郝麗娜 裴國憲 李彥萍

經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入(percutaneous coronary intervention，PCI)因能迅速開通梗死血管，減少梗死面積等優(yōu)勢成為治療急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)患者的主要措施[1]，但其術(shù)中引起的微循環(huán)栓塞、心肌再灌注損傷等仍是影響機體預(yù)后的重要因素[2]，單純西藥治療對上述因素改善緩慢，進(jìn)而可能出現(xiàn)術(shù)后再發(fā)心肌梗死等不良事件的發(fā)生。本研究將探討參附注射液對行PCI術(shù)的AMI患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)將我院2017年9月至2019年9月97例AMI患者分組，按照簡單隨機化法分為對照組48例和觀察組49例。對照組男20例，女28例；年齡40～67歲，平均年齡(57.47±3.98)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～24 kg/m2，平均BMI(22.09±1.02)kg/m2。觀察組男22 例，女27 例；年 齡42 ～65 歲，平 均 年 齡(56.98 ±4.02)歲；BMI 21 ～24 kg/m2，平 均BMI(22.15±1.05)kg/m2。上述資料兩組患者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中[3]關(guān)于AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次發(fā)病且行PCI術(shù)；發(fā)病至入院時間12 h以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克；合并嚴(yán)重出血性疾??；嚴(yán)重心功能不全；血流動力學(xué)異常。

1.2 方法 入組患者均接受PCI治療。對照組術(shù)后予以西藥治療：初次口服阿司匹林(江西制藥；國藥準(zhǔn)字H36020722；規(guī)格50 mg/片)300 mg，后以150 mg/次，1次/d；口服氯吡格雷(賽諾菲制藥；國藥 準(zhǔn) 字J20180029；規(guī) 格75 mg/片)300 mg，后 以75 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥7 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加參附注射液：立即靜脈注射參附注射液(雅安三九藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字Z51020664；規(guī)格10 mL/支)40 mL，以后40 mL/次，1次/d，連續(xù)用藥7 d。兩組均隨訪觀察1個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組心肌復(fù)流心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、纖溶指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物水平及近期主要不良心臟事件(MACE)。①血流分級[4]：治療前、治療后(治療7 d后)采用X線造影系統(tǒng)實施血管造影，進(jìn)行TIMI血流分級，其中未發(fā)現(xiàn)灌流為0級；閉塞部位可見灌流為1級；遠(yuǎn)端可見灌流但灌流時間長于正常血管為2級；完全快速灌流為3級。②纖溶指標(biāo)：治療前后抽取靜脈血2 mL分別采用發(fā)光底物法、連續(xù)監(jiān)測法檢測纖溶酶原激活物抑制劑1 (PAI-1)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。③心肌損傷標(biāo)志物水平：抽取靜脈血2 mL采用心衰診斷儀 (型號：Triage)檢測治療前、治療24 h及72 h后血漿肌鈣蛋白T(cTnT)水平。④近期MACE：記錄術(shù)后1個月全因死亡、再發(fā)心肌梗死和再次入院行血運重建治療發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.1軟件分析，計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用(±s)表示，采用t 檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流分級比較 觀察組心肌復(fù)流TIMI血流分級優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者纖溶指標(biāo)比較 觀察組CK-MB、PAI-1均較對照組低(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較 觀察組 治 療24 h、72 h 后cTnT 水 平 均 較 對 照 組 低(P＜0.001)，見表3。

表1 兩組患者血流分級比較[n(%)]

表2 兩組患者纖溶指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者纖溶指標(biāo)比較(±s)

注：CK-MB＝肌酸激酶同工酶，PAI-1＝纖溶酶原激活物抑制劑1；與同組治療前比較，*P＜0.05。

CK-MB/(U·L-1) PAI-1/(kAU·L-1)組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 49 14.85±2.36 19.23±4.12* 0.75±0.21 0.67±0.22*對照組 48 14.73±2.34 27.14±3.27* 0.76±0.19 0.83±0.25*t值 0.251 10.485 0.246 3.344 P值 0.802 ＜0.001 0.806 0.001

表3 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較(±s) 單位：μg/L

表3 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較(±s) 單位：μg/L

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2.4 兩組患者近期MACE比較 術(shù)后隨訪觀察1個月，觀察組再發(fā)心肌梗死和再次入院各2例，MACE發(fā)生率為8.16%(4/49)，對照組再發(fā)心肌梗死和再次入院各5例，全因死亡2例，MACE發(fā)生率25.00%(12/48)，明顯高于觀察組(χ2＝4.990，P＝0.025)。

3 討論

AMI若不及時救治將引發(fā)MACE，嚴(yán)重威脅患者生命，PCI是目前治療該疾病的有效手段，PCI的廣泛開展通過疏通梗死動脈，改善血流灌注，挽救瀕死心肌，實現(xiàn)了冠狀動脈的血運重建，但仍有部分患者出現(xiàn)血流緩慢或無復(fù)流現(xiàn)象，降低PCI的效果。近年來，中藥治療該疾病逐漸得到重視。AMI屬“真心痛癥”或“胸痹”范疇，其因陽氣不足、正氣虧虛，在多種誘因下導(dǎo)致血瘀、氣滯等痹阻心脈，故治療應(yīng)以溫陽益氣為主。

參附注射液是由附子和紅參為主要提取物的中藥制劑，其能通過鈉-鉀ATP酶對鈉-氫交換過程進(jìn)行調(diào)節(jié)，以抑制細(xì)胞內(nèi)鈉- 鈣離子交換，進(jìn)而阻止鈣離子內(nèi)流，改善心肌組織中的能量代謝，進(jìn)而保護(hù)心肌細(xì)胞；同時能促進(jìn)鈣ATP酶活性，強化鈉- 鉀ATP酶活力，進(jìn)而減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，避免加重心肌細(xì)胞的損傷[5]。

據(jù)報道，PCI術(shù)后心肌無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率達(dá)30%，其可加重AMI患者心肌缺血情況，擴大梗死面積，加重心功能損傷[6]。本研究顯示，觀察組心肌復(fù)流TIMI血流分級優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明參附注射液可改善行PCI術(shù)后AMI患者血流分級。其原因與參附注射液能通過擴張動脈血管，增加組織血液供應(yīng)，改善局部微循環(huán)和血流動力學(xué)，同時能減輕細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制動脈血管痙攣，減輕再灌注損傷。另外，本研究通過對術(shù)后1個月MACE發(fā)生率觀察，結(jié)果顯示，觀察組MACE發(fā)生率較對照組低，說明參附注射液可降低行PCI術(shù)后AMI患者術(shù)后近期MACE發(fā)生風(fēng)險。其可能參附注射液中附子提取物可通過抑制血小板活化和聚集，改善心肌組織微循環(huán)[7]，人參皂苷可通過降低心肌耗氧量，改善心肌供血情況，進(jìn)而緩解心肌壞死，改善心臟整體功能[8]，進(jìn)而降低術(shù)后近期MACE發(fā)生風(fēng)險，與朱秀華等[9]研究相符，支持本研究。

本研究顯示，觀察組CK-MB、PAI-1均較對照組低(P＜0.05)，說明參附注射液可改善行PCI的AMI 患者纖溶功能。參附注射液可通過調(diào)節(jié)P13K/Akt依賴的信號通路，避免心肌缺血再灌注損傷發(fā)生，進(jìn)而降低微栓塞形成，削弱繼發(fā)纖溶亢進(jìn)狀態(tài)傾向，提高纖溶活性。

本研究中，觀察組治療24 h、72 h后cTnT水平均較對照組低(P＜0.05)，說明參附注射液可改善行PCI的AMI患者心肌損傷程度。參附注射液中的有效成分人參皂苷可通過抑制氧自由基生成，避免細(xì)胞膜內(nèi)腺苷三磷酸含量減少，避免加重對細(xì)胞膜的損傷，進(jìn)而保護(hù)細(xì)胞膜的完整性。同時其能直接將黃嘌呤氧化酶滅活，清除氧自由基，提高機體對心肌缺氧的耐受性，減少受損心肌超微結(jié)構(gòu)變化以及能量低代謝變換，以防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，進(jìn)而減少cTnT含量，改善心肌損傷程度[10]。

綜上所述，參附注射液可通過改善行PCI術(shù)的AMI患者纖溶功能和心肌損傷程度，改善心肌復(fù)流情況，降低近期主要不良心臟事件發(fā)生。