首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院 首都醫(yī)科大學（100050）常中飛

首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院（100043）張麗英 朱娟 張向偉 韋薇 翟文靜 豆小妮

“藏象學說”是中醫(yī)學的核心內(nèi)容，也是教學過程中老師比較難講，學生比較難懂的內(nèi)容。藏象學說體系早在我國經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)完成，它是以五臟（心、肝、脾、肺、腎）為中心的整體觀，闡釋人體五臟六腑的生理功能及病理變化，是根據(jù)當時對人體的生理、病理活動認識，確立了以五臟為主體的藏象學說，中醫(yī)之臟腑不能單純的理解為解剖概念，雖與西醫(yī)名同，但各臟之功能差異甚大。本文主要討論“心”藏在教學過程中，中西醫(yī)結合對比討論、講解，激發(fā)學生學習興趣，讓學生更容易接受中醫(yī)學，以期達到教學的目的。

1 西方醫(yī)學對心臟的認識

1.1 心的解剖位置及形態(tài)結構[1]心臟位于胸腔的縱膈內(nèi)、膈肌中心腱上方，投標體影在第2-6肋軟骨或第5-8胸椎之間。心臟外形略呈倒置的圓錐形，重量為250～300g。外觀大體可分為：一尖（心尖）、一低（心底）——四溝（冠狀溝、前室間溝、后室間溝和后房間溝）。內(nèi)部結構及出入口可分為：左心房、左心室——主動脈瓣以及分布在心臟的傳導系統(tǒng)、血管、神經(jīng)系統(tǒng)、心包等。

1.2 生理功能

1.2.1 心臟泵血功能[2][3]心臟是由心肌、心臟傳動系統(tǒng)及各瓣膜組成的動力泵，是西方醫(yī)學對心臟功能的主要方面，維持著全身的血液循環(huán)。心肌通過竇房結等傳動系統(tǒng)，使心臟周期性收縮和舒張，推動血液在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)沿著一定的方向周而復始的流動，起到給全身組織提供氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)、激素的作用，同時將組織器官的代謝產(chǎn)物如無機鹽、尿素和尿酸及二氧化碳運送到靶器官進行處理或排出體外。

1.2.2 心神經(jīng)內(nèi)分泌功能[2]80年代發(fā)現(xiàn)了腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）又稱B型利鈉肽（B-type Natriuretic Peptide），其主要由心室分泌。科學家們發(fā)現(xiàn)了心臟的內(nèi)分泌功能，從而打開了“循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)分泌功能”的概念，隨后發(fā)現(xiàn)心臟的各組織細胞（心肌、心內(nèi)膜及心包膜；肌細胞、成纖維細胞和神經(jīng)纖維）、血管內(nèi)皮細胞、中膜平滑肌細胞及各種血細胞均能合成和分泌數(shù)十種生物活性物質(zhì)，以激素樣的血行分泌、局部的旁分泌和自分泌等方式調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)態(tài)。后發(fā)現(xiàn)心肌細胞可產(chǎn)生和分泌心鈉素、腎素、血管緊張素、腦鈉素和抗心律失常肽等；心的神經(jīng)可產(chǎn)生和分泌降鈣素基因相關肽和血管活性腸肽等。

2 中醫(yī)學對“心”的認識

“心”首見于《素問·六節(jié)藏象論》：“帝曰：藏象何如?岐伯曰：心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈……?！敝嗅t(yī)認為，人是一個有機的整體，以五臟為中心，通過經(jīng)絡聯(lián)結，將臟腑、形體、官竅統(tǒng)一起來，共同組成五個系統(tǒng)（心、肝、脾、肺、腎），其中“心”是五大系統(tǒng)核心中的核心，為五臟之首，在生命活動中起主導作用（見附圖1）。

2.1 “心”的解剖位置 中醫(yī)之“心”，在中醫(yī)學文獻中有明確的記載：“心位于胸腔之內(nèi)，膈膜之上，兩肺之間，脊柱之前，形似倒垂未開之蓮花，外有心包護衛(wèi)?！薄额惤?jīng)圖翼·經(jīng)絡》：“心象尖圓形，如蓮蕊……外有赤黃裹脂，為心包絡?！边@是中醫(yī)學對人體心臟的重量、顏色、結構以及心腔的血容量等較為直觀、樸素的認識。

2.2 心的生理功能及病理變化

附圖1 心者，君主之官

附圖2 心主神明

附圖3 膻中穴

2.2.1 心主血脈[4]“心主血脈”的功能主要包含了心主血、心生血及心主脈三個方面。“心”在藏象學說中處于最高地位，如《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官?！薄鹅`樞·邪客》：“心為五臟六腑之大主?！薄夺t(yī)學入門》：“人心動則血行于經(jīng)?！闭f明“心主血”的功能體現(xiàn)于心對血液運行的推動和調(diào)控；“心主脈”的功能體現(xiàn)于心對血脈正常舒縮、脈道通利的維持作用；“心生血”的作用見于《靈樞·決氣》：“中焦（脾胃）受氣取汁，變化而赤，是謂血。”清·張志聰在《侶山堂類辨》中指出：“奉心化赤而為血?！弊髡哒J為，血的生成接受“心”的指令所控制，但該學說尚需檢驗證明。在教學實踐中需要給學生們講清楚，中醫(yī)所講的“心主血脈”的功能，包含了西醫(yī)心臟的部分功能，但又超出了心臟功能的范圍，與西醫(yī)所講的心臟功能有明顯不同。

2.2.2 心主神明[4]心主神明，又稱為心主神志或心藏神。廣義之神是指“心”具有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理活動和人體精神、意識、思維等心理活動。如《素問·靈蘭秘典論》稱：“心者，君主之官，神明出焉；主明則下安……主不明則十二官危?！毙闹髦癃M義是指：心主宰人體的精神活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為，人的心理活動皆由心所發(fā)，此即“心主神明”之佐證（見附圖2）。如張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中解釋道：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應萬機，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉?！边@些文獻記載均涉及到“心”與“神”的相關性。

中醫(yī)認為，“心”具有統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡、形體、官竅的生理活動和主司精神、意識、思維、情志、睡眠等心理活動的功能[5]。心血管疾病、焦慮、抑郁的神志病變皆在于心，從病理上證實“心主神明”這一論斷。如心氣、心血不足或心脈瘀阻則見精神萎靡、心悸氣短、頭暈乏力、汗出，或胸悶、胸痛、善驚易怒、健忘、失眠、多夢等心不藏神癥狀[5]；若痰蒙心竅或痰火擾心則見高熱、神昏譫語、狂躁不寧等表現(xiàn)或見其他神志異常的疾病，諸如癲狂、健忘、癡呆等，在臨床辨證論治時，均從心入手診治獲得良好的效果?？傮w來講，心主神明這一功能在西醫(yī)上尚未完全證實，這些功能有別于西醫(yī)心臟的功能。

3 心與小腸相表里

中醫(yī)學認為，人體各臟腑之間經(jīng)過經(jīng)絡相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)，協(xié)同完成各個臟腑功能。心與小腸通過經(jīng)絡相互聯(lián)系，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡小腸……?！鄙砩希∧c接受心發(fā)出的指令，生成血液，如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“飲主化氣，食主化血，食物在小腸皆化為液……遂上奉心而生血?！辈±砩?，心如有實火，可移熱至小腸，引起尿少、尿赤、尿痛、尿血等癥狀；如小腸有實熱，亦可循經(jīng)上炎于心，患者表現(xiàn)為心煩、舌赤、口舌生瘡等癥。

早期西醫(yī)認為，小腸為消化系統(tǒng)器官，心臟為循環(huán)系統(tǒng)器官，生理上均各盡其職、互不相關。已有研究發(fā)現(xiàn)[6]，冠心病患者與健康人群的腸道菌群結構不同，冠心病患者的腸道菌群致病菌顯著多于健康人群，有益菌（桿菌類）明顯減少，于是提出了調(diào)節(jié)腸道菌群來治療心臟病的理念。通過現(xiàn)代研究手段發(fā)現(xiàn)，針刺心經(jīng)和小腸經(jīng)絡上的腧穴，可改善急性心肌缺血大鼠心電圖表現(xiàn)，并可降低急性心肌缺血大鼠血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶的活性水平，從而達到保護心臟的作用[7]。這些研究從側面證實“心與小腸相表里”的關系，豐富了藏象學說理論。

4 現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展對傳統(tǒng)醫(yī)學“心”的認識及啟發(fā)

4.1 心臟移植對“心”的認識 心臟移植已成為治療終末期心臟病的有效手段。據(jù)報道，我國心臟移植手術的生存率，在術后1年、3年、5年和7年的生存率分別為95%、91%、88%和88%[8]。隨著心臟移植成功的患者增多，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，接受心臟移植的患者之前的生活習慣、興趣愛好及性格都大為改變，而這種現(xiàn)象西方醫(yī)學又無法解釋。美國生理學家波爾·皮爾索爾[9]認為，人的性格不是像過去認為儲存于大腦中，而是藏身心臟里，心臟里貯存有人的大腦受其支配的信息。通過心臟的收集、加工、整理，最后設計成一個人的個性，所以是它在思考、感覺，并同整個集體協(xié)同作用，這種“記憶細胞”或者是性情，便在心臟移植過程中轉移到另外一個人的身上，便開始指揮新的主人，從而改變心臟移植者的性格和習慣。這種現(xiàn)象從側面證實“心為君主之官”、“心主神明”論的科學性，只不過現(xiàn)代科技手段尚未能證實。

4.2 心臟分泌功能的發(fā)現(xiàn)對“心”功能的反思 鄧鐵濤老先生早在1983年提出，心臟是否有分泌激素的觀點？1年后，在1984年初步得到證實，黎巴嫩學者那莫爾博士發(fā)現(xiàn)，心臟分泌一種直接進入血液的激素，能減輕動脈血管壓力，并命名此激素為心房利鈉肽（atrial natriuretic polypeptide，ANF），當心房擴展、血容量增加、血鈉離子濃度增高或血管緊張素增多時，將刺激心房肌細胞合成釋放ANF。日本學者Sudoh等于1988年從豬腦中發(fā)現(xiàn)了腦鈉肽，隨后在心臟的各組織細胞中（心肌、心內(nèi)膜及心包膜；肌細胞、成纖維細胞和神經(jīng)纖維）發(fā)現(xiàn)了數(shù)十種生物活性物質(zhì)[3]。

鄧鐵濤老先生認為，所謂“臟象”，就是心、肝、脾、肺、腎五個臟腑的宏觀現(xiàn)象，即人體的五大系統(tǒng)，心臟是五大系統(tǒng)的核心。中醫(yī)是把循環(huán)系統(tǒng)與高級神經(jīng)活動結合起來都屬于“心”，即心主血脈與心主神明兩大功能。“心為君主之官”也就是說“心”居于五臟之首，為五臟系統(tǒng)中核心中的核心。鄧鐵濤老先生認為，作用于大腦皮層的“心激素”總有一天會被發(fā)現(xiàn)[10]。

4.3 腦死亡（植物人）狀態(tài)對傳統(tǒng)醫(yī)學的反思 腦死亡是一種臨床常見現(xiàn)象，是指患者大腦皮層功能嚴重損害，患者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識活動，但皮質(zhì)下中樞仍可維持自主呼吸運動和心跳[11]。而臨床上尚未見到心臟功能衰竭（心臟停止搏動）后，患者仍可生存的情況。腦死亡尚可生存時日，而心臟驟停導致的死亡不可活這一現(xiàn)象，從另一側面反映出“心主血脈、心主神明”這一論斷。作者認為，大腦有可能是一個“信息存儲器”，是心臟的一個靶器官，由心臟通過自身分泌或旁分泌或通過其他方式傳遞信息而指揮大腦執(zhí)行相關功能。

4.4 雙心醫(yī)學的發(fā)現(xiàn)對“心”功能的重新認識 “雙心醫(yī)學”（psych-cardiology）又稱為心理心臟病學、精神心臟病學。1995年，胡大一教授首次在中國提出“雙心”概念，強調(diào)在治療心血管疾病患者時，在治療其軀體癥狀的同時，還要重視其精神心理健康，為患者提供必要的人文關愛、心理支持和治療，倡導心臟和心理的雙重健康[12]。循證醫(yī)學證據(jù)表明，精神心理問題（抑郁、焦慮）亦是心血管疾病的危險因素，心血管疾病患者中精神心理疾病發(fā)病率較高，同樣也影響著心血管疾病的預后。積極的心態(tài)、開朗的情緒可降低缺血性心臟病的發(fā)病幾率，并可改善心血管疾病患者的預后。

《靈樞·口問篇》記載：“心者，五臟六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！闭f明“心”的功能包含了心理情志方面，“心”對人的精神等心理活動具有調(diào)控作用。張景岳：“情志之傷，……無不從心而發(fā)?！北砻餍氖侨梭w一切生理活動的根本，包含了情志、心理學方面的因素，這種心理、情緒變化對人體的臟腑功能產(chǎn)生巨大的影響。這與現(xiàn)代的“雙心疾病”概念一致，亦與西醫(yī)學提倡的“生理-社會-心理”的觀點不謀而合。

4.5 心外按壓—膻中穴 胸外按壓是臨床上處理心臟驟停的必要手段。就胸外按壓的部位而言，經(jīng)歷諸多變遷，最終定位于胸骨中下段三分之一交接處。該部位正是膻中穴（見附圖3），該穴位出自《靈樞·經(jīng)脈》：“屬任脈，位于前正中線，平第4肋間，兩乳頭連線的中點，在胸骨體上?！薄夺樉募滓医?jīng)》：“咳逆上氣，唾喘短氣，不得息，口不能言，膻中主之?！蔽闹兴裕坏孟ⅲ]有呼吸）、口不能言（呼之不應），與臨床上患者出現(xiàn)心臟驟停的表現(xiàn)一致?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，膻中穴上有胸廓內(nèi)動、靜脈的分支及第四肋間神經(jīng)前支的內(nèi)側皮支。刺激該穴位后，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動沿肋間神經(jīng)上行，通過神經(jīng)元鏈上行至大腦，刺激腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，影響心血管神經(jīng)的調(diào)節(jié)中樞，促進全身血液的重新分配，改善冠狀血流量[13]。

5 小結

隨著醫(yī)學技術的進步，越來越多的醫(yī)療實踐及實驗研究發(fā)現(xiàn)，心臟絕不是簡單的泵血器官。就像《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描述“心”的功能為“心主血脈；心主神明，心藏神；心為君主之官”等等。突顯了心臟除了泵血功能之外，還具有統(tǒng)攝人的精神意識思維等功能?；蛟S有一天，人們可以發(fā)現(xiàn)“心”與“神、智”的相關作用。在教學實踐過程中，對“心”的功能從西方醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學分別講解，生動有趣，學生在課堂的注意力更集中，感受到中醫(yī)藏象學說之神奇，避免了學生初學中醫(yī)學而產(chǎn)生的神秘感和不科學感。在教學實踐中，如何讓學生們對學習中醫(yī)感興趣？作者認為，在教學實踐中，應逐步轉變傳統(tǒng)中醫(yī)學的教學模式（教-學-背-用）。在藏象學說的教學過程中，對心、肝、脾、肺、腎等臟腑的生理、病理功能，從中、西醫(yī)兩個方面對比教學，使之生動有趣、感性理解度高、求知欲強，該教學方法在教學實踐中，可以達到學生對中醫(yī)基本理論的準確掌握和學生探索性思維的培養(yǎng)。