林舉擇，蘭小和，余榕鍵，王昌俊＊＊

（1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）中醫(yī)科廣州510080；2.廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所廣州510080）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是一種近期新發(fā)的傳染性疾病，屬于中醫(yī)“溫病”或“疫病”范疇[1]。該病傳染性強(qiáng)，傳染影響區(qū)域范圍廣，播散全世界。目前該病的西醫(yī)治療尚未有特效藥，多以對癥治療為主，且治療方法比較單一。而中醫(yī)學(xué)在溫病和疫病的診治中有數(shù)千年的臨床應(yīng)用歷史，歷代醫(yī)家，特別是明清朝代的醫(yī)家積累了豐富的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，完全可以發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢。

我們在前期對新冠肺炎進(jìn)行中醫(yī)救治時，結(jié)合廣東地區(qū)冬春季的氣候特點(diǎn)以及觀察到的該病的中醫(yī)證候特征，將溫病學(xué)中經(jīng)典的衛(wèi)氣營血辨證與臟腑辨證結(jié)合對廣東地區(qū)的新冠肺炎進(jìn)行臨床辨析和辨治，并取得了初步的臨床療效。該套辨治體系可以將衛(wèi)氣營血這種層次性辨證方法與臟腑辨證結(jié)合起來，用于推斷新型冠狀病毒肺炎進(jìn)展過程和衍變方向，分析該病的中醫(yī)證候特征，對更好地分階段、分期、分證型用藥有利，能夠啟發(fā)和豐富臨床醫(yī)生治療廣東地區(qū)新冠肺炎的中醫(yī)思路，從而優(yōu)化完善中西醫(yī)結(jié)合診治方案，并且對現(xiàn)階段做好廣東地區(qū)新冠肺炎疫情的臨床防控工作有現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)將該套聯(lián)合辨治體系闡述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對傳染性疾病的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對傳染性疾病的認(rèn)識和防治已有2000 多年的歷史。早在《素問·刺法論》篇中就有記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！睎|漢時期張仲景在《傷寒雜病論》序言中就有記載建安紀(jì)年以來，“猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”。晉朝葛洪《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方第十三》對溫疫也有論述，認(rèn)為“傷寒、時行、溫疫，三名同一種耳……其年歲中有癘氣兼挾鬼毒相注，名為溫病?！敝皇钱?dāng)時由于認(rèn)識的局限，各醫(yī)家將疫病混稱為“熱病”，當(dāng)做一般外感疾病，謂之：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。到了唐代，《外臺秘要》醫(yī)書已認(rèn)識到了“天行溫病”具有流行性和傳染性，認(rèn)為應(yīng)該“寒溫分論”。這時期對傷寒、肺結(jié)核、瘧疾、天花、霍亂等傳染病的防治已有臨床理論和實(shí)踐的記載。金元以后，隨著各醫(yī)家臨床實(shí)踐和認(rèn)識的發(fā)展，傳染性疾病逐步從廣義的傷寒中分離出來，另立溫病體系，將濕溫、暑溫、暑瘧、疚瘧、疫毒痢等傳染性疾病均劃入了廣義溫病范疇[2]。發(fā)展至明代，有關(guān)傳染性疾病的認(rèn)識有了進(jìn)一步的發(fā)展和完善，其中吳有性的《溫疫論》明確提出了一般外感疾病和傳染性疾病的分類，將溫病和瘟疫劃分為二而論之。到清代，葉桂的《臨證指南醫(yī)案》又加述冬溫、伏溫、暑風(fēng)、穢疾、疫病、風(fēng)溫、發(fā)痧等……其所論溫病、瘟疫等疾病雖然紛繁復(fù)雜，但異病同治，臨床辨證方法基本上是以衛(wèi)氣營血為綱[3]。吳鞠通承葉氏之學(xué)，著成《溫病條辨》，創(chuàng)三焦辨證，以溫病的三焦證治為寫作要點(diǎn)，其中又穿插介紹衛(wèi)氣營血與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法[4]。使中醫(yī)學(xué)對廣義溫病的臨床辨證施治形成了獨(dú)特的較為成熟的理論體系，也使中醫(yī)臨證對外感熱性病的辨證論治更符合近代傳染性疾病的分期或分階段治療[5]。

追溯我國近代各醫(yī)家治療傳染性疾病經(jīng)驗(yàn)，亦多從溫病入手，運(yùn)用“衛(wèi)氣營血”“三焦”和“臟腑”辨證體系指導(dǎo)臨床，而三焦辨證的重點(diǎn)在于闡明三焦所屬臟腑的病變部位、中醫(yī)證素、病機(jī)變化等，其實(shí)質(zhì)就是揭示了溫病中臟腑由實(shí)致虛的病理變化，屬于高度概括的“臟腑辨證”。綜合來看，“衛(wèi)氣營血”“三焦”和“臟腑”辨證各有表述，各有特色，其實(shí)質(zhì)殊途同歸，三者是統(tǒng)一的，都說明了疾病傳變的“層次性”：上焦病包括肺,而病證又有衛(wèi)、氣分之別。心包證在上焦,屬營分范圍。中焦脾胃屬氣分，下焦肝腎病變屬于血分，膀胱濕熱證屬氣分。

2 衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證在現(xiàn)代傳染性疾病中的應(yīng)用局限性

衛(wèi)氣營血辨證是清代葉桂在《外感溫?zé)崞分袆?chuàng)立的1 種用于外感溫?zé)岵≈嗅t(yī)辨證的方法，即將外感溫?zé)岵≡谄浒l(fā)生發(fā)展過程中，根據(jù)所處病理階段所反映出的綜合中醫(yī)證候，將其分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分證，用來具體描述溫病病位淺深、病情輕重和傳變規(guī)律，并指導(dǎo)臨證施治。可以說，衛(wèi)氣營血辨證自葉氏創(chuàng)立以來，就一直在臨床上指導(dǎo)著溫病的辨證施治，特別是在現(xiàn)代傳染性疾病的運(yùn)用中更加體現(xiàn)出了它的有效性[6]。例如，甲型H1N1 流感病毒感染[7]和嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（Severe acute respiratory syndrome，SARS）[8,9]的病情變化、病邪的傳變層次以及證候演變規(guī)律均可根據(jù)溫病衛(wèi)氣營血辨證來歸納。以衛(wèi)氣營血辨證為主要辨證方法治療流行性乙型腦炎[10]和流行性出血熱[11]均取得了較好的臨床效果。

而臟腑辨證是根據(jù)臟腑的功能及經(jīng)絡(luò)循行的表現(xiàn)來判斷病變的部位，用寒、熱、虛、實(shí)來辨別病情，以臟腑間的相互關(guān)系來分析病證的傳變規(guī)律的一種辨證體系。該套辨證理論的提出己有2000 多千年的歷史，至今一直都還在指導(dǎo)著臨床疾病的診療。特別是臟腑辨證在傳染性疾病的應(yīng)用亦有相當(dāng)多的臨床研究報道，例如霍亂[12]、手足口病［13］、乙型肝炎［14］、流行性出血熱［15］等。

總體來看，現(xiàn)代傳染病的中醫(yī)辨治很多中醫(yī)學(xué)者都從衛(wèi)氣營血辨治理論或者臟腑辨治理論入手，用于辨析溫病的病情階段、病邪深淺和輕重，也取得了確切的臨床療效，但實(shí)際的臨證當(dāng)中單一的衛(wèi)氣營血辨證或者臟腑辨治存在不少不足和局限性[16]（表1）。有學(xué)者統(tǒng)計了目前具有溫病特點(diǎn)的發(fā)熱類傳染性疾病中，以病毒感染最為常見，臨證治療常以2種及以上辨證體系結(jié)合運(yùn)用，單一使用衛(wèi)氣營血辨證或者臟腑辨證的較少[6]。因?yàn)榕R床所碰到的傳染病，中醫(yī)病機(jī)都比較復(fù)雜，虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜多見，單一衛(wèi)氣營血辨證比較粗放和籠統(tǒng)，還不夠精細(xì)和具體，未必能夠做到精準(zhǔn)辨證施治。例如流行性出血熱的不同階段就很難明確地落實(shí)到具體臟腑，該病少尿期雖以腎臟的病理變化為主，但中醫(yī)證候卻又很難單用衛(wèi)氣營血辨證去分層次闡述，在其整個發(fā)病過程中，如果單靠臟腑辨證必然無法揭示其病程發(fā)展的層次性和階段性，特別在發(fā)熱期，如果僅運(yùn)用臟腑辨證，其臨證辨治甚至無的放矢［15］。

表1 單一辨證體系治療現(xiàn)代傳染性疾病的局限性與對策總結(jié)

3 衛(wèi)氣營血-臟腑聯(lián)合辨證體系的特點(diǎn)與優(yōu)勢

針對以上單一辨證理論的不足和應(yīng)用局限性，我們建議將衛(wèi)氣營血辨證與其他辨證方法（三焦辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證）有機(jī)結(jié)合起來，為醫(yī)者提供更多、更全面的中醫(yī)辨證思路，以期更清楚了解病情的演變，取得更好的療效，這也是發(fā)展和完善單一辨治體系的對策（表1）。其中以衛(wèi)氣營血辨證與臟腑辨證相結(jié)合是最為有效的闡釋和發(fā)揮［17］，因?yàn)檫@兩種辨證體系存在契合點(diǎn)，能夠更好地充分闡釋衛(wèi)氣營血辨證理論體系［16］。

現(xiàn)代傳染性疾病屬于廣義溫病范疇，其中醫(yī)基本病機(jī)具有衛(wèi)氣營血傳變和臟腑分層定位的特點(diǎn)。隨著病情的發(fā)展，其病機(jī)的演變有一定的規(guī)律性，其本質(zhì)就是疾病由輕到重、由淺及深的動態(tài)轉(zhuǎn)化過程。臨床許多疾病的發(fā)生與發(fā)展其實(shí)都存在此動態(tài)變化的規(guī)律。所以臨證要做到精準(zhǔn)辨證施治就必須更加精細(xì)和具體，辨證理論體系要體現(xiàn)和涵蓋到疾病發(fā)展的病程階段和病變臟腑，這就需要建立1個“點(diǎn)-線”融合的立體辨證體系。我們現(xiàn)在提出的“衛(wèi)氣營血-臟腑”聯(lián)合辨證方法就具備這樣的特點(diǎn)，否則僅依靠單一衛(wèi)氣營血辨證，或單純使用臟腑辨證都不夠精細(xì)具體，均失于全面［18］。

采用溫病經(jīng)典的衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證相結(jié)合建立起來的衛(wèi)氣營血-臟腑聯(lián)合辨證體系在臨床應(yīng)用時較單一的辨證理論有很大的優(yōu)勢。首先，衛(wèi)氣營血-臟腑聯(lián)合辨證體系以衛(wèi)氣營血辨證為橫向系說明病邪的淺深、病情的輕重和完整揭示疾病病程發(fā)展的層次性和階段性規(guī)律；其次，以臟腑辨證為縱向系辨明確病位，能夠判斷病變的具體部位和了解病證在臟腑間的傳變規(guī)律；再者，衛(wèi)氣營血-臟腑聯(lián)合辨證體系充分涵蓋廣義溫病的臨證診治，其中包括濕熱類溫病，目前幾乎可用于所有現(xiàn)代傳染性疾病的臨床辨治，彌補(bǔ)了單一臟腑辨證的不足。衛(wèi)氣營血—臟腑聯(lián)合辨證理論體系進(jìn)一步發(fā)展和完善了單一辨治理論，可以說是未來治療現(xiàn)代傳染性疾病的中醫(yī)辨治理論體系的發(fā)展方向，能夠?yàn)榕R床提供更好的中醫(yī)辨治思路和方法。

4 廣東地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)認(rèn)識

新型冠狀病毒肺炎屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病譜上新發(fā)傳染病，既往未有報道和研究。從本病病名和病因的角度來看，各省市自治區(qū)新冠肺炎的診療方案差異不大，基本都取得共識，均認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“溫病”或“疫病”范疇［19］。而廣義的溫病也包括了“溫（瘟）疫”［20］。病因是由于感染疫戾之氣所致，疫戾之氣的性質(zhì)主要為“濕毒”，即具有濕邪性質(zhì)的疫戾之氣［19］。

各省市自治區(qū)新冠肺炎診療方案的區(qū)別重點(diǎn)主要在于對本病初期的病機(jī)認(rèn)識和疾病分期上稍有不同［19］。疫病初期有認(rèn)為是疫毒（邪毒）襲肺的，有認(rèn)為是濕邪（毒）郁肺的，也有認(rèn)為是寒濕襲肺的，還有認(rèn)為是濕熱犯肺的。各地病機(jī)認(rèn)識和具體疾病分期有所不同，考慮主要與不同地區(qū)地理和氣候特點(diǎn)以及人群體質(zhì)、飲食習(xí)慣、生活節(jié)奏等方面的差異有關(guān)。所以雖同為新冠肺炎，但患者表現(xiàn)出的癥狀各有不同，其中醫(yī)證素特點(diǎn)又各異。例如，吉林、遼寧等東北地區(qū)，冬末春初氣候寒冷，“寒”的證素較為常見［19］。因此各地在臨床診治新冠肺炎時不能采用教條主義的錯誤思想，用單一治法和同一固定藥方，而是要結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)的具體情況，三因制宜，辨體質(zhì)和辨證論治，制定出真正適合本地區(qū)的中醫(yī)診療方案。這也體現(xiàn)了中醫(yī)的同病異治思想。

廣東地處南方，五行屬火，火熱炎上，自古氣候炎熱、潮濕多雨、河網(wǎng)密布，古稱“瘴癘之地”。近些年來，廣東地區(qū)年平均氣溫較高，高溫時間長，空氣常年潮濕，氣候濕氣彌漫，四季相對北方不明顯。所以長期居住在廣東地區(qū)的人群常常表現(xiàn)出濕熱偏頗體質(zhì)為主[21]。根據(jù)新冠肺炎在廣東省的流行病學(xué)特征、臨床癥狀表現(xiàn)及病情發(fā)展特征，歸納起來，是符合中醫(yī)“疫病”或“溫病”的特點(diǎn)[1]。其病因在于濕熱疫毒，病位重點(diǎn)在肺，涉及脾胃腎，病理特點(diǎn)為“熱、濕、瘀、毒、虛”[22]。外感疫癘之氣，病位由表及里、多遵從上中下三焦臟腑和衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律[16]。從疾病的病機(jī)演變上看，廣東地區(qū)氣候多潮濕，疫癘之氣容易兼夾濕熱，首先侵襲肺衛(wèi)，尤其是素體脾胃虛弱者；若正不勝邪，邪毒入里化熱，傷津耗液，甚者灼營動血，直傳心包，發(fā)為危候。在近期國內(nèi)發(fā)表關(guān)于新冠肺炎的中醫(yī)文獻(xiàn)中，周銘心[23]指出本次疫病最易害肺，次傷脾胃及大腸，并累及肝，至于病至深重，則易逆?zhèn)餍陌?，動風(fēng)動血，窮必及腎，最后危害到生命。在最新的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7 版）[24]中，亦揭示了本病病程呈現(xiàn)階段性分期和明確臟腑定位的特點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)了“各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況”[24]參照方案進(jìn)行辨證論治。從國家試行第7版診療方案[24]的中醫(yī)部分我們也可以看到，新冠肺炎的整個病程發(fā)展其實(shí)是符合溫病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律的，每個階段和分期都有明確的臟腑病變定位，診治上亦結(jié)合了臟腑辨證。

綜上分析，筆者提出，對于廣東地區(qū)的新冠肺炎，可以采用溫病經(jīng)典的衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證相結(jié)合，以衛(wèi)氣營血辨證為橫向系辨病情輕重和病邪深淺，臟腑辨證為縱向系辨明確病位，建立起衛(wèi)氣營血—臟腑立體的聯(lián)合辨證體系，以期多角度、多方位探索廣東地區(qū)新冠肺炎的中醫(yī)辨證方法，為臨床提供診治思路。

5 基于衛(wèi)氣營血-臟腑聯(lián)合辨證體系治療廣東地區(qū)新冠肺炎的臨床初探

筆者所在的廣東省人民醫(yī)院是廣州市定點(diǎn)收治新冠肺炎病例的8 家醫(yī)院之一，醫(yī)院先后成立了3 個專病專治隔離病區(qū)。我院于2020 年1 月成立了“廣東省人民醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)救治專家組”，筆者是專家組成員之一，并且是第1 批醫(yī)院派駐感染科隔離病區(qū)對確診和/或疑似患者進(jìn)行中醫(yī)藥救治的中醫(yī)師。截至2020年3月31日，總共觀察了廣東地區(qū)確診病例22 例，中醫(yī)聯(lián)合治療17 例，逐步建立起了衛(wèi)氣營血—臟腑立體的聯(lián)合辨證體系，將溫病經(jīng)典的衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證相結(jié)合，從證、治、方、藥等方面對廣東地區(qū)新型冠狀病毒肺炎進(jìn)行中醫(yī)辨治，臨證觀察到新冠肺炎的病情發(fā)展和病機(jī)演變存在著鮮明的階段性，其預(yù)后亦有正局和變局之分。

我們觀察到廣東地區(qū)的新冠肺炎初起疫熱夾濕邪犯表，大部分患者發(fā)病初起即見衛(wèi)分癥狀，但即使有衛(wèi)分癥狀，其持續(xù)的時間也很短暫，很快有從衛(wèi)分、氣分熱化的陽濕，也有從衛(wèi)分、氣分寒化的陰濕，呈現(xiàn)“衛(wèi)氣同病”者較為多見；而后，無論陰濕陽濕，濕邪都郁而化熱，侵犯肺、脾胃，肝、腎，影響大腸的傳導(dǎo)，呈現(xiàn)一派“氣分熱盛”或“氣營兩燔”的證候；如此時未能得到及時、有效的治療，也可逆?zhèn)餍陌踔烈叨旧钕莞文I血分，出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危象；恢復(fù)期多表現(xiàn)為透營轉(zhuǎn)衛(wèi)氣，但余熱傷陰或壯火食氣，在肺脾氣虛證的基礎(chǔ)上還有肺胃氣陰兩虛、肺腎陰分有熱的證型。我們將其總結(jié)并形成了《廣東省人民醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥診治方案（試行第1版）》（4期10型11證）：①初期：疫熱襲衛(wèi)分肺證，疫熱襲衛(wèi)分脾胃證，疫熱直中氣分脾胃證（陰證、陽證）；②中期：疫熱壅氣分肺證，疫熱閉營分肺證，疫熱氣營兩燔證；③后期：疫熱灼營分肝證，疫熱陷血分心包證；④恢復(fù)期：肺脾氣虛證，氣陰兩虛證。

臨證中我們應(yīng)用衛(wèi)氣營血—臟腑聯(lián)合辨證體系去救治新冠肺炎患者，初步觀察到確診患者臨床癥狀改善有效率可達(dá)到94.12%，治愈患者平均住院日8.3天，確診病例死亡率為零（詳細(xì)的臨床觀察初步結(jié)果和數(shù)據(jù)均由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處上報廣東省中醫(yī)藥局備案）。表明衛(wèi)氣營血—臟腑聯(lián)合辨證體系是比較切中廣東地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病因和病機(jī)演變規(guī)律的，值得進(jìn)一步深入總結(jié)和研究。

6 小結(jié)

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎是新近出現(xiàn)的傳染性疾病，中醫(yī)防治具有明顯的“三因制宜”特點(diǎn)。針對廣東地區(qū)的新冠肺炎，本文詳細(xì)論述了單一衛(wèi)氣營血辨證和單一臟腑辨證在現(xiàn)代傳染性疾病中的應(yīng)用局限性和不足之處，提出并論證了可以將衛(wèi)氣營血—臟腑聯(lián)合辨證體系方法運(yùn)用到廣東地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)臨床實(shí)踐的理論依據(jù)，認(rèn)為衛(wèi)氣營血—臟腑聯(lián)合辨證體系是比較切中廣東地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病因和病機(jī)演變規(guī)律的，以期多角度、多方位探索廣東地區(qū)新冠肺炎的中醫(yī)辨證方法，為臨床提供診治思路。