王 靜

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，甘肅 武威 733000）

1 對(duì)象與方法

從某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院HIS 系統(tǒng)中檢索出2019 年全年手術(shù)病案8911 份，涵蓋外科、介入科室手術(shù)。對(duì)所實(shí)施的手術(shù)名稱按照醫(yī)院各科室《手術(shù)分級(jí)目錄》《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)和微創(chuàng)手術(shù)目錄》進(jìn)行分級(jí)，涉及一、二、三、四級(jí)手術(shù)級(jí)別。對(duì)術(shù)者按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》進(jìn)行分級(jí)，涉及住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師四個(gè)級(jí)別。將手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限級(jí)別與實(shí)際實(shí)施手術(shù)所對(duì)應(yīng)的級(jí)別采用構(gòu)成比的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，了解手術(shù)分級(jí)及術(shù)者授權(quán)管理的實(shí)際現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

統(tǒng)計(jì)全院8911 臺(tái)手術(shù)，一級(jí)手術(shù)1643 臺(tái)（18.4%），二級(jí)手術(shù)2121 臺(tái)（23.8%），三級(jí)手術(shù)3763臺(tái)（42.2%），四級(jí)手術(shù)1384 臺(tái)（15.6%）。一級(jí)醫(yī)師開展281 臺(tái)（3.2%），二級(jí)醫(yī)師開展850 臺(tái)（9.5%），三級(jí)醫(yī)師開展2881 臺(tái)（32.4%），四級(jí)醫(yī)師開展4892臺(tái)（54.9%）。

2.2 符合手術(shù)分級(jí)授權(quán)的情況

符合手術(shù)分級(jí)授權(quán)開展的手術(shù)共6348 臺(tái)，占總臺(tái)數(shù)71.2%。其中一級(jí)醫(yī)師173 臺(tái)（2.7%），二級(jí)醫(yī)師384 臺(tái)（6.1%），三級(jí)醫(yī)師1981 臺(tái)（31.2%），四級(jí)醫(yī)師3803 臺(tái)（60%）。

2.3 醫(yī)師越級(jí)或降級(jí)手術(shù)的情況

不符合手術(shù)分級(jí)授權(quán)開展的手術(shù)共2563 臺(tái)，占總臺(tái)數(shù)28.8%。其中高級(jí)別醫(yī)師做低級(jí)別手術(shù)（降級(jí)）1899 臺(tái)（74.1%）、低級(jí)別醫(yī)師做高級(jí)別手術(shù)（越級(jí)）664 臺(tái)（25.9%）。1899 臺(tái)降級(jí)手術(shù)中：二級(jí)醫(yī)師112 臺(tái)（5.9%），三級(jí)醫(yī)師698 臺(tái)（36.8%），四級(jí)醫(yī)師1089 臺(tái)（57.3%）。644 臺(tái)越級(jí)手術(shù)中：一級(jí)醫(yī)師108臺(tái)（16.3%），二級(jí)醫(yī)師354 臺(tái)（53.3%），三級(jí)醫(yī)師202臺(tái)（30.4%）。

2.4 外科、介入科室醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)級(jí)別匹配情況

8911 臺(tái)手術(shù)中外科手術(shù)3906 臺(tái)（43.8%）、介入科室手術(shù)5005 臺(tái)（56.2%）。3906 臺(tái)外科手術(shù)中一級(jí)手術(shù)402 臺(tái)（10.3%），二級(jí)手術(shù)1183 臺(tái)（30.3%），三級(jí)手術(shù)1769 臺(tái)（45.3%），四級(jí)手術(shù)552 臺(tái)（14.1%）。5005 臺(tái)介入科室手術(shù)中一級(jí)手術(shù)1241臺(tái)（24.8%），二級(jí)手術(shù)938 臺(tái)（18.7%），三級(jí)手術(shù)1994 臺(tái)（39.8%），四級(jí)手術(shù)832 臺(tái)（16.6%）。8911 臺(tái)手術(shù)中6348 臺(tái)符合手術(shù)分級(jí)授權(quán)開展的：外科2120 臺(tái)（33.4%）、介入科室4228 臺(tái)（66.6%）。2563 臺(tái)不符合手術(shù)分級(jí)授權(quán)開展的：外科1840 臺(tái)（71.8%）、介入科室723 臺(tái)（28.2%）；其中外科手術(shù)中越級(jí)手術(shù)362 臺(tái)（19.7%）、降級(jí)1478 臺(tái)（80.3%）；介入科室手術(shù)中越級(jí)手術(shù)256 臺(tái)（35.4%）；降級(jí)手術(shù)467 臺(tái)（64.6%）。

3 討論

3.1 高級(jí)別手術(shù)比例不高，降級(jí)手術(shù)占比大

根據(jù)衛(wèi)生部 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》的要求，三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)開展三、四級(jí)手術(shù)，在8911 臺(tái)手術(shù)中，三、四級(jí)手術(shù)占總手術(shù)57.8%。其中三級(jí)手術(shù)占42.2%，四級(jí)手術(shù)只占15.6%，占比偏低，而一、二級(jí)手術(shù)占43.2%，說明醫(yī)院開展低級(jí)別手術(shù)量仍較多。在43.2%的低級(jí)別手術(shù)中符合的低級(jí)別手術(shù)醫(yī)師開展的手術(shù)僅占12.7%，而三、四級(jí)手術(shù)醫(yī)師開展的一、二級(jí)手術(shù)卻占87.3%，說明手術(shù)級(jí)別與醫(yī)師授權(quán)級(jí)別嚴(yán)重不相符，高級(jí)別手術(shù)醫(yī)師做低級(jí)別手術(shù)現(xiàn)象嚴(yán)重，而做高難度手術(shù)量少，分析原因在于該院屬于三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，雖高級(jí)別手術(shù)醫(yī)師較多，但重大疾病或疑難雜癥患者大多傾向選擇省級(jí)醫(yī)院診療，或者重大疾病中如惡性腫瘤患者在該院治療大多以放、化療為主，手術(shù)患者少，造成高級(jí)別醫(yī)師開展高級(jí)別手術(shù)量少，大多開展低級(jí)手術(shù)的困局，也造成醫(yī)療資源的利用率較低。也反映出高級(jí)別手術(shù)依靠職稱授權(quán)，存在高職稱低能力的現(xiàn)象，因此該院急需優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提升高級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平。

3.2 外科醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)級(jí)別不匹配現(xiàn)象較突出

研究發(fā)現(xiàn)外科不符合手術(shù)分級(jí)授權(quán)開展手術(shù)占比高達(dá)71.8%，較介入科室高43.6%，且主要表現(xiàn)在降級(jí)手術(shù)方面。究其原因在于近幾年一方面因介入診療技術(shù)得到廣泛臨床應(yīng)用，出現(xiàn)較多患者選擇創(chuàng)傷小的微創(chuàng)介入手術(shù)替代部分外科手術(shù)方案，加之該院介入科、肝病內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科等科室作為重點(diǎn)學(xué)科培養(yǎng)，人才技術(shù)力量日益強(qiáng)大，這也導(dǎo)致介入科室的高級(jí)別手術(shù)醫(yī)師技術(shù)與高級(jí)別手術(shù)數(shù)量同步增長(zhǎng)，因此越級(jí)或降級(jí)手術(shù)較少。另一方面，因該院泌尿外科外科高級(jí)別醫(yī)師人才流動(dòng)性較強(qiáng)，留住高端技術(shù)骨干的能力有限，造成人才技術(shù)梯隊(duì)建設(shè)斷層，越發(fā)影響了高級(jí)別手術(shù)病源的增長(zhǎng)，因此在高級(jí)別手術(shù)病源不充足的情況下，不可避免會(huì)發(fā)生高級(jí)別手術(shù)醫(yī)師與低級(jí)別手術(shù)醫(yī)師競(jìng)爭(zhēng)病源而進(jìn)行越級(jí)手術(shù)的現(xiàn)象。

3.3 依靠職能部門監(jiān)管，權(quán)限級(jí)別存在“人情漏洞”

自2017 年開始，醫(yī)院為每位手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進(jìn)行級(jí)別準(zhǔn)入授權(quán)，下設(shè)醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室作為職能機(jī)構(gòu)，履行監(jiān)管職責(zé)，但仍存在越級(jí)手術(shù)現(xiàn)象，2019 年越級(jí)手術(shù)占不符合手術(shù)級(jí)別量的25.9%，說明權(quán)限監(jiān)管不力，有放水之嫌，也從側(cè)面反映出有部分低級(jí)別手術(shù)醫(yī)師已具備高級(jí)別手術(shù)實(shí)際能力，授權(quán)管理委員會(huì)未根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的實(shí)際能力、安全質(zhì)量、效果評(píng)價(jià)多方面給予重新評(píng)估授權(quán)，做到動(dòng)態(tài)化管理。

4 探討對(duì)策

4.1 提高高難度手術(shù)技術(shù)水平，發(fā)揮三甲醫(yī)院的實(shí)力和作用

作為三級(jí)甲等醫(yī)院，根據(jù)分級(jí)診療原則，主要承擔(dān)急危重癥和疑難雜病的診療任務(wù)，因此應(yīng)進(jìn)一步提高疾病的診斷和治療水平，優(yōu)化收治病種結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)吸引疑難、急危重癥患者就診。同時(shí)要大力開展門診手術(shù)、日間手術(shù)，嚴(yán)格把握患者住院標(biāo)準(zhǔn)，如低級(jí)別手術(shù)中有部分手術(shù)完全可以行門診手術(shù)或日間手術(shù)，既提高診療效率又可節(jié)省有限衛(wèi)生資源，可重點(diǎn)轉(zhuǎn)向高難度手術(shù)治療的提升和攻克，從而真正發(fā)揮和提升三甲醫(yī)院的服務(wù)能力和水平。

4.2 科學(xué)實(shí)施手術(shù)分級(jí)目錄

在手術(shù)分級(jí)目錄的制定和管理過程中邀請(qǐng)專業(yè)ICD 編目和質(zhì)控人員參與，是科學(xué)實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理的有效措施之一[1]。結(jié)合手術(shù)的難易程度、醫(yī)院學(xué)科發(fā)展水平、專業(yè)人員配備、專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)等實(shí)際情況將每一例手術(shù)的級(jí)別與手術(shù)ICD 編碼相對(duì)應(yīng)，做出統(tǒng)一規(guī)范的手術(shù)分級(jí)目錄，將手術(shù)分級(jí)目錄按二級(jí)學(xué)科細(xì)化至各?？?對(duì)發(fā)生變化的手術(shù)目錄做到及時(shí)更新。

4.3 打破傳統(tǒng)單一授權(quán)模式，完善動(dòng)態(tài)化授權(quán)

“職稱決定資質(zhì)”模式運(yùn)用以來(lái)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師手術(shù)操作的能力未必和其職稱完全匹配,職稱和年限決定權(quán)限的單一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀和全面,如何全面考評(píng)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是目前亟待解決的問題[2]，應(yīng)建立院科兩級(jí)手術(shù)授權(quán)管理體系，由術(shù)者提出申請(qǐng)，科室進(jìn)行討論審核，同意后提交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織召開醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入委員會(huì)，結(jié)合醫(yī)師近2 年醫(yī)療安全記錄和跟臺(tái)學(xué)習(xí)手術(shù)記錄，對(duì)術(shù)者實(shí)際手術(shù)能力和質(zhì)量安全等進(jìn)行綜合評(píng)定后給予相應(yīng)手術(shù)級(jí)別授權(quán)，不再單純以專業(yè)技術(shù)職稱、學(xué)歷作為授權(quán)考核的依據(jù)，資質(zhì)準(zhǔn)入后對(duì)醫(yī)療資質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理和周期考核，以確保醫(yī)師臨床行為適應(yīng)授權(quán)范圍[3]。

4.4 依托HIS 信息化手術(shù)授權(quán)，實(shí)行系統(tǒng)日常監(jiān)督

在HIS 系統(tǒng)中建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)系統(tǒng)，將每一位手術(shù)者與統(tǒng)一的手術(shù)名稱、手術(shù)ICD 編碼建立授權(quán)等級(jí)權(quán)限對(duì)應(yīng)關(guān)系，術(shù)者提交手術(shù)申請(qǐng)單時(shí)，手術(shù)授權(quán)系統(tǒng)將對(duì)手術(shù)權(quán)限是否符合、術(shù)前討論是否完成、知情同意書是否簽署進(jìn)行審核，符合條件的可排臺(tái)，不符合條件的系統(tǒng)將 拒絕通過，無(wú)法安排手術(shù)。通過醫(yī)院HIS 對(duì)手術(shù)分級(jí)與醫(yī)師授權(quán)等級(jí)權(quán)限對(duì)應(yīng)關(guān)系，術(shù)者提交手術(shù)申請(qǐng)單時(shí)，手術(shù)授權(quán)系統(tǒng)將對(duì)手術(shù)權(quán)限是否符合、術(shù)前討論是否完成、知情同意書是否簽署進(jìn)行審核，符合條件的可排臺(tái)，不符合條件的系統(tǒng)將拒絕通過，無(wú)法安排手術(shù)。通過醫(yī)院HIS 對(duì)手術(shù)分級(jí)與醫(yī)師授權(quán)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理可以保障手術(shù)安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)避了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)[4]，也能避免越級(jí)手術(shù)和被高年資醫(yī)師壟斷手術(shù)的問題。

4.5 引進(jìn)外科高端人才，優(yōu)化績(jī)效方案

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子要針對(duì)外科手術(shù)規(guī)模日益縮小，高級(jí)別手術(shù)醫(yī)師做降級(jí)手術(shù)的嚴(yán)重局面，提出“做大外科”戰(zhàn)略，核心措施可圍繞資源供給、人才引進(jìn)兩個(gè)方面向外科傾斜。如引進(jìn)有經(jīng)驗(yàn)和實(shí)力的外科優(yōu)秀學(xué)科帶頭人或加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過帶教和進(jìn)修學(xué)習(xí)來(lái)培養(yǎng)科室技術(shù)骨干，搭建技術(shù)梯隊(duì)，以高新技術(shù)為發(fā)展動(dòng)力，提高解決疑難雜癥問題的能力，也緩解高級(jí)別手術(shù)醫(yī)師閑置和越級(jí)手術(shù)的問題；同時(shí)在現(xiàn)有績(jī)效基礎(chǔ)上優(yōu)化績(jī)效方案，打破只按手術(shù)級(jí)別作為績(jī)效考核依據(jù)的傳統(tǒng)模式，應(yīng)根據(jù)能體現(xiàn)出工作投入力度、疾病復(fù)雜程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度的RBRVS 績(jī)效管理，將RBRVS 點(diǎn)值與術(shù)者級(jí)別、手術(shù)級(jí)別相匹配后獲得相應(yīng)手術(shù)點(diǎn)數(shù)，且對(duì)于越級(jí)或降級(jí)手術(shù)的手術(shù)點(diǎn)數(shù)需乘相應(yīng)系數(shù)，以此來(lái)制衡外科醫(yī)師手術(shù)分級(jí)與授權(quán)的不規(guī)范行為。