陶繼紅 楊美鳳 林 明 韋宏曠

(1 廣西桂林市婦女兒童醫(yī)院兒二科，桂林市 541001，電子郵箱：glfytjh@163.com；2 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院預防保健科，南寧市 530003)

手足口病是由腸道病毒感染引起的兒童常見腸道傳染病之一[1]，其中腸道病毒71(enterovirus 71,EV-71)、柯薩奇病毒A16(Coxsackievirus A16，CV-A16) 是最為常見的病原體[2]。大部分手足口病患兒感染腸道病毒后，癥狀體征比較輕微，主要表現(xiàn)為發(fā)熱以及手、足、口等部位出現(xiàn)皮疹或皰疹，預后良好。但有部分手足口病患兒會進展為重癥病例，出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，甚至危及生命[3]。桂林市地處于廣西桂北地區(qū)，屬于亞熱帶地區(qū)，氣候濕熱，利于腸道病毒傳播。為了解該地區(qū)手足口病重癥病例流行病學特征，為手足口病重癥病例防控策略提供依據(jù)，本文對2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院收治手足口病重癥患兒的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)其流行病學、臨床表現(xiàn)及病原學特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015～2019年在桂林市婦女兒童醫(yī)院住院治療的513例手足口病重癥患兒作為研究對象。手足口病重癥病例診斷標準依據(jù)《手足口病診療指南(2010年版)》[4]：(1)患兒有手、足、口、臀等部位出疹等手足口病臨床癥狀，同時伴有肌陣攣，或腦炎、急性弛緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。(2)在手足口病高發(fā)地區(qū)的患兒雖無手、足、口、臀等部位出疹典型表現(xiàn)，但表現(xiàn)為發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性弛緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。納入標準：(1)符合重癥手足口病臨床診斷標準病例；(2)發(fā)病時間≤21 d。排除標準：(1)先天性疾病患兒；(2)急性或慢性肝炎患兒；(3)其他疾病引起的心臟損害；(4)合并其他腸道疾病的患兒。

1.2 資料收集 通過本院病案系統(tǒng)收集患兒姓名、性別、住址、發(fā)病日期、住院時間、臨床癥狀及體征、病原學檢查結(jié)果等病歷資料。其中未被送到嬰兒室、托兒所或幼兒園，而放在家中養(yǎng)育的嬰、幼兒定義為散居兒童。在嬰兒室、托兒所或幼兒園等機構(gòu)培育的嬰、幼兒定義為幼托兒童。

1.3 病原學檢查 采集患兒肛拭子和咽拭子，并將拭子置于同一加有1 mL生理鹽水的無菌拭子采集管中，于低溫條件下48 h內(nèi)送至桂林市疾病預防控制中心進行檢測，采用實時熒光PCR法對EV-71、CV-A16和腸道病毒通用型(其他腸道病毒)進行核酸檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用Excel進行整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。

2 結(jié) 果

2.1 手足口病重癥病例的時間分布特征 2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院共報告手足口病18 222例，其中手足口重癥病例513例，重癥發(fā)生率為2.83%，重癥病例死亡1例，見表1。2015～2019年手足口病重癥發(fā)生率呈逐年下降趨勢，2018年和2019年重癥病例數(shù)明顯減少；每年重癥病例主要集中在4～8月份，該時間段發(fā)病例數(shù)占總病例數(shù)的81.48%(418/513)，每年10月份至次年3月份發(fā)病數(shù)量相對較低，見圖1。

表1 2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院手足口病病例報告情況

圖1 2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院足口病重癥病例時間分布情況

2.2 手足口病重癥病例的人群分布特征 513例手足口病重癥病例中，男童多于女童，男女性別比為1.64 ∶1；5歲以下患兒占98.44%，其中以3歲以下的患兒發(fā)病數(shù)最多，占83.04%；以散居兒童為主，其次為幼托兒童。見表2。

表2 2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院手足口病重癥病例人群分布特征

2.3 手足口病重癥病例的地區(qū)分布特征 2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院收治的手足口病重癥病例分布于全市各縣區(qū)，其中報告病例數(shù)居前5位的地區(qū)分別為靈川縣、興安縣、荔浦市、陽朔縣以及桂林市城區(qū)，占58.09%；永?？h和資源縣手足口病重癥病例發(fā)病數(shù)相對較低。見表3。

表3 2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院手足口病重癥病例地區(qū)分布情況

2.4 手足口病重癥病例的主要臨床癥狀 513例手足口病重癥病例中，95.71%的患兒有發(fā)熱情況，93.37%的患兒出現(xiàn)皮疹，主要分布在手掌、足部、口腔以及臀部等部位；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為精神差、手足抖動、易驚、煩躁不安以及抽搐等；消化系統(tǒng)癥狀以嘔吐居多；呼吸系統(tǒng)癥狀相對較少，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促、咽痛等；循環(huán)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為心率加快以及四肢發(fā)涼。見表4。

表4 2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院手足口病重癥病的主要臨床癥狀及體征

2.5 手足口病重癥病例的病原學特點 513例手足口病重癥病例中，腸道病毒檢測結(jié)果陽性431例，陽性率為84.02%。其中，EV-71陽性82例，CV-A16陽性106例，其他腸道病毒陽性243例。2017年1例死亡病例為EV-71陽性。2015～2019年，手足口重癥病例的腸道病毒主要感染類型為其他類型腸道病毒；EV-71感染率總體呈下降趨勢，以2018年和2019年下降較為明顯，見圖2。

圖2 2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院手足口病重癥病例病原學檢測情況

3 討 論

手足口病是5歲以下兒童常見的腸道傳染病，嚴重危害兒童的生命健康，受到社會廣泛關(guān)注。近幾年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，桂林市手足口病發(fā)病強度高于全國和廣西平均水平，報告病例連續(xù)多年居于桂林市法定報告?zhèn)魅静〉氖孜籟5]，該市手足口病防控形勢依然嚴峻。

本研究結(jié)果顯示，2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院手足口病重癥病例發(fā)生率總體呈逐年下降趨勢，與廣西其他地區(qū)的變化趨勢一致[6-7]；手足口病重癥病例主要發(fā)生在5歲以下兒童，以1～3歲為主，男童病例多于女童，與多項相關(guān)報道一致[8-9]。這可能是因為該年齡段兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，而活動時間和活動范圍逐漸增多，且男童較女童好動，密切活動和腸道病毒的暴露機會增加。此外，本研究結(jié)果還顯示，手足口病重癥病例以散居兒童為主，這與崔利強等[10]的研究結(jié)果相似，這可能與散居兒童免疫力低有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院手足口病重癥病例發(fā)生具有明顯季節(jié)性，每年4～8月為發(fā)病高峰，比北京市(5～7月)[11]提前1個月，但較廣東省中山市(3～7月)[12]推遲1個月，這與桂林市4月氣溫開始升高，雨水增加，天氣悶熱潮濕有關(guān)。手足口病重癥病例主要分布于靈川縣、興安縣、荔浦市、陽朔縣以及桂林市城區(qū)，這些地區(qū)均為人口數(shù)量較多或者是流動人口較多的地區(qū)，因此，在人群密集的地區(qū)需要加強手足口病的防控措施和教育宣傳工作，特別是針對流動人口的管理。

手足口病重癥病例病程進展迅速，部分臨床癥狀不典型，容易導致誤診，需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[13]。因此，應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員對重癥手足口病的相關(guān)培訓，提高醫(yī)療機構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)對手足口病重癥病例的鑒別和診斷能力。臨床癥狀及體征方面，2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院大部分手足口病重癥病例均出現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹等手足口病的典型癥狀，同時有部分患兒會累及神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等。手足口病最常累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為手足抖動和嘔吐等癥狀，本研究的手足口病重癥病例中，有53.22%患兒出現(xiàn)手足抖動，還有18.71%的患兒出現(xiàn)嘔吐癥狀，手足口病患兒如出現(xiàn)以上表現(xiàn)臨床醫(yī)生應(yīng)警惕病情可能已向危重癥發(fā)展的可能。

本研究病原學檢測結(jié)果顯示，2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院手足口重癥病例的腸道病毒主要感染類型為其他腸道病毒，與其他省份監(jiān)測結(jié)果一致[14-16]。而2008～2015年廣西手足口病重癥和死亡病例病原體以EV-71為主[17]，這提示本地區(qū)手足口病重癥病例病原體可能已經(jīng)發(fā)生了明顯變化。接種EV-71疫苗是預防EV-71感染引起手足口病的有效手段[18]，桂林市于2016年開始EV-71疫苗接種工作，因此2015～2019年該院手足口重癥病例的EV-71感染率總體呈下降趨勢。然而，很多家長對該疫苗的知曉率仍較低，導致該疫苗接種較低，因此需要加大EV-71疫苗宣傳力度，進一步提高適齡兒童尤其是3歲以下兒童EV-71疫苗接種率，進一步降低EV-71感染的手足口病重癥病例的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，CV-A16也是引起的手足口病重癥病例的常見病原類型。由于腸道病毒各類型間無交叉保護效果[19]，因此EV-71疫苗對CV-A16引起的手足口病無保護效果，且目前還沒有針對CV-A16的疫苗上市，因此需加強病原學監(jiān)測和防控措施。

綜上所述，2015～2019年桂林市婦女兒童醫(yī)院手足口病重癥病例具有明顯的人群、時間和地區(qū)分布特征，腸道病毒主要感染類型為其他腸道病毒。應(yīng)進一步加強手足口病病原學監(jiān)測，加大手足口病疫苗接種的宣傳力度，提高臨床醫(yī)師對手足口病重癥病倒表現(xiàn)的識別能力，降低其發(fā)生率。