李翠花

（甘肅省敦煌市醫(yī)院內(nèi)鏡中心，甘肅 敦煌 736200）

消化內(nèi)鏡是一種較為常見的診療手段，其最為主要的作用是診斷消化道疾病、明確患者病情。大量臨床實(shí)踐表明，消化內(nèi)徑診療過程中大部分患者會(huì)在刺激的作用下產(chǎn)生不良反應(yīng)，導(dǎo)致檢查中斷，更嚴(yán)重的話還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)事故。為了進(jìn)一步確保診療效果，醫(yī)院必須要結(jié)合實(shí)際情況采取相應(yīng)的措施。新形勢(shì)下，PDCA 循環(huán)模式的引進(jìn)為消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制創(chuàng)造了有利條件，現(xiàn)如今如何有效應(yīng)用PDCA 已然成為一項(xiàng)備受關(guān)注的話題。以下則是筆者就此的分析與論述。

1 PDCA 循環(huán)模式概述

PDCA 循環(huán)模式最早由美國(guó)提出，亦可稱為戴明環(huán)。這一模式將質(zhì)量管理細(xì)分為4 大環(huán)節(jié)：第一環(huán)節(jié)為P（計(jì)劃），主要是指結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)合理方案，同時(shí)重點(diǎn)分析各種風(fēng)險(xiǎn)問題的形成原因，將方案步驟具體化，提高其應(yīng)用效能；第二環(huán)節(jié)為D（執(zhí)行），主要是指根據(jù)已經(jīng)設(shè)計(jì)好的方案展開實(shí)際工作，采取相應(yīng)的行動(dòng)，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控方案實(shí)施進(jìn)程，判斷其是否能夠達(dá)到既定效果；第三環(huán)節(jié)為C（檢查），主要是指將完成情況與目標(biāo)設(shè)定向?qū)Ρ?，全面分析方案的?zhí)行效果，檢查其是否充分發(fā)揮實(shí)際效用；第四環(huán)節(jié)為A（處理），這一環(huán)節(jié)主要是指確定執(zhí)行效果良好的方案，在此基礎(chǔ)上設(shè)置工作標(biāo)準(zhǔn)，完善現(xiàn)有的工作形式，使工作流程更具條理性、科學(xué)性、綜合性。

2 PDCA 循環(huán)模式的實(shí)施方案與措施

2.1 P（計(jì)劃）——分析風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際方案

所謂的PLAN 就是PDCA 的第一步，也就是循環(huán)管理的計(jì)劃階段。首先，要制定符合實(shí)際情況的教學(xué)計(jì)劃和規(guī)章制度：消化內(nèi)鏡的臨床護(hù)理相對(duì)于其他護(hù)理來說具有特殊性，消化內(nèi)鏡檢查過程中大多數(shù)患者都會(huì)產(chǎn)生異常的惡心和不適，在檢查腸鏡中會(huì)根據(jù)體質(zhì)不同而產(chǎn)生輕重度不一的腹部脹痛，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施內(nèi)鏡前，務(wù)必要嚴(yán)格洗滌鏡身和附件，消毒程序中的人均采用一次性耗材，避免重復(fù)使用導(dǎo)致交叉感染。PDCA 管理模式對(duì)護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)要求高、需要很強(qiáng)的慎獨(dú)精神以及全面而周到的護(hù)理技術(shù)等特點(diǎn)。教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)和臨床帶教老師可結(jié)合CBL 教學(xué)法，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定病例討論研究會(huì)議，定時(shí)定期將護(hù)理人員或者規(guī)培護(hù)士召集到一起以小組的形式展開某一病例的針對(duì)性討論和研究，由給規(guī)培護(hù)士的帶教老師或者教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)帶頭，給出一例或者幾例經(jīng)典病例，護(hù)士們通過在定期定時(shí)的討論和研究中，建立良好的學(xué)術(shù)氛圍，提高彼此的護(hù)理能力，拓寬護(hù)理的知識(shí)面，并由教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)和各帶教老師分析PDCA 實(shí)施方案中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)做出改進(jìn)和改善。

為了提高實(shí)施方案的有效性，在確定方案之前應(yīng)當(dāng)根據(jù)消化內(nèi)鏡診療護(hù)理工作的實(shí)際情況，全面分析其可能存在的一系列風(fēng)險(xiǎn)。首先，可建立并完善管理體系，組建質(zhì)控小組，健全規(guī)章制度，把握消化內(nèi)鏡護(hù)理工作的重點(diǎn)對(duì)象，并細(xì)分崗位職責(zé)與義務(wù)，優(yōu)化護(hù)理流程?；诖?，要求護(hù)理人員對(duì)科室用藥、消毒、護(hù)理安全等多個(gè)方面加以綜合評(píng)估，整理并收集相關(guān)的資料與數(shù)據(jù)。其次，質(zhì)控小組對(duì)相關(guān)資料與數(shù)據(jù)展開分析與研究，確定消化內(nèi)鏡護(hù)理中存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，如有的患者未能做好診療前準(zhǔn)備、醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境存在一定缺陷、部分護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)不足、部分護(hù)理人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、所使用的器械未能及時(shí)消毒、使用完的藥物未能及時(shí)處理等等。

再次，以上風(fēng)險(xiǎn)問題確定之后即可設(shè)計(jì)相應(yīng)的實(shí)施方案與措施：第一，展開針對(duì)性培訓(xùn)工作，如注射針使用、醫(yī)療器械操作等等，提高護(hù)理人員綜合素養(yǎng)，使他們可將專業(yè)知識(shí)應(yīng)用于護(hù)理工作實(shí)踐當(dāng)中，增強(qiáng)患者的診療體驗(yàn)；第二，根據(jù)實(shí)際，對(duì)整個(gè)護(hù)理過程加以管控，同時(shí)以考核為主，增強(qiáng)消化內(nèi)鏡護(hù)理人員的責(zé)任心，降低風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生概率；第三，參考規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)現(xiàn)有環(huán)境加以優(yōu)化與完善，為患者提供更加人性化的診療與護(hù)理；第四，及時(shí)組織5S 活動(dòng)，強(qiáng)化消化內(nèi)鏡護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，不斷提高護(hù)理工作的有效性。

2.2 D（執(zhí)行）——實(shí)施計(jì)劃，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

所謂的DO 就是PDCA 的第二步，也就是循環(huán)管理的執(zhí)行階段。首先在規(guī)培護(hù)士入科前，教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)就應(yīng)該與全體帶教老師開展動(dòng)員會(huì)議，帶教老師的教學(xué)風(fēng)格將深入的影響規(guī)培護(hù)士日后的護(hù)理風(fēng)格和態(tài)度，科學(xué)安排規(guī)培護(hù)士的輪轉(zhuǎn)表，要求規(guī)培護(hù)士嚴(yán)格學(xué)習(xí)《護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)指南》和《地區(qū)專科護(hù)士培訓(xùn)登記手冊(cè)的填寫》，教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)要定期召開帶教老師討論會(huì)議，反饋規(guī)培護(hù)士之間的學(xué)習(xí)情況和存在問題，總結(jié)規(guī)培護(hù)士目前存在的優(yōu)勢(shì)和不足，制定合理的PDCA 執(zhí)行方案，制定健全的風(fēng)險(xiǎn)管控系統(tǒng)，預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生，各帶教老師總結(jié)各自帶教經(jīng)驗(yàn)，總體上提高規(guī)培護(hù)士的護(hù)理水平和學(xué)習(xí)能力。

要想使方案可高效執(zhí)行，則應(yīng)當(dāng)采取針對(duì)性的措施，為護(hù)理工作提供全面保障，根除其存在的一系列風(fēng)險(xiǎn)。

一是，對(duì)護(hù)理人員展開專業(yè)培訓(xùn)。按照設(shè)計(jì)方案里的內(nèi)容，結(jié)合科室的實(shí)際情況，定期組織專業(yè)培訓(xùn)課程，兩周培訓(xùn)一次，所有相關(guān)人員必須積極參與。而專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)容不僅要包括消化內(nèi)鏡專業(yè)理論還應(yīng)包括臨床實(shí)踐指導(dǎo)。這樣，即可在增強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備的同時(shí)提高他們的專業(yè)水平。

二是，優(yōu)化現(xiàn)有的科室環(huán)境。適宜的環(huán)境在診療中發(fā)揮著一定的作用，消化內(nèi)鏡護(hù)理人員必須要對(duì)實(shí)際環(huán)境進(jìn)行改善與優(yōu)化。首先，可從整體的角度出發(fā)調(diào)整布局，確保病房?jī)?nèi)空間的高效使用；其次，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范嚴(yán)格擺放藥物以及器械，防止出現(xiàn)交叉感染問題，降低風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生概率。

三是，建立健全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。將消化內(nèi)鏡護(hù)理工作內(nèi)容細(xì)致劃分，確保每一環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的負(fù)責(zé)人，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，促使他們可將專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技能應(yīng)用至護(hù)理實(shí)踐當(dāng)中，大大提高護(hù)理質(zhì)量

四是，貫徹執(zhí)行制度。要求醫(yī)院內(nèi)相關(guān)人員充分把握各項(xiàng)制度，在制度的約束之下展開實(shí)際護(hù)理工作，降低感染事故發(fā)生概率。

五是，科學(xué)管理藥物以及器械。實(shí)行二級(jí)管理，消化內(nèi)鏡護(hù)理人員應(yīng)將所有藥品以及器械嚴(yán)格保管，及時(shí)消毒清洗各類器械，制定相應(yīng)的人員加以嚴(yán)查，并進(jìn)行不定期檢查，確保護(hù)理工作的高效展開，同時(shí)控制一系列潛在的風(fēng)險(xiǎn)問題。

2.3 C（檢查）——定期檢查，加強(qiáng)培訓(xùn)

所謂的CHENK 就是PDCA 的第三步，就是循環(huán)管理的檢查階段。教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師需要嚴(yán)格制定從日常到轉(zhuǎn)正的各方面考核。檢驗(yàn)規(guī)培護(hù)士平時(shí)學(xué)習(xí)的最好方法就是采取考核手段，對(duì)于培訓(xùn)的提高有顯著幫助。規(guī)培護(hù)士應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)一按照《地區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)登記手冊(cè)》每天記錄工作情況，記錄培訓(xùn)經(jīng)理，要求務(wù)必客觀和完整的填寫記錄表。教師負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)士是否按規(guī)定填寫護(hù)理記錄，并記錄一級(jí)、二級(jí)護(hù)理病例數(shù)。教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每月對(duì)培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行審核。規(guī)培護(hù)士虛心接受護(hù)士長(zhǎng)的建議，及時(shí)糾正不足之處。除每日模擬臨床病例外，護(hù)理操作評(píng)估、月度理論評(píng)估和季度理論評(píng)估也應(yīng)在月末或第一季度進(jìn)行。當(dāng)科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，規(guī)培護(hù)士進(jìn)行個(gè)人總結(jié)，與老師和護(hù)士長(zhǎng)在相關(guān)審核后簽字，移交給護(hù)理部最后審批。完成第一年的培訓(xùn)后，他們將參加由醫(yī)院管理局組織的理論和臨床技能評(píng)估，并通過評(píng)估后進(jìn)入第二階段的培訓(xùn)。

檢查的主要作用是判斷方案的實(shí)施效果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身實(shí)際情況確定檢查周期。一般情況下為一月一次，若是檢查對(duì)象為極為重要，則需適當(dāng)縮短周期，質(zhì)控小組可每周檢查一次，確保護(hù)理工作的規(guī)范性與和合理性。另外，培訓(xùn)之后對(duì)消化內(nèi)鏡護(hù)理人員專業(yè)能力加以考評(píng)，采取適宜的考評(píng)方式，及時(shí)做好數(shù)據(jù)記錄，不斷增強(qiáng)護(hù)理人員綜合素養(yǎng)以及防控意識(shí)。

2.4 A（處理）——評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，完善方案

所謂的ACTION 就是PDCA 的最后一步，也是循環(huán)管理的處理階段。及時(shí)反饋和總結(jié)各項(xiàng)檢查考核的結(jié)果，進(jìn)入下一個(gè)PDCA 的循環(huán)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向老師報(bào)告檢查結(jié)合及檢查過程中常見的問題，并及時(shí)糾正。教師應(yīng)相互交流教學(xué)過程中的不足和成功經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)鼓勵(lì)教師，并給予部分教師優(yōu)秀教師的名額。

處理環(huán)節(jié)尤為關(guān)鍵，在這一環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)對(duì)方案的最終實(shí)施情況加以分析。首先，護(hù)理人員需定期評(píng)估消化內(nèi)鏡護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)，分析造成風(fēng)險(xiǎn)的主要因素；其次，結(jié)合實(shí)際情況提出相應(yīng)的改善措施，并結(jié)合護(hù)理工作對(duì)方案加以完善。之后，展開綜合性的評(píng)估，從整體的角度出發(fā)再次改進(jìn)，推動(dòng)下一循環(huán)的有效展開。

3 PDCA 循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用效果

選取醫(yī)院消化內(nèi)科患者100 例，患者年齡均在25～60 歲之間，且無其精神病情況，按照入院時(shí)間進(jìn)行分組。實(shí)驗(yàn)組50 人，以PDCA 循環(huán)模式為核心展開護(hù)理工作，主要包括專業(yè)培訓(xùn)、職責(zé)劃分、精細(xì)化管理等等；對(duì)照組50 人，以常規(guī)護(hù)理為主。為了更為準(zhǔn)確且全面地分析應(yīng)用效果，將護(hù)理質(zhì)量、差錯(cuò)事件以及患者滿意度作為對(duì)比評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

最終所得數(shù)據(jù)如下：實(shí)驗(yàn)組，患者病例50，護(hù)理安全評(píng)分為93.1±1.5、消毒質(zhì)量為98.2±1.0、專業(yè)操作為95.5±2.5.實(shí)驗(yàn)組僅出現(xiàn)了一例差錯(cuò)事件，造成這一事件的緣由為護(hù)理人員疏忽大意未能嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)制度，占總病例數(shù)的2%?；颊邔?duì)護(hù)理工作極為滿意的有20 人，較為滿意的有28 人，最終滿意度高達(dá)98%。對(duì)照組，患者病例50 人，護(hù)理安全評(píng)分為82.3±2.5、消毒質(zhì)量為84.5±1.5、專業(yè)操作為87.0±2.0。對(duì)照組公出現(xiàn)了七例差錯(cuò)事件，造成這一事件的緣由為專業(yè)素養(yǎng)地、操作不規(guī)范，占總病例數(shù)的14%?；颊邔?duì)護(hù)理工作極為滿意的有11 人，較為滿意的有25 人，不滿意的有14 人，最終滿意度高僅僅為72%。

通過對(duì)以上數(shù)據(jù)的細(xì)致分析，可以明顯地發(fā)現(xiàn)僅僅以常規(guī)護(hù)理為主展開護(hù)理工作，難以真正地降低事故發(fā)生率，同時(shí)也會(huì)影響患者的診療體驗(yàn)，更為嚴(yán)重的情況下會(huì)使消化內(nèi)鏡檢查難以正常進(jìn)行。但以PDCA 循環(huán)模式為主設(shè)置優(yōu)質(zhì)的實(shí)施方案，在此基礎(chǔ)上展開消化內(nèi)鏡護(hù)理工作，一方面能夠有效提高護(hù)理工作質(zhì)量，為患者帶來更為人性化的護(hù)理服務(wù)，另一方面亦能夠嚴(yán)格控制護(hù)理工作中存在的一系列風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。因此，為了降低消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率，必須要全面地了解護(hù)理質(zhì)量問題，依托PDCA 循環(huán)模式增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)語

綜上所述，新形勢(shì)下PDCA 循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制中的作用愈加突出，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有著極為重要的意義。因此，現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)充分把握PDCA 循環(huán)模式，結(jié)合實(shí)際情況設(shè)定優(yōu)質(zhì)的實(shí)施方案，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，全面保障患者的人身安全，進(jìn)而從根本上降低醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生率。將風(fēng)險(xiǎn)控制與PDCA 循環(huán)管理相結(jié)合的方法可以解決實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有限、停留在理論范疇的問題，教師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定科學(xué)的護(hù)理教學(xué)計(jì)劃，促進(jìn)教學(xué)水平的不斷提高。剛從學(xué)校畢業(yè)的規(guī)培護(hù)士，必須接受嚴(yán)格的PDCA 管理，強(qiáng)化規(guī)培護(hù)士的基本能力，提高規(guī)培護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于護(hù)士的職業(yè)發(fā)展具有筑基式的作用。PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)，對(duì)于提高護(hù)理實(shí)踐和規(guī)范化護(hù)理能力，培養(yǎng)實(shí)踐性護(hù)理人才，構(gòu)建護(hù)士規(guī)范化培養(yǎng)體系是一項(xiàng)開創(chuàng)性的試驗(yàn)，需要教學(xué)教師和教學(xué)工作者不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善不足。