黃向紅 黃小莉 韋麗思 廖獻杉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530021，電子郵箱：2214776020@qq.com)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是早產(chǎn)兒最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一。過去30多年，我國早產(chǎn)兒尤其是極低和超低出生體重兒的存活率顯著提高，但支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生率也隨之上升[1]。國內(nèi)一項針對早產(chǎn)兒的多中心研究顯示，出生孕周為28～31+6周的早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率為11.4%，出生孕周為26～27+6周的早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率高達37.9%[2]。BPD嚴重影響早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和生命質(zhì)量。本研究利用肺超聲對NRDS早產(chǎn)兒進行動態(tài)觀察，評價肺超聲評分(lung ultrasound score,LUS)在不同時間節(jié)點預測早產(chǎn)兒BPD的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年12月至2018年12月在我院出生并收住新生兒科重癥監(jiān)護室的94例NRDS早產(chǎn)兒。納入標準：臨床表現(xiàn)、動脈血氣分析及床旁胸部X線檢查均符合NRDS診斷標準[3]；存活≥28 d者。排除標準：存在上呼吸道梗阻、先天性心臟病、肺先天畸形、胸廓畸形、皮下氣腫的患兒。按照出院時有無合并BPD，將患兒分為BPD者54例和無BPD者40例，BPD診斷符合美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院于2000年提出的新診斷標準[4]，即任何氧依賴(>21%)超過28 d的新生兒。BDP組早產(chǎn)兒中男嬰29例、女嬰25例，出生時妊娠天數(shù)(207.87±11.38)d，出生體重(1 246.02±333.69)g；無BPD組早產(chǎn)兒中男嬰24例、女嬰16例，出生時妊娠天數(shù)(224.03±12.93) d，出生體重(1 717.63±461.25)g。兩組嬰兒的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準及患兒家屬知情同意。

1.2 檢查方法 采用邁瑞M7床旁超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7.5 MHz進行床旁肺超聲檢查。分別對雙側(cè)肺臟的前、側(cè)、后3個區(qū)域，共6個肺野進行縱向及橫向掃查，保存圖像后進行分析。由2名受過肺臟超聲檢查培訓的超聲科醫(yī)生共同讀片評分，兩名醫(yī)生意見不合時，剔除該病例。LUS參照Brat 等[5]提出的評分標準并予以改良，LUS標準：(1)正常區(qū)(LUS 0分)，即A線為主，少許B線，在一個掃描切面內(nèi)B線數(shù)目≤3個；(2)輕度濕變區(qū)(LUS 1分)，即可顯示A線，散在B線，在一個掃描切面內(nèi)B線4～6條；(3)中度濕變區(qū)(LUS 2分)，即可顯示A線，較多B線，在一個掃描切面內(nèi)B線6條以上，或B線有小片狀融合；(4)重度濕變區(qū)(LUS 3分)，即A線消失，一個掃描切面內(nèi)B線密集成片，呈瀑布征；(5)肺組織實變，實變最大徑≤10 mm時LUS 4分，10 mm<實變最大徑≤20 mm時LUS 5分，實變最大徑>20 mm時LUS 6分。肺超聲圖像見圖1。每例患兒的超聲評分為6個肺區(qū)評分的總和，分值范圍為0～36分。入院診斷為NRDS的早產(chǎn)兒出生后1～2 d行第1次肺超聲檢查，出生后第1周末行第2次肺超聲檢查，此后每周1次，直到出生28 d，共做5次床旁肺超聲檢查。記錄每次肺超聲檢查的評分。

圖1 肺超聲圖像注：a為 LUS 1分，白色箭頭所指為B線；b為 LUS 2分；c為 LUS 3分；d為 LUS 6分，白色箭頭所指為實變肺組織。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，重復測量資料的比較采用重復測量方差分析，進一步不同時間點組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點的比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用Mann-Whitneyu檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價5個不同時間點LUS預測BPD的價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組早產(chǎn)兒LUS比較 重復測量方差分析結(jié)果顯示，分組與時間有交互效應(F交互=6.041，P組間<0.001)；BPD組和無BPD組之間LUS差異有統(tǒng)計學意義(F組間=28.535，P組間<0.001)，其中出生后第1、2、3、4周末BPD組的LUS評分均高于無BPD組(均P<0.05)；LUS有隨時間變化的趨勢(F時間=13.149，P組間<0.001)，其中BPD組不同時間點的LUS差異無統(tǒng)計學意義(F=0.478，P=0.752)，LUS均>10分，而無BPD組的LUS總體呈下降趨勢(F=12.966，P<0.001)。見表1。

表1 不同時間點兩組早產(chǎn)兒LUS 比較(x±s，分)

2.2 不同時間點LUS預測NRDS早產(chǎn)兒發(fā)生BPD 的價值 ROC曲線分析顯示，出生后1～2 d LUS預測NRDS早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的ROC曲線下面積為0.563(P=0.302)。而出生后第1周末、第2周、第3周、第4周LUS預測NRDS早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的ROC曲線下面積分別為0.672(P=0.005)、0.723(P<0.001)、0.780(P<0.001)、0.846(P<0.001)，分別以12.5分、10.5分、10.5分、7.5分為截斷值，敏感性分別為38.9%、57.4%、57.4%、68.5%，特異性分別為80.0%、80.0%、95.0%、90.0%。見圖2。

圖2 不同時間點LUS預測BPD的ROC曲線

3 討 論

LUS是近年來廣泛使用的超聲量化評估肺部疾病嚴重程度及病情轉(zhuǎn)歸的方法，主要基于肺部分區(qū)及超聲影像學分值計算總分值來量化肺部通氣面積，通氣面積越少分值越高，間接反映病情的嚴重程度。 Alonso-Ojembarrena等[6]發(fā)現(xiàn)，在極低出生體重嬰兒中，從出生后3天到校正胎齡36周，BPD組的LUS維持在高水平，而非BPD組的LUS在出生3 d內(nèi)略有增加，但在出生1周后快速下降。本研究結(jié)果也顯示，從出生后1～2 d到出生后4周，BPD組的LUS持續(xù)保持在較高的水平(均>10分)，而無BPD組LUS總體呈下降趨勢(P<0.05)，這與上述研究結(jié)果相似。因此，采用肺臟超聲對早產(chǎn)兒進行LUS動態(tài)評估，可以在一定程度上預測NRDS早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生。此外，ROC曲線分析顯示，出生后第1周末、第2周、第3周、第4周的LUS均具有一定的預測效能，其中出生后第3周、第4周的LUS曲線下面積均大于0.75，提示這兩個時間點的LUS對NRDS早產(chǎn)兒發(fā)生BPD具有較好的預測效能。

既往的研究中，Alonso-Ojembarrena等[6]認為預測任何程度BPD的最佳時間是出生后1周及2周，以5分為截斷值，兩個時間點的LUS預測BPD 的敏感性分別是71%、74%，特異性分別為79%、100%，ROC曲線下面積分別是0.8、0.93；以 4分為截斷值，出生后4周的LUS預測中-重度BPD的敏感性、特異性分別為100%、80%，ROC曲線下面積是0.89。Abdelmawla等[7]報告，在出生后2～8周行LUS，以6分為截斷值，預測早產(chǎn)兒慢性肺疾病的敏感性、特異性分別為76%、97%。本研究的LUS截斷值高于上述研究的截斷值，究其原因可能為肺超聲評分標準的差異。本研究將雙側(cè)前、后、側(cè)肺的LUS計入肺超聲總評分內(nèi)，并且考慮了肺實變范圍對疾病嚴重程度的影響；而上述研究直接采用Brat等[5]描述的肺超聲評分，評分不包括后肺區(qū)域。研究表明，患有NRDS的早產(chǎn)兒大多需要機械通氣，機械通氣患者的肺實變、肺不張發(fā)生率高達89.74%[8]，而由于重力作用，肺不張和實變的部位主要集中于重力依賴區(qū)即后肺部。Lovrenski[9]采用肺臟超聲評價120例患有NRDS早產(chǎn)兒的肺部并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)在后肺區(qū)最常見到病理模式，而且消退最慢；同時通過比較兩側(cè)前后肺區(qū)的肺超聲，發(fā)現(xiàn)代表肺泡間質(zhì)綜合征的融合B線和胸膜下實變多見于后肺區(qū)域。因此，本研究的超聲評分法更能反映NRDS的疾病情況。

Alonso-Ojembarrena等[6]的研究顯示，在出生后1 d的LUS預測BPD的ROC曲線下面積為0.79，敏感性、特異性分別為80%、71%；尹欣等[10]的研究顯示，出生后48 h內(nèi)的LUS預測BPD的ROC曲線下面積為0.925，敏感性、特異性分別為77.8%、85.7%。但本研究結(jié)果顯示，BPD組和無BPD組之間出生后1～2 d的LUS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且 ROC曲線分析結(jié)果提示出生后1～2 d的LUS不能用于預測BPD，與上述的研究結(jié)果不同。本組研究對象均為NRDS早產(chǎn)兒，在出生2 d內(nèi)仍處于NRDS的急性期，無論是BPD組還是非BPD組，此時的LUS都處于高水平，隨后一部分患兒由于并發(fā)嚴重的肺部感染、全身炎癥反應，影響肺血管的通透性，從而阻止早產(chǎn)兒肺的肺泡化，使得LUS居高不下，最終導致BPD發(fā)生。因此，出生后第1～4周末的LUS更能反映BPD的發(fā)生情況。

本研究尚存在以下局限性：(1)本組病例無合并氣胸及胸腔積液，故本評分未將氣胸、胸腔積液列入評分標準；(2)本研究盡可能保證至少有2名超聲操作者對1例患者進行檢查評分，以減少不同操作者間差異的影響，但仍會對結(jié)果的判定產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，合并BPD的NRDS早產(chǎn)兒從出生1～2 d內(nèi)到出生后4周LUS呈持續(xù)高水平；出生1～2 d的LUS對BPD的預測效果不佳，而在出生后1～4周的LUS對NRDS早產(chǎn)兒發(fā)生BPD均有一定的預測價值。因此應用床旁肺超聲可以對早產(chǎn)兒肺臟進行動態(tài)觀察，及時了解NRDS的病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，LUS可以作為臨床預測早產(chǎn)兒BPD的有效工具。