital of Jinzhou City in Liaoning Province， Jinzhou ? 121000， China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of Zhuyu Shenghua Decoction for induction of labour in second trimester by ethacridine. Methods A total of 112 patients receiving induction of labour in second trimester by ethacridine in our hospital from February 2018 to February 2019 were randomly divided into the observation group（n=56） and the control group（n=56）. The control group was administrated Postpartum Zhuyu Capsule orally， while the observation group was administrated Zhuyu Shenghua Decoction orally. The success rate of labour induction， curettage rate， placental adhesion rate， postpartum hemorrhage volume， postpartum hemorrhage time and incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The success rate of labour induction was 92.86% in the observation group， higher than 89.29% in the control group， but the difference was not statistically significant（χ2=0.439， P>0.05）. Curettage rate and placental adhesion rate in the observation group were 8.92% and 3.57%， respectively， lower than those in the control group（28.57% and 16.07%， respectively）， and the differences were statistically significant（χ2=7.092， 4.939， P<0.05）. The postpartum hemorrhage volume， postpartum hemorrhage time in the observation group were（198.41±19.24） mL and（6.45±2.08） days， respectively， which were lower than those in the control group（302.23±25.38） mL and（8.61±2.56） days， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The total incidence of adverse reactions was 12.50% in both groups， and no serious adverse reactions were observed. Conclusion Zhuyu Shenghua Decoction for induction of labour in second trimester by ethacridine can reduce the curettage rate and placental adhesion rate， the amount and time of postpartum hemorrhage， without obvious adverse reactions， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Induction of labour in second trimester; Zhuyu Shenghua Decoction; Ethacridine; Mifepristone

孕中期引產(chǎn)指妊娠14～27周因母體疾病、防止先天性畸形兒及遺傳病兒的出生、非意愿妊娠等不宜繼續(xù)妊娠，需采用人工方法終止妊娠。隨著產(chǎn)前診斷技術不斷提高和社會因素影響，孕中期引產(chǎn)率呈上升趨勢。依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)手術因其操作簡便、安全性好、成功率高、費用低，是目前臨床上應用最廣泛的中期妊娠引產(chǎn)方法[1]。盡管依沙吖啶引產(chǎn)操作簡便、成功率高，但其產(chǎn)程長，容易發(fā)生胎盤粘連和殘留，需行清宮術，產(chǎn)后出血量多、持續(xù)時間長，增加了受術者的痛苦。本研究在臨床中不斷總結經(jīng)驗，嘗試在依沙吖啶引產(chǎn)時配合口服中藥逐瘀生化湯，在減少中期引產(chǎn)并發(fā)癥方面取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年2月在我院接受依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期引產(chǎn)的患者112例，根據(jù)計算機簡單隨機化分組原則將其分為對照組（n=56）和觀察組（n=56）。對照組年齡21～36歲，平均（29.92±4.15）歲;孕齡16～27周，平均（21.18±3.75）周;孕次1～4次，平均（1.81±0.49）次;產(chǎn)次0～2次，平均（0.95±0.23）次。觀察組年齡21～37歲，平均（30.11±4.24）歲;孕齡16～27周，平均（21.26±3.94）周;孕次1～3次，平均（1.51±0.42）次;產(chǎn)次0～2次，平均（0.91±0.25）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準[2]：超聲提示妊娠16～27周者;患有某種疾病不能繼續(xù)妊娠者;產(chǎn)前診斷胎兒畸形或死胎者;本人要求終止妊娠者;所有患者均自愿接受本次治療和研究，且自愿簽署知情同意書。排除標準[2]：全身情況不良，不能耐受手術者;中央型前置胎盤者;瘢痕子宮者;軟產(chǎn)道梗阻者;骨盆嚴重狹窄或畸形者;各種疾病的急性期者;急性生殖道炎癥或穿刺部位感染者;依沙吖啶過敏者;米非司酮禁忌證者;精神病或認知障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 引產(chǎn)方法 ?兩組患者均采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。術前1 d晚上口服米非司酮（浙江仙琚股份有限公司;批準文號：國藥準字H20000649;規(guī)格：25 mg×1片）75 mg，次日上午再次口服米非司酮75 mg，服藥前后2 h均禁食。2 h后按照《臨床診療指南與技術操作規(guī)范：計劃生育分冊》[2]的規(guī)范操作，于羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶（江西迪賽諾制藥有限公司;批準文號：國藥準字H32024696;規(guī)格：2 mL∶50 mg×10支）100 mg。若注射依沙吖啶48 h后仍未發(fā)動宮縮，記錄為引產(chǎn)失敗，于陰道后穹隆追加放置米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限公司;批準文號：國藥準字H20073696;規(guī)格：0.2 mg/片）0.1 mg，若仍無宮縮，間隔4～6 h重復追加，直到分娩發(fā)動。

1.2.2 對照組 ?注射依沙吖啶當日開始口服產(chǎn)后逐瘀膠囊（瑞陽制藥有限公司;批準文號：國藥準字Z20083018;規(guī)格：0.45 g×24粒），每次3粒，每日3次，連服10 d。

1.2.3 觀察組 ?注射依沙吖啶當日開始口服中藥逐瘀生化湯，組成：黃芪、黨參、當歸各20 g，桃仁、牛膝、益母草、天花粉、生山楂各15 g，三棱、莪術、炮姜、川芎、炒蒲黃各10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取300 mL，分早晚2次服用，連服10 d。

1.3 觀察指標及評價標準

①引產(chǎn)成功率：依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射48 h內(nèi)胎兒娩出為引產(chǎn)成功，計算引產(chǎn)成功率。②清宮率：胎兒娩出后檢查胎盤不完整，或產(chǎn)后5 d超聲提示宮內(nèi)殘留，需清宮者。計算清宮率。③胎盤粘連率：清宮時發(fā)現(xiàn)殘留的胎盤組織與宮壁粘連，難以剝離者。計算胎盤粘連率。④產(chǎn)后出血量：引產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血量。失血量（mL）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重，g/mL）。⑤產(chǎn)后出血時間：引產(chǎn)后出血持續(xù)時間。⑥不良反應：用藥后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、過敏、皮疹等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組引產(chǎn)成功率、清宮率和胎盤粘連率比較

觀察組引產(chǎn)成功率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組清宮率和胎盤粘連率顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血時間比較

觀察組產(chǎn)后出血量顯著少于對照組（P<0.05），觀察組產(chǎn)后出血時間顯著短于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應比較

注射依沙吖啶后，觀察組輕度發(fā)熱6例，皮疹1例;對照組輕度發(fā)熱7例，兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組均未見嚴重不良反應。見表3。

3 討論

依沙吖啶注射到羊膜腔后，藥物被胎兒吞食，導致胎兒中毒死亡。同時依沙吖啶作用于子宮蛻膜和胎盤組織，使之發(fā)生變性、壞死，絨毛膜促性腺激素、孕酮和雌激素水平降低，內(nèi)源性前列腺素合成釋放增加，誘發(fā)子宮收縮，使胎盤胎膜剝離，最終導致胎兒胎盤娩出。米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，可競爭性地與孕激素受體結合，使蛻膜和絨毛變性，提高子宮肌層對前列腺素的敏感性，同時軟化宮頸，促進宮縮，加速產(chǎn)程，縮短引產(chǎn)時間，在孕中期引產(chǎn)時兩者常聯(lián)合應用[3-4]。

中期妊娠由于胎兒相對較大、骨骼發(fā)育、胎盤形成及母體的生理變化，給引產(chǎn)造成更多的困難和并發(fā)癥[5]。據(jù)報道，全球中期引產(chǎn)占全部人工終止妊娠的10%～15%，但其并發(fā)癥卻占全部人工終止妊娠的2/3[6]。中期引產(chǎn)并發(fā)癥主要有產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、胎盤粘連殘留、感染等。產(chǎn)后出血是最常見的并發(fā)癥，導致出血因素很多，其中胎盤粘連占據(jù)首位，由于粘連部分胎盤不能及時從子宮壁剝離，影響子宮收縮，而剝離部分血竇開放造成出血，甚至大出血。由于胎盤剝離困難，導致胎盤粘連和殘留，清宮率明顯增高。為減少中期引產(chǎn)并發(fā)癥，本研究嘗試采用中西醫(yī)結合方式，在注射依沙吖啶同時配合口服中藥逐瘀生化湯。

生化湯出自《傅青主女科》，被認為是“新產(chǎn)之主劑”“血塊之圣藥”，具有養(yǎng)血祛瘀，溫經(jīng)止痛的功效。廣泛用于產(chǎn)后惡露不絕、胎盤胎膜殘留、胎盤粘連、胎盤植入、藥流后出血等疾病。楊鑒冰等[7]發(fā)現(xiàn)，生化湯水提醇沉液在增強子宮收縮力、降低流產(chǎn)后孕激素水平、促進雌激素水平恢復等方面與縮宮素無顯著差異。為加強其療效，本研究在生化湯基礎上加入黨參、黃芪、三棱、莪術、炒蒲黃、生山楂、益母草、牛膝、天花粉。其中黨參、黃芪，健脾益氣、固攝止血;三棱、莪術，破血逐瘀、行氣止痛;炒蒲黃化瘀止血;生山楂、益母草，理氣活血、祛瘀生新;牛膝活血祛瘀、引血下行，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主寒濕痿痹，……墮胎”。諸藥配伍，共奏益氣止血、下胎祛瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究[8]發(fā)現(xiàn)，黨參、黃芪、當歸、川芎聯(lián)合使用可增強產(chǎn)力，縮短產(chǎn)程，減少難產(chǎn)和產(chǎn)科并發(fā)癥。動物實驗[9-10]證實，三棱可促使妊娠早期小鼠流產(chǎn)和出現(xiàn)死胎現(xiàn)象，且呈一定劑量依賴性，其作用機制可能是抑制胎盤血管生成。高宇勤等[11]研究發(fā)現(xiàn)，蒲黃水煎劑能興奮離體子宮，使子宮平滑肌收縮持續(xù)時間延長。李瑞蘭等[12]研究顯示，益母草能興奮離體、在體動物與人體子宮，較縮宮素作用持久，對子宮平滑肌遠期收縮效果好。有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，牛膝含有對動物子宮平滑肌有活性的三萜皂苷，煎劑能使子宮收縮幅度增強、頻率加快;且牛膝還有軟化和擴張宮頸的作用。近期研究[15-16]表明，天花粉可直接作用于胎盤的滋養(yǎng)層細胞，使之變性壞死，絨毛間隙毛細血管內(nèi)血栓形成，胎盤血竇中纖維蛋白凝固沉積，阻斷胎盤血運，導致胎盤損傷、胎兒死亡，羊水及血漿中前列腺素水平升高，刺激子宮收縮而終止妊娠。

逐瘀生化湯的作用機制歸納起來可能有三個方面：①加速胎盤滋養(yǎng)層細胞壞死，促進胎盤剝離;②軟化和擴張宮頸，加強宮縮，增強產(chǎn)力，促進胎兒胎盤順利娩出;③改善局部血液循環(huán)，加快子宮內(nèi)膜修復，減少產(chǎn)后出血。對照組使用的產(chǎn)后逐瘀膠囊僅由益母草、當歸、川芎、炮姜4味中藥組成，只能起到促進宮縮、減少產(chǎn)后出血的作用，而無加速滋養(yǎng)層細胞壞死、促進胎盤剝離、擴張宮頸、增強產(chǎn)力、促進胎兒胎盤娩出等作用，而且藥量少、藥力弱。本研究結果顯示，依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)配合口服逐瘀生化湯，可顯著降低清宮率和胎盤粘連率，減少產(chǎn)后出血量和出血時間，優(yōu)于產(chǎn)后逐瘀膠囊，且無明顯不良反應。因此，中期引產(chǎn)口服逐瘀生化湯安全有效，值得進一步臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 方愛華，王益鑫.計劃生育技術[M].上海：上?？茖W技術出版社，2012：282-287.

[2] 中華醫(yī)學會計劃生育學分會.臨床診療指南與技術操作規(guī)范·計劃生育分冊（2017修訂版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[3] 屈在卿，馬潤玫，杜明鈺，等.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕中期引產(chǎn)方法的探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（1）：77-79.

[4] 侯成禎，張雪松，顧向應.米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶妊娠16～27+6周引產(chǎn)效果Meta分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（6）：688-691.

[5] 錢金鳳，黃紫蓉.中期妊娠引產(chǎn)方法評估及選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（9）：654.

[6] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2853-2854.

[7] 楊鑒冰，田穎.生化湯生化湯水提醇沉液對藥流后大鼠血清E2、P及子宮組織病理學的影響[J].陜西中醫(yī)學報，2011，34（2）：76-78.

[8] 錢靜，夏葉玲，鄭陸驛，等.參芪佛手合劑縮短產(chǎn)程的臨床和實驗研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志.2002，22（10）：731-734.

[9] 苗曉玲，曹東，母昌敏，等.部分破血活血中藥對妊娠早期小鼠流產(chǎn)及死胎的影響[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2005（1）：32.

[10] Sun J，Wang S，Wei YH.Reproductive toxicity of rhizoma sparganii in mice：Mechanisms of anti-angiogenesis and anti-estrogen pharmacologicactivities[J].Journal of Ethnoph-armacology，2011，137（3）：1498-1503.

[11] 高宇勤，郝霽萍.蒲黃對未孕大鼠離體子宮平滑肌運動的影響及機理探討[J].時珍國醫(yī)國藥，2006，17（10）：1969-1970.

[12] 李瑞蘭，呂玲，黃益萍，等.芪母生化湯促進剖宮產(chǎn)術后患者子宮復舊192例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2012，53（5）：407-409.

[13] 郭勝民，車錫平，范曉雯.懷牛膝皂甙A對動物子宮平滑肌的作用[J].西安醫(yī)科大學學報，1997，18（2）：216-218.

[14] 賈曦.口服川牛膝膠丸軟化宮頸56例療效觀察[J].新疆中醫(yī)藥，2004，22（2）：12-13.

[15] 劉冷，周蕾.天花粉宮頸注射聯(lián)合米非司酮終止瘢痕子宮中晚期妊娠的臨床應用[J].中國全科醫(yī)學，2014，17（6）：695-696.

[16] 黃紫蓉.常用中期妊娠引產(chǎn)方法的選擇[J].中國計劃生育學雜志，2017，25（8）：508-510.

（收稿日期：2020-07-17）