游淑虹　陳進春　邱明山

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎患者常有睡眠質(zhì)量下降的問題，中醫(yī)學認為，風、寒、濕、熱、痰瘀、陰虛、氣血虛、肝腎不足等導致邪氣阻滯經(jīng)絡關節(jié)，氣血運行不暢，流注關節(jié)，發(fā)為痹。而氣、血、痰、瘀等病理產(chǎn)物導致陰陽失和、陰虛內(nèi)熱、痰瘀等也可致不寐，故出現(xiàn)尪痹患者伴有不寐癥狀?，F(xiàn)結(jié)合中西醫(yī)學對認識與治療類風濕關節(jié)炎伴睡眠質(zhì)量問題進行概述。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕;尪痹;睡眠質(zhì)量;中西醫(yī);綜述

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常見的炎性關節(jié)病，全世界患病率為0.5%～1%，有研究發(fā)現(xiàn)，50%～75%的RA患者存在睡眠困難，如難以入睡、難以保持睡眠、非恢復性睡眠和白天過度嗜睡[1]。RA睡眠不適發(fā)生率是普通人群的2～3倍，并且顯著高于患有肥胖、高血壓和呼吸系統(tǒng)疾病等其他疾病的患者[2]。重要的是，睡眠障礙可能導致更大的疼痛、疾病活動和情緒障礙，從而給患者造成一系列功能障礙。

1 中醫(yī)學對RA的認識

RA屬中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”“風濕”“鶴膝風”等范疇，焦樹德等[3]確立了尪痹的診斷名稱，因此現(xiàn)代中醫(yī)多以尪痹病名診斷。古籍中“尪”字意為足跛不能行，脛曲不能伸，以及身體羸弱，取其字義表示出關節(jié)病變，幾成殘疾的特點，張仲景提出：“諸肢節(jié)疼痛，其人尪羸。”表達了本病纏綿，重者喪失勞動力，生活難以自理?！夺t(yī)學統(tǒng)旨》提出：“肘膝腫痛，腿細小，名鶴膝風，以其像鶴膝之形而名之也?；蛑褂袃上ツ[大，皮膚拘攣，不能屈伸，腿枯細，俗謂之鼓槌風，要皆不過風寒濕之流注而作病也?！庇纱丝梢姡琑A主要表現(xiàn)為關節(jié)腫大變形、僵硬、難以屈伸、筋縮肉卷、骨質(zhì)受損[4]。

2 睡眠與中醫(yī)學相關研究

2.1 不寐與尪痹的共同病因病機 睡眠質(zhì)量差并無明確的中醫(yī)對應病名，有研究統(tǒng)計，RA患者睡眠質(zhì)量差主要表現(xiàn)為夜間睡眠障礙（58.8%）[5]，根據(jù)臨床特點可判斷中醫(yī)典籍中對此描寫為不寐、不得臥、目不瞑、不得眠等，“不寐”出自《詩經(jīng)》，醫(yī)書《十問》提出：“一夕不臥，百日不復?！泵鑼懥瞬幻略斐傻膫?。不寐的主要表現(xiàn)為輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠。不寐與尪痹兩者存在相似的病因病機。

2.1.1 陰陽失調(diào) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“衛(wèi)氣白天行于陽經(jīng)，夜間衛(wèi)氣行于陰經(jīng)?！薄鹅`樞營衛(wèi)生會》提出：“榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”認為人體營衛(wèi)運行與自然晝夜規(guī)律相配合，因而后世提出陰陽失調(diào)引起睡眠問題[6]。婁多峰[7]認為，陰陽不平衡、衛(wèi)氣不足、氣血津液生化不足、臟腑機能虛衰等導致正虛，正虛是尪痹發(fā)病的必要條件和內(nèi)在因素，正虛、邪侵和痰瘀是尪痹的病因病機。

2.1.2 陰虛內(nèi)熱 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[8]指出：“勞神過度，陰虛內(nèi)熱，灼燒陰血，導致血虛不能養(yǎng)心而引起不寐。”《傷寒論·辨少陰病脈證并治》[9]第319條：當傷寒之邪傳入于里，易化成熱，與水相搏，以致水熱互結(jié)，熱傷陰液，出現(xiàn)陰虛生熱，內(nèi)擾心神，從而使得心煩不寐。尪痹中濕熱地域陽性體質(zhì)因熱貪涼，風寒濕侵入，郁而化熱，濕熱蘊蒸，耗損陰液，傷及肝腎，筋骨失于濡養(yǎng)，漸成尪痹。從中可見陰虛內(nèi)熱為兩者共通之處。

2.1.3 痰瘀 唐·孫思邈《備急千金藥方》記載溫

膽湯治療痰熱不寐;《濟生方·驚悸怔忡健忘門·壽星丸》[10]指出：“治驚擾思慮，氣結(jié)成痰，留蓄心包，怔忡驚惕，痰逆惡心，睡臥不安?！闭J為痰濁擾心造成不寐;戴榮瓊等[11]指出，不寐的病機為五臟氣血陰陽失和，氣、血、痰、瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，阻礙了陰陽交通之路或陰陽某一方的偏頗導致陰不制陽，陽氣浮越于外均可導致陰陽失和而致不寐。另一方面有痰瘀致痹之說，葉天士《臨證指南醫(yī)案》[12]亦云：“經(jīng)以風寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡?！爆F(xiàn)代醫(yī)家胡攸水等[13]認為，在RA的發(fā)病過程中，外邪入侵數(shù)年后，氣血俱傷，在疾病后期出現(xiàn)痰瘀互結(jié)，進而為病。痰濁和瘀血既是病邪作用的產(chǎn)物，也可作為病因，尪痹之病程長久，病邪由輕而重，由表入里，導致臟腑功能失調(diào)，臟腑功能失調(diào)又產(chǎn)生痰濁與血瘀。另寒濕之邪困脾，脾失運化，匯聚成痰，加之痹久傷腎，水道不通，水濕凝痰，虛熱灼津成痰，氣血痰瘀交阻，其證頑固。故痰瘀為不寐和尪痹的共同病機之一。

2.2 睡眠質(zhì)量與中醫(yī)證型 袁拯忠等[14]對913例

失眠患者問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)失眠患者總體女性居多，失眠頻率高的前3位中醫(yī)證型分別為陰虛火旺、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾。

2.3 睡眠質(zhì)量與中醫(yī)體質(zhì) 左加成[15]對失眠患者體質(zhì)與中醫(yī)證型進行相關性分析，其中氣郁質(zhì)最多，其次為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)。大部分患者為復合體質(zhì)，濕熱質(zhì)與痰熱內(nèi)擾證型具有密切的聯(lián)系，氣郁質(zhì)與肝郁化火證、陰虛火旺證具有相關性，陰虛質(zhì)與心火熾盛證的形成有關，心虛膽怯證的形成與氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)具有緊密的聯(lián)系，心脾兩虛證型的形成與痰濕質(zhì)有明顯的相關性。

2.4 睡眠質(zhì)量與中醫(yī)證候 聶嘵偉[16]研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛、心陽虛、肝氣郁結(jié)、脾氣虛、胃火熾盛、膽氣虛等因素能夠誘發(fā)失眠，加重失眠程度。

3 睡眠質(zhì)量的評估方法

3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI） 此為目前應用較廣泛的睡眠質(zhì)量量表，其內(nèi)容包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏時間、總睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、用藥及日間功能情況，總分0～21分，得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差，總分 > 5分，代表存在睡眠質(zhì)量問題。適用于一般人群和正在接受改善睡眠治療的患者評價近1個月的睡眠質(zhì)量。

3.2 阿森斯失眠量表（AIS） 該量表中的問題對應夜間睡眠和日間功能情況的評估，總分0～15分，得分越高，代表失眠程度越嚴重，適用于評價患者近1個月的睡眠情況。

3.3 失眠嚴重程度指數(shù)（ISA） 該量表主要用于失眠的篩查，評估失眠的治療反應，總分0～28分，得分越高，表示失眠程度越嚴重，適用于評價患者近2周內(nèi)的睡眠情況。

3.4 Epworth嗜睡評分（ESS） 該量表用于評價白天嗜睡情況，總分0～24分，< 10分正常，> 16分提示嚴重嗜睡。

3.5 其 他 此外，還有睡眠信念與態(tài)度、斯坦福嗜睡量表、柏林量表、STOP和STOP-BANG量表、清晨型夜晚型量表、慕尼黑時間型量表、國際不寧腿評分、REM睡眠行為異常篩查量表、梅奧睡眠量表等包含多種睡眠疾病的篩查[17]。

3.6 臨床主訴 除客觀量表以外，臨床主訴是最直觀的評估方法，還可借助睡眠日記記錄睡眠規(guī)律和主觀感受的客觀信息，借助多導睡眠監(jiān)測評價睡眠相關病理生理和睡眠結(jié)構(gòu)，用多次睡眠潛伏時間和清醒維持實驗測定入睡傾向和出現(xiàn)睡眠起始快速動眼期可能性，用體動記錄檢查評估睡眠-覺醒節(jié)律等[18]評估睡眠質(zhì)量。

4 RA患者睡眠質(zhì)量的影響因素及治療

4.1 影響因素

4.1.1 疾病活動度、情緒 目前認為，RA發(fā)病原因與感染、遺傳、激素水平及環(huán)境等因素相關性大，具體尚不明確。WESTHOVENS等[19]進行了一項涉及305例患者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對RA控制不佳會導致睡眠質(zhì)量下降，這可能是由與疼痛有關的喚醒引起的，睡眠質(zhì)量差與風濕病患者的疼痛、情緒、易疲勞性、壓力和疾病活動有關。

4.1.2 炎性因子 何曉芳等[20]研究認為，RA患者可能由于疾病疼痛、焦慮抑郁、疲勞導致睡眠障礙。研究證明，白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子參與RA發(fā)病，在健康成年人中，睡眠剝奪可導致血清中自然殺傷細胞、IL-2減少，IL-6、TNF-α增加，激活細胞免疫應答，誘發(fā)其他細胞因子的釋放[21]，據(jù)此提出細胞因子在睡眠剝奪中的改變是否影響RA患者睡眠質(zhì)量的問題。

4.1.3 炎性反應 肖劍偉等[22]認為，睡眠呼吸暫?；虻屯馐沟脵C體出現(xiàn)低氧應激反應，炎性反應程度增加，引起患者RA癥狀加重。

4.1.4 功能障礙 石磊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，RA伴有睡眠障礙患者比例與病情活動度呈正相關，促使RA患者發(fā)生睡眠障礙的因素有病情活動度增加、關節(jié)腫痛、煩躁不安以及軀體功能障礙。國外有研究發(fā)現(xiàn)，功能障礙可能促進患者疲勞導致夜間睡眠障礙，嚴重影響其日常生活[24];睡眠障礙則會加深患者痛覺、疲勞、情緒障礙，導致功能殘疾和生活質(zhì)量下降[25-26]。

4.2 治 療

4.2.1 書寫表達 除了藥物治療原發(fā)病以外，曾姚姚[27]采用書寫表達干預來分散患者對自身疾病的過多關注，引導他們尋找病痛的積極方面，當關注點轉(zhuǎn)移后，細小神經(jīng)受到的刺激減少，感知疼痛能力降低，最終疼痛評分較對照組明顯下降，表明書寫表達具有一定的疼痛緩解作用。

4.2.2 疼痛專項護理 楊芳[28]在藥物治療的基礎上對患者進行疼痛專項護理，即給予健康教育，減輕患者不良情緒，進行心理干預，舒緩心理壓力，講解緩解疼痛的方法。結(jié)果接受專項護理的患者疼痛評分顯著低于常規(guī)組。

4.2.3 中藥熏洗聯(lián)合耳穴貼壓 羅亞楠[29]用中藥熏洗（干益母草60 g、紅花20 g、合歡皮24 g、丹參18 g、首烏藤24 g、香附18 g、五味子12 g煎湯濾液足?。┞?lián)合耳穴貼壓（取穴神門、心、皮質(zhì)下、交感）刺激，能有效改善患者睡眠質(zhì)量。

4.2.4 生物制劑 徐源等[30]研究結(jié)果顯示，生物制劑能在一定程度上改善患者睡眠、疼痛及健康功能狀態(tài)。

4.2.5 關節(jié)鍛煉 黃霞霞等[31]對RA患者采用每日常規(guī)運動，每周集中鍛煉，保持關節(jié)功能位等關節(jié)功能鍛煉。發(fā)現(xiàn)此法能縮短晨僵時間，改善關節(jié)功能，提高睡眠質(zhì)量，延緩關節(jié)病變發(fā)展。

5 小 結(jié)

RA是一種以關節(jié)滑膜病變?yōu)橹鞯穆宰陨砻庖咝约膊?，其引發(fā)的關節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，以及可能伴有的關節(jié)外其他系統(tǒng)和器官的損害，給患者帶來許多不良情緒及不良睡眠。當患者伴有睡眠質(zhì)量問題時，又會產(chǎn)生對疼痛、疾病活動度、情緒等的不良影響，極大降低患者的生活質(zhì)量。對于RA的治療，可以嘗試從陰陽失調(diào)、痰瘀、陰虛等方面病機入手，關注患者睡眠質(zhì)量，聯(lián)合中醫(yī)外治法、疼痛專項護理、書寫表達等方式來幫助患者改善生活質(zhì)量。

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收稿日期：2020-06-14;修回日期：2020-07-24