吳運輝 王海芳 惠小勇

1 病例資料

患者，男，53歲。患者于2009年3月在單位組織的年度常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)EB病毒抗體陽性，進(jìn)一步行鼻咽部MR等檢查確診為鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)，病理診斷為鼻咽未分化型非角化性鱗狀細(xì)胞癌。住院治療3個月，行放射治療(低熔點鉛技術(shù)，49 d行35次，放療劑量為70 GY)及4個療程化療，治療結(jié)束后每年定期行EB病毒抗體及頭顱磁共振等復(fù)查，EB病毒抗體一直維持陰性狀態(tài)，到目前為止未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。2017年5月的頸部彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)頸動脈全程閉塞(全程動脈管腔內(nèi)探及實性低回聲斑塊充填，未見明顯血流信號)，右側(cè)頸總動脈狹窄(61%)，右側(cè)頸動脈硬化并粥樣斑塊形成。追問病史，患者本次檢查前1年行頭顱MRA檢查示，雙側(cè)大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦前、后動脈分支行走正常，無明顯變細(xì)(見圖1，當(dāng)時未行頸部其他血管成像檢查)。但在近6個月內(nèi)，時常出現(xiàn)頭暈、視物模糊，在劇烈運動后突發(fā)肢體無力，甚至摔倒等癥狀，當(dāng)即坐下或躺下休息幾秒鐘至1 min可逐漸緩解并恢復(fù)正常狀態(tài)，無明顯頭痛、嘔吐等癥狀，患者曾多次到眼科檢查，視力、眼底及視神經(jīng)等均未見明顯異常。隨后入院行頭頸部CTA檢查發(fā)現(xiàn)左頸總動脈大部分閉塞，右頸總動脈狹窄約54%(見圖2)，因考慮存在一定風(fēng)險性，未行頭頸部DSA有創(chuàng)檢查，查體聽診左頸動脈走向內(nèi)無血管雜音，右頸動脈走向內(nèi)可聞及響亮的收縮期雜音，經(jīng)院內(nèi)外多位專家會診，因目前暫無手術(shù)指征，建議服用抗凝及降脂藥物保守治療。

出院3年多來，患者堅持服用硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林腸溶片100 mg/d，阿托伐他汀鈣片20 mg/d，并堅持適度身體鍛煉(每天快步走1 h)。目前，患者病情穩(wěn)定，能堅持正常工作和生活，與3年多前相比，癥狀無明顯加重且無皮下出血、便血等，偶有頭暈、視力模糊、突發(fā)肢體無力及少量牙齦出血。1個月前行頸部彩色超聲復(fù)查，結(jié)果為左頸動脈仍完全閉塞，右頸總動脈狹窄(65%)，PT、INR、APTT、TT等凝血功能檢查結(jié)果均正常，總膽固醇(TC)及三酰甘油(TG)復(fù)查亦正常(TC 3.11 mmol/L、TG 0.88 mmol/L)。

圖1 頭顱磁共振血管顯像

圖2 頭頸部CT血管顯像

2 討論

鼻咽癌是我國南方地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，其主要病理類型為非角化型未分化癌[1]，由于其解剖結(jié)構(gòu)及病理特殊性，對射線高度敏感性，因此放射治療成為鼻咽癌首選治療，通過放射治療30%～40%的鼻咽癌患者能長期生存[2-3]。但放射治療對放射區(qū)域及其遠(yuǎn)隔部位會造成損傷，頸動脈狹窄或閉塞是頸部放療后的一種遲發(fā)性并發(fā)癥[4]。有研究認(rèn)為放療導(dǎo)致血管狹窄或閉塞的病理生理機(jī)制是受累血管的內(nèi)膜纖維性增厚和內(nèi)皮增生，肌內(nèi)膜細(xì)胞增生。其分子學(xué)機(jī)制可能是照射誘發(fā)的炎性反應(yīng)引起上皮細(xì)胞、細(xì)胞因子及生長因子的改變，最終導(dǎo)致血管壁的增厚，管腔狹窄或閉塞[5]。

隨著放療劑量的增加，其對正常組織和器官所造成的損害也會增加，但對遲發(fā)的并發(fā)癥而言，損害嚴(yán)重程度和發(fā)生的時間難以準(zhǔn)確預(yù)見，且目前對心腦血管系統(tǒng)的放射反應(yīng)文獻(xiàn)報道較少，鼻咽癌放射治療對心腦血管系統(tǒng)造成的放射性損害容易被忽視。對鼻咽癌放射治療導(dǎo)致的頸動脈狹窄或閉塞，筆者查閱近10多年的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)偶有報道，國內(nèi)尹榕等[6]報道3例鼻咽癌放療后出現(xiàn)嚴(yán)重動脈狹窄發(fā)生在放療后6～10年，最長由閆碩等[7]報道發(fā)生在放療后24年，且是雙側(cè)頸總動脈閉塞。本病例發(fā)生在鼻咽癌放療后第8年，為左頸動脈完全閉塞，合并右頸總動脈嚴(yán)重狹窄。

鼻咽癌放射治療后發(fā)生頸動脈完全閉塞，因放射造成的血管損傷與動脈粥樣硬化造成的血管病變是有所區(qū)別的，因此決定了治療手段的不同。動脈粥樣硬化主要是血管內(nèi)膜損傷造成血管狹窄或閉塞[8-9]，而放射治療對血管的損傷不單單是血管內(nèi)膜損傷，而是血管全層損傷，包括血管周圍組織損傷，因此，它不能完全采用血管內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)。

本病例考慮到如果采取CEA治療手段，可能存在的重大手術(shù)風(fēng)險，嚴(yán)重者則會威脅患者的生存期，經(jīng)多位專家會診，建議暫時采用抗凝及降脂藥物保守治療[10-11]。該患者堅持服藥3年多，期間病情穩(wěn)定，凝血功能各項指標(biāo)及血脂監(jiān)測均在正常范圍，頸動脈彩色超聲檢查結(jié)果與3年前相比變化不大(因檢查人員和檢測儀器不同，數(shù)據(jù)可能存在一定誤差)。另外，我們認(rèn)為患者的合理營養(yǎng)膳食，積極加強(qiáng)身體素質(zhì)鍛煉，有利于全身血管系統(tǒng)擴(kuò)張，保持血流通暢，促進(jìn)頭頸部血管側(cè)支循環(huán)的形成，改善腦部供血，從而減輕大腦缺血缺氧癥狀[12-16]。該患者后續(xù)的病情發(fā)展仍無法準(zhǔn)確預(yù)見，有待進(jìn)一步隨訪觀察，定期行頸部超聲、TCD、CTA等檢查，在評估風(fēng)險后必要時行DSA檢查，如果右側(cè)頸動脈發(fā)生重度狹窄(狹窄程度＞70%)，可考慮行血管內(nèi)支架置入術(shù)。

綜上所述，報告此病例的目的是提醒同行，對鼻咽癌放射治療后出現(xiàn)的頸動脈狹窄或閉塞等遲發(fā)性并發(fā)癥的關(guān)注，避免誤判，做到早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量在患者動脈發(fā)生完全閉塞前作相應(yīng)處理，提高患者的生存質(zhì)量。