食管分層離斷法在腹腔鏡輔助食管胃結合部癌手術中的應用*

張勇超 趙明海 任晉軍 李 柳 張永磊

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450008)

與開腹手術相比，腹腔鏡食管胃結合部癌根治術具有創(chuàng)傷小、視野好、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[1,2]。吻合口并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)是腹腔鏡食管胃結合部癌術后嚴重并發(fā)癥，影響病人的生活質量[3]。腹腔鏡手術中離斷食管時通常將食管肌層與黏膜層在同一個平面離斷，離斷后食管黏膜斷端平行于肌層斷端，因食管離斷后黏膜常回縮，導致吻合時食管與空腸黏膜對合差，影響吻合口愈合。如能將食管分層離斷，離斷后食管黏膜斷端長于肌層斷端，使吻合時食管與空腸黏膜嚴密對合，理論上可減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。2018年2月～2019年11月，我科在219例腹腔鏡輔助食管胃結合部癌根治術中應用食管分層離斷法行食管空腸吻合，與2016年5月～2018年1月203例常規(guī)方法吻合組進行比較，包括2組吻合口并發(fā)癥發(fā)生率等指標，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標準：術前經胃鏡、腹部CT、上消化道造影等檢查確診為食管胃結合部癌，Siewert分型為Ⅱ型或Ⅲ型，cTNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；術前未行新輔助放化療；術前檢查資料完善，手術記錄及術后病理資料完整。

排除標準：食管胃結合部良性腫瘤，遠端胃癌根治術后，既往其他惡性腫瘤史。

2016年5月～2019年11月422例食管胃結合部癌行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術。年齡28～85歲，平均58.8歲。男244例，女178例。Siewert Ⅱ型159例，Ⅲ型263例。cTNM Ⅰ期38例，Ⅱ期176例，Ⅲ期208例。術前均經多學科會診(MDT)討論通過。

2016年5月～2018年1月203例采用常規(guī)方法行食管空腸吻合(傳統(tǒng)組)，2018年2月～2019年11月219例采用食管分層離斷法吻合(分層組)。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

2組術者和助手均為同一組人員。行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(全胃切除、D2淋巴結清掃)，trocar位置(五孔)：臍下緣10 mm trocar(觀察孔)，左肋緣下12 mm trocar(主操作孔)，左、右腹中部和右肋緣下各一個5 mm trocar(輔助操作孔)。以超聲刀完成手術，離斷食管前操作為常規(guī)步驟[4]，2組離斷食管方法如下。

分層組采用食管分層離斷法(圖1)。充分游離食管下段，距腫瘤上緣2～3 cm以直角鉗夾閉食管，距直角鉗上緣1 cm以荷包鉗夾閉食管，在直角鉗與荷包鉗之間、距荷包鉗遠端約0.3 cm處將食管肌層水平切斷，暴露黏膜層，距食管肌層斷端的遠端0.3～0.5 cm處與肌層平行切斷黏膜層，離斷食管，去除標本。置入荷包線，去除荷包鉗，以3把Allis鉗夾持食管斷端，于食管斷端內置入管型吻合器抵釘座，收緊荷包線打結固定。因食管分層離斷，食管黏膜斷端長于肌層斷端，可確保食管黏膜斷端固定于抵釘座中心桿，使吻合時食管與空腸黏膜嚴密對合。

傳統(tǒng)組離斷食管時未分層切開，將食管肌層與黏膜層在同一個平面離斷，離斷后食管黏膜斷端平行于肌層斷端。

消化道重建均做上腹部正中輔助切口長5～7 cm，采用管型吻合器及直線切割閉合器完成食管空腸吻合：距離屈氏韌帶15～30 cm離斷空腸及其系膜，上提遠端空腸，采用常規(guī)Roux-en-Y方法，以管型吻合器完成食管空腸及空腸空腸吻合，以直線切割閉合器閉合空腸殘端，以4號絲線縫合加固各吻合口及空腸殘端。常規(guī)經鼻放置空腸營養(yǎng)管。

圖1 食管分層離斷手術操作：A.切開食管肌層；B.食管分層離斷后；C.食管空腸吻合后

1.3 術后隨訪及觀察指標

術后5～7天常規(guī)行泛影葡胺上消化道造影判斷有無吻合口漏及吻合口狹窄。術后3、6、12個月復查泛影葡胺上消化道造影，術后12個月復查纖維胃鏡，再次評估有無吻合口狹窄。術后觀察鼻腸管引流情況，結合癥狀及血常規(guī)結果，必要時行胃鏡檢查，判斷有無吻合口出血。吻合口相關并發(fā)癥的診斷標準參照文獻[5]。吻合口漏：吻合口附近引流管見異常引流物，出現與手術恢復過程不符合的發(fā)熱、腹痛、腹脹、心率增快、白細胞升高等，泛影葡胺上消化道造影證實吻合口漏。吻合口出血：鼻腸管短時間內引流出新鮮血液，或出現嘔血、便血，同時出現與手術恢復過程不符合的血紅蛋白降低、心率增快、血壓下降等。吻合口狹窄：出現吞咽梗阻、進食梗阻、嘔吐，胃鏡、泛影葡胺上消化道造影證實吻合口狹窄。

記錄手術時間、食管離斷及抵釘座放置時間、術中出血量、術后首次排氣時間、開始進食流質飲食時間、術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。其中食管離斷及抵釘座放置時間自切開食管肌層開始，至抵釘座放置完畢為止，術中由巡回護士記錄。術中出血量為敷料血量(大紗布沾滿血約20 ml，小紗布沾滿血約5 ml)加吸引瓶內血量。術后排氣、排便，無腹脹，腹腔引流液無異常，開始嘗試進食流質飲食。術后復查血常規(guī)、肝腎功能、上消化道造影無異常，進食可，排氣、排便通暢，腹部傷口愈合好，可以出院。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2組術后均隨訪1年。分層組僅發(fā)生無癥狀吻合口漏1例，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率0.5%(1/219)，明顯低于傳統(tǒng)組的5.9%(12/203)(χ2=10.499，P=0.001)。

分層組無癥狀吻合口漏1例，術前合并糖尿病、低白蛋白血癥，術后1周泛影葡胺上消化道造影顯示：吻合口左側壁有少許造影劑漏出，漏口大小約0.2 cm，無發(fā)熱、腹痛及腹腔引流液異常等表現，血常規(guī)無異常，經保守治療，給予禁食水、抗感染、鼻飼腸內營養(yǎng)支持、保持引流管通暢，術后2周復查上消化道造影提示漏口愈合，吻合口通暢。

傳統(tǒng)組吻合口漏8例，其中5例術前合并糖尿病或低白蛋白血癥。2例為無癥狀吻合口漏，6例有不同程度臨床表現(發(fā)熱、腹痛、腹腔引流液或血常規(guī)異常)。2例再次手術，1例術后15天行吻合口縫合修補，留置縱隔引流管，1例術后21天行吻合口切除，重新食管空腸吻合，術后均恢復良好；其他6例吻合口漏保守治療愈合。

傳統(tǒng)組吻合口狹窄2例，均繼發(fā)于吻合口漏，術后4周行胃鏡下球囊擴張3次治愈。

傳統(tǒng)組吻合口出血2例，其中1例經保守治療，予禁食水、止血藥物、鼻腸管負壓引流、輸血等處理治愈，另1例術后3天行胃鏡下止血治愈。

2.2 2組手術及術后恢復指標的比較

2組手術均順利完成，無術中并發(fā)癥。2組手術時間、食管離斷及抵釘座放置時間、術中出血量、術后首次排氣時間、開始進食流質飲食時間、術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

腹腔鏡輔助食管胃結合部癌根治術是近年來廣泛開展的手術方式[6]，與開腹手術相比，具有出血少、視野清晰、創(chuàng)傷小等特點，而且具有術后痛苦少、并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢[7～9]；同時，在腫瘤根治性和長期預后方面并無劣勢[10～13]。如何進一步減少腹腔鏡輔助食管胃結合部癌術后吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血等吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術后生活質量，是目前關注的重點。

表2 2組手術及術后恢復指標比較

吻合口漏是食管胃結合部癌術后嚴重并發(fā)癥[14]，可威脅生命，常見原因包括吻合口部位血供差、吻合口周圍感染、合并心肺慢性疾病及全身情況較差、術后營養(yǎng)支持不及時加重營養(yǎng)不良等，此外，還與吻合技巧有密切關系，如吻合口張力大、消化道重建方式不合理、斷端黏膜對合不嚴密、應用吻合器操作不當等。吻合口狹窄為食管胃結合部癌術后主要并發(fā)癥[15]，嚴重影響患者的生活質量，后續(xù)補救治療進一步加劇患者的身心痛苦。吻合口狹窄往往是多方面因素造成的，直接原因是吻合口呈向心性瘢痕增生，瘢痕收縮形成狹窄環(huán)。食管肌層組織是瘢痕增生的主要部位，因食管缺乏漿膜層，抗拉力差，易發(fā)生肌層撕脫，進而形成瘢痕。此外，術后吻合口漏、出血，漏口瘢痕愈合、血腫機化，亦可出現吻合口狹窄。

我們在手術中體會，食管離斷后黏膜?；乜s，放置吻合器抵釘座時常不易將黏膜斷端完全固定于抵釘座中心桿，導致吻合時食管與空腸的黏膜對合差，進而影響吻合口愈合。尤其是腹腔鏡輔助手術，腹部切口較小，術野顯露較為困難，如患者肥胖、食管離斷部位較高、食管壁水腫質脆時，更容易出現上述情況?；诖?，我們離斷食管時分層離斷肌層及黏膜層，使食管黏膜斷端長于肌層斷端，在放置吻合器抵釘座時可將黏膜斷端完全、明確地固定于抵釘座中心桿，進而使吻合時食管與空腸黏膜嚴密對合，使吻合口處規(guī)整、光滑，出血風險減少，愈合良好，瘢痕形成少，有效降低吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血的發(fā)生，且并不增加手術時間，術后患者恢復順利。本研究分層組219例中僅1例發(fā)生無癥狀吻合口漏，無吻合口狹窄、吻合口出血，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。

食管分層離斷及食管空腸吻合時需注意以下事項：①腹腔鏡輔助手術腹部切口較小，且食管擬離斷處位置深在，因此，在充分游離食管下段的前提下，應適當向下牽拉直角鉗，充分顯露食管擬離斷處，以便在良好的視野下分層離斷食管。但不宜過度牽拉食管，以免食管肌層與黏膜層界限不清，影響分層離斷。②吻合器抵釘座放置并固定后，如食管黏膜斷端殘余過多，可以組織剪小心去除，以免吻合時食管黏膜斷端夾帶于吻合口內，影響吻合口愈合。使用組織剪時應避免距離抵釘座中心桿過近，以免剪斷荷包線。③應充分游離食管下段，對于腫瘤侵及食管下段較多者，必要時可進一步切開兩側膈肌腳，以獲得良好的視野和更寬裕的操作空間，便于直視下分層離斷食管，避免管型吻合器擊發(fā)過程中夾入其他組織，也為吻合完成后縫合加固吻合口提供便利。④離斷食管前，應在擬離斷部周圍放置紗墊，避免食管內存留消化液自殘端排出而污染腹腔，同時備好吸引器以及時吸走消化液并消毒食管殘端。⑤以直角鉗、荷包鉗夾閉并離斷食管時，應將胃管上提至離斷區(qū)域上方，亦可拔除胃管，避免夾入胃管影響后續(xù)操作。⑥本組中25例Siewert Ⅱ型腫瘤較大(直徑6～8 cm)，侵及食管下段較多，在確保食管切緣距腫瘤>2 cm[16]的前提下，食管離斷的平面可達膈肌食管裂孔水平，甚至高于膈肌食管裂孔，因此，采用該技術吻合后吻合口位置較高，甚至位于膈肌食管裂孔之上，如無異常出血或吻合口缺損，可不必縫合加固，避免在勉強牽拉、縫合過程中撕裂吻合口導致副損傷。⑦如吻合口位置較高(位于膈肌食管裂孔之上)，可常規(guī)經腹預防性放置縱隔引流管，以引流縱隔積液，減少縱隔積液、感染引起的吻合口漏；如發(fā)生吻合口漏，縱隔引流管亦可以局部引流，在保守治療過程中發(fā)揮重要作用。本研究分層組219例中僅1例無癥狀食管空腸吻合口漏，該患者合并糖尿病、低蛋白血癥，吻合口位于膈肌食管裂孔之上，具有吻合口漏的高危因素，經過保守治療，保持縱隔引流管引流通暢，術后2周行第二次上消化道造影，確認吻合口愈合良好后拔除引流管。⑧可將吻合口空腸側的漿肌層與膈肌縫合2～3針，以防止吻合口及其遠端的空腸腸襻旋轉扭曲導致梗阻，同時可對吻合口起到減張的作用。

綜上所述，在腹腔鏡輔助食管胃結合部癌根治術中應用食管分層離斷法行食管空腸吻合，操作方便快捷，安全可靠，可明顯降低術后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，有望在腹腔鏡輔助食管胃結合部癌手術中得到進一步的推廣應用。