楊倉(cāng)良　楊佳?！顫T　張?chǎng)斡唷Ⅺ惣t　蔡晶晶

【摘 要】 血管炎屬于“毒邪”所致的“毒證”，先天稟賦不足或陽明有余是血管炎發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，外感風(fēng)寒濕熱毒邪是血管炎發(fā)病的先決條件。臨床可因感受毒邪側(cè)重不同而分為風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒、虛毒7種基本證型;提出從毒論治，對(duì)風(fēng)寒濕熱毒邪所致早期血管炎，可用祛、散、泄、解毒之法治之;對(duì)痰毒及瘀毒所致之中期血管炎，可用制毒及化毒之法治之;對(duì)氣血兩虛及脾腎陽虛之晚期血管炎，可用托毒、攻毒之法治之。

【關(guān)鍵詞】 血管炎;脈痹;毒邪;攻毒;楊倉(cāng)良

血管炎病名有30余種之多，以發(fā)病部位及病理改變不同分為系統(tǒng)性血管炎和皮膚血管炎兩類。系統(tǒng)性血管炎（systemic vasculitis）是一組以血管壞死和炎癥為主要病理改變的疾病，根據(jù)受累血管的大小分為大血管炎（Takayasu病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎）、中血管炎（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Kawasaki?。?、小血管炎[抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎（包括肉芽腫性多血管炎、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎、結(jié)締組織病并發(fā)的血管炎，及感染、腫瘤相關(guān)性血管炎）]、多血管炎。皮膚血管炎（cutaneous vasculitis）是一組皮膚中、小血管及其周圍組織的原發(fā)性炎癥，以纖維蛋白樣壞死或單純的肉芽腫為主要病理改變的疾病，臨床表現(xiàn)因病變的解剖部位、管徑、大小、病變范圍、病程長(zhǎng)短、病因和機(jī)體反應(yīng)不同，可分為結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性脂膜炎、結(jié)節(jié)性脂肪壞死、急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞增多性皮炎、多形性紅斑、Bazin硬紅斑、Whitfield硬紅斑、變應(yīng)性皮膚血管炎、血栓閉塞性脈管炎等9種疾病。系統(tǒng)性血管炎伴有全身性表現(xiàn)，皮膚血管炎僅限于皮膚改變[1]。

中醫(yī)學(xué)沒有血管炎的病名，系統(tǒng)性血管炎依其病因及臨床特點(diǎn)可歸屬于“脈痹”范疇，據(jù)其臨床特征又分屬于“痹證”“血痹”“濕毒流注”“青蛇毒”等證;皮膚性血管炎又分屬于“脈痹”“皮痹”范疇，根據(jù)臨床特征可分屬于“瓜藤纏”“滋毒流注”“梅核火丹”“脫疽”等證[2]。其證候雖繁雜多樣，然病因以“毒”居多，筆者臨證多年，結(jié)合有關(guān)資料認(rèn)為從“毒邪”角度辨證論治較為妥切，現(xiàn)試述如下。

1 先天稟賦不足或陽明有余是導(dǎo)致血管炎的內(nèi)在基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，許多疾病都是由于先天稟賦不足所致，《素問遺篇·刺法論》提出：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”說明脈痹也可能有先天因素存在。另外中醫(yī)學(xué)還認(rèn)為，脈痹是由于陽明氣盛有余所致，氣盛則熱，《素問·四時(shí)刺逆從論篇》明確提出：“陽明有余，病脈痹，身時(shí)熱?！迸R床所見脈痹的發(fā)生多在陽明經(jīng)脈，其所過部位發(fā)熱、腫脹即為明證。另外，《諸病源候論》則說：“此由血?dú)馓撊?，受風(fēng)寒濕毒氣，與血并行于膚腠，邪氣盛，正氣少，故血?dú)鉂?，澀則痹，虛則弱，故令痹弱也?！闭f明先天稟賦不足，或血?dú)馓?，或陽明氣盛均可引起脈痹的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)還認(rèn)識(shí)到藥物損害或藥物過敏也可引起疾病的發(fā)生，故提出“藥邪致病”說（《儒門事親》）。此外，中醫(yī)學(xué)還認(rèn)為，風(fēng)寒濕熱邪郁久于體內(nèi)亦能化生毒邪而致病，如《金匱翼》曰：“臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痛痹?！绷硗?，濕熱積久不通，亦可化生痰濁瘀之毒，而引起寒濕流注，經(jīng)絡(luò)阻滯，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行受阻，血脈瘀阻，亦成脈痹。根據(jù)血管炎流行病學(xué)調(diào)查，許多血管炎具有遺傳傾向。貝赫切特綜合征的地域分布提示環(huán)境和遺傳因素對(duì)發(fā)病具有重要影響，貝赫切特綜合征有家庭聚集現(xiàn)象，其發(fā)病機(jī)制雖不清楚，但可涉及多種病因，如遺傳因素、感染、免疫調(diào)節(jié)和炎癥介質(zhì)等。此外，少數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)了肉芽腫性血管炎具有遺傳傾向。遺傳因素在某些類型的血管炎中非常重要，而遺傳是多基因和復(fù)雜的[3]。所以，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病為稟賦不足是有一定道理的。

2 外感毒邪是血管炎發(fā)病的先決條件

首先，本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)濕寒三氣雜至，合而為痹也……?！薄昂畾馊虢?jīng)稽遲，泣而不行……?！薄端貑枴づe痛論篇》曰：“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相搏則脈滿，滿則痛而不可按也?！薄秱浼鼻Ы鹨健穭t說：“若寒月久坐久立濕冷之地者，則濕冷之氣上入經(jīng)絡(luò)，病發(fā)則四肢酷冷轉(zhuǎn)筋?！薄胺蝻L(fēng)毒之氣，皆起于地。地之寒暑風(fēng)濕皆作蒸氣，足常覆之，所以風(fēng)毒之中人也必先中腳;久而不瘥，遍及四肢腹背頭項(xiàng)也。”此外，中醫(yī)又將本病歸為五體痹之“脈痹”范疇，《素問·痹論篇》：“以夏遇此者為脈痹?！薄氨浴谟诿}，則血凝不流。”《靈樞經(jīng)·刺節(jié)真邪》：“虛邪之中人也…搏于脈中，則為血閉不通?！薄吨T病源侯論》曰：“此由風(fēng)濕毒氣與正氣相搏，正氣與邪氣交擊，而正氣不宜散，故疼痛。”臨床常見血管炎多起于足及下肢皮膚，并有感染或服用藥物過敏的報(bào)道。1970年美國(guó)和法國(guó)學(xué)者同時(shí)在慢性肝病毒血癥的患者中描述了有乙肝病毒血管炎[4]。近年來報(bào)道，許多細(xì)菌及病毒感染與白細(xì)胞破碎性血管炎相關(guān)。常見的細(xì)菌包括奈瑟淋球菌和腦膜炎、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和β溶血性鏈球菌;常見的病毒有巨細(xì)胞病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒和細(xì)小病毒B19，寄生蟲引起的皮膚血管炎也偶有報(bào)道[3]。研究還表明，多種感染因素在貝赫切特綜合征發(fā)病中起一定作用。新近研究證實(shí)，感染是相關(guān)血管炎的重要死亡原因，約占25%，感染病原體以細(xì)菌最多見，其次為真菌和病毒[5]，另據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，75例ANCA相關(guān)性血管炎患者中有42例出現(xiàn)肺部感染，其中細(xì)菌感染11例，結(jié)核感染2例，真菌感染2例，混合感染27例[6]。67例ANCA相關(guān)性血管炎患者死亡組中，患者感染病原學(xué)以巨細(xì)胞病毒最常見，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、白色念球菌、黑曲霉菌、卡化肺孢子蟲、屎腸球菌[7]。免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性血管炎和其他血管炎患者有77%、59%、47%存在結(jié)核感染，均顯著高于對(duì)照組[8]。一些研究者認(rèn)為，肉芽腫性血管炎可能為感染性疾病所致，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和風(fēng)濕性多肌痛大多數(shù)考慮為感染因素，在慢性感染如膽囊纖維化、心內(nèi)膜炎和人類免疫缺陷病毒感染及其他疾病中，ANCA呈陽性。一些皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可能與鏈球菌感染、米諾環(huán)素、丙肝病毒有關(guān)。而皮膚血管炎可能與一些全身感染有關(guān)，如亞急性細(xì)菌心內(nèi)膜炎、艾滋病病毒感染。藥物也可誘導(dǎo)產(chǎn)生系統(tǒng)性血管炎綜合征[4]。綜上所述，病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲感染或病原體的代謝產(chǎn)物或某些藥物反應(yīng)均可誘發(fā)血管壁產(chǎn)生免疫性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性疾病在血管壁浸潤(rùn)、聚集和血管內(nèi)變性、壞死以及相應(yīng)臟器的病理損害。而病原微生物及寄生蟲均以毒素或代謝產(chǎn)物或超抗原而致病，這些研究數(shù)據(jù)均證明血管炎的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)毒邪致病理論是基本一致的。

3 血管炎可因感受毒邪側(cè)重不同而有風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒、虛毒之分

中醫(yī)學(xué)將風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火稱為六氣，但熱為火之漸，火為熱之極，暑熱同氣，故火暑皆可歸為熱;燥濕同源，故風(fēng)寒濕熱四氣可概括六氣，氣過及則為淫，六淫可致病也可不致病，如濕盛（下雨）、風(fēng)盛（刮風(fēng)）不一定致病，然風(fēng)或濕中兼挾了毒氣（菌毒）就可致病，可致毒證，所以稱為風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒四毒證。而痰瘀、毒邪是疾病發(fā)展過程中，由于機(jī)體陰陽失調(diào)，氣血運(yùn)行失序，臟腑功能紊亂，機(jī)體生理生化和病毒產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外，蘊(yùn)積于體內(nèi)而化生的2種病理致病物質(zhì)，稱為內(nèi)生之毒。如痰核、痰飲、水液積聚等病邪為痰毒之邪;而瘀血內(nèi)停、積聚、癥塊等病邪則為瘀毒之邪。至于虛毒，則是正虛毒侵所致，如《靈樞·百病始生》提出：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人?！薄秲?nèi)經(jīng)·素問遺篇刺法論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！边@里所謂的虛既指發(fā)病前正氣已虛，又指毒邪侵入人體后正邪相爭(zhēng)，加重了虛，使邪留虛體，成晚期纏綿難愈之勢(shì)。一般而言，寒毒之邪致病，多為冷痛;風(fēng)毒之邪致病，多游走不定;濕毒之邪致病，疼痛不著，腫脹重著;熱毒之邪致病，紅腫熱痛或伴全身發(fā)熱;痰毒之邪致病，多有皮下結(jié)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，日久不愈;瘀毒之邪致病，多有刺痛，固定不移，皮色紫暗;若反復(fù)發(fā)作，日久不愈，肢體痿軟無力，肌肉萎縮，瘦消，面色萎黃，肢端腫脹，創(chuàng)面久不愈合多為虛證之氣血兩虛型;若肢體冷痛，皮膚紫暗或青紫，或瘀斑，畏寒為脾腎陽虛之型。值得注意的是，血管炎之風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒盛之證多見于早期，易治;痰毒瘀毒之證多見于中期，不易治;而虛證之氣血兩虛型、脾腎陽虛型有虛虛實(shí)實(shí)之慮則較難治。

4 血管炎可用攻毒療法治療

4.1 對(duì)風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒之邪所致早期血管炎，可用祛毒、散毒、泄毒、解毒之法治之 凡屬風(fēng)毒之邪所致以游走性疼痛為主證的血管炎，可用有毒之細(xì)辛、蜈蚣、全蝎治之，佐以紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥、烏梢蛇、升麻等發(fā)散風(fēng)邪之藥使風(fēng)毒隨汗而解;凡屬寒毒之邪所致以肌肉冷痛、肢端麻木、發(fā)涼，遇冷加重為主證的血管炎可用附子、制川烏、制草烏、花椒等大辛大熱有毒之品，佐以干姜、肉桂、淫羊藿等散寒之藥治之，使寒毒去而血脈通;凡屬濕毒之邪所致以肌肉筋脈腫脹、重著、沉重或創(chuàng)面濕濁淋漓為主證的血管炎，則宜用澤漆、制商陸、漢防己等有毒或小毒之品，佐以蠶砂、綿萆薢、薏苡仁、土茯苓、滑石粉等利水滲濕去濁之藥治之，使?jié)穸拘苟?凡以肌膚筋脈紅腫熱痛或瘡面鮮紅腐爛為主證的熱毒之邪所致的血管炎，可用雷公藤、昆明山海棠、蚤休等有大毒或小毒之品，佐以水牛角、白花蛇舌草、忍冬藤等清熱解毒之品治之，使熱毒去而正安。

4.2 對(duì)痰毒及瘀毒所致之中期血管炎可用制毒及化毒之法治之 凡痰毒所致肌膚筋脈腫脹，頑麻，疼痛，皮色暗滯，瘡面堅(jiān)硬如堅(jiān)甲者為主證的血管炎，可用有毒或有小毒的半夏、天南星、禹白附、皂莢等化痰濕去痰毒之品，佐以芥子、光慈菇、山慈菇、遠(yuǎn)志等化痰散結(jié)解毒之品治之，使痰毒去而正安;凡瘀毒所致之肌膚筋脈刺痛，固定不移，皮色青紫暗，瘦削為主證的血管炎，則用水蛭、地龍、土鱉蟲、桃仁等有小毒或有毒之品，佐以紅花、蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥之品治之，使瘀毒去，新血生而正體安康。

4.3 對(duì)氣血兩虛及脾腎陽虛之晚期血管炎可用托毒、攻毒之法治之 凡屬虛夾毒邪所致四肢酸軟無力，肌肉萎縮，肌膚干燥脫屑，面色萎黃，肢端腫脹，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力，瘡面久而不愈合，氣血兩虛之晚期血管炎，則宜大劑量使用生黃芪、當(dāng)歸、黨參以補(bǔ)氣活血，托瘡生肌，再用露蜂房、白花蛇等有毒之品，佐以雞血藤、王不留行、路路通活血通絡(luò)之品以起扶正祛邪之效;凡屬虛夾毒邪所致肢體冷痛，畏寒，神疲乏力，面色蒼白，食少便溏，小便多，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)無力或脈微欲絕為主證的脾腎陽虛之晚期血管炎，則以仙茅、雪蓮、壁虎為主，佐以干姜、肉桂、桂枝、淫羊藿、蛇床子等扶陽散寒之品治之，以達(dá)到扶正祛邪，邪去正安之目的。

5 小 結(jié)

血管炎病名及分類繁多，中醫(yī)證候亦多樣，然風(fēng)寒濕熱邪及藥物等毒邪侵襲應(yīng)為致病之本，病菌感染的毒素致害應(yīng)為主因，稟賦不足、氣血兩虧及遺傳因素應(yīng)為病理基礎(chǔ)，故攻毒邪、扶正氣應(yīng)為本病的治療大法，毒邪一去，諸證皆安。

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收稿日期：2020-09-03;修回日期：2020-10-30