陳巧敏 裴娟 李宇慧 林婭

腹透是治療終末期腎病的主要療法之一[1]。高富燕[2]認(rèn)為此類患者對(duì)治療的依從性若較差可使其生活質(zhì)量及預(yù)后受到顯著的影響；腹透門(mén)診隨訪患者每20～30例要求配備1名專職護(hù)士，每增加50例患者需增加專職護(hù)士1名[3]。本科門(mén)診長(zhǎng)期隨訪腹透患者100例左右，配備1名專職護(hù)士；且外地隨訪腹透患者占總?cè)藬?shù)的2/3，外地患者門(mén)診規(guī)律隨訪依從性差；腹透患者數(shù)逐月在增長(zhǎng)。存在以上情況，如何保證腹透質(zhì)量，探尋新的管理模式，以適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展迫在眉梢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月—2019年1月腹膜透析患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析＞3個(gè)月；（2）患者在家屬陪同下能來(lái)醫(yī)院；（3）具有正常的溝通能力，會(huì)使用微信；（4）自愿參與本研究。排除因素：嚴(yán)重心力衰竭者、嚴(yán)重焦慮抑郁癥者、嚴(yán)重并發(fā)癥者。利用隨機(jī)數(shù)字表，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)，將患者分為觀察組、對(duì)照組，每組各34例。觀察組：原發(fā)病中慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病8例，高血壓腎損害2例，梗阻性腎病1例，抗中性粒細(xì)胞漿抗體相關(guān)性小血管炎1例；男14例，女20例；年齡22～86歲，平均（49.24±14.64）歲。對(duì)照組：原發(fā)病中慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病7例，高血壓腎損害3例，痛風(fēng)性腎病1例，狼瘡性腎病1例；男15例，女19例；年齡27～77歲，平均（51.50±11.46）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料、原發(fā)病、文化程度分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在住院期間實(shí)施腹膜透析常規(guī)護(hù)理及管理，進(jìn)行腹膜透析的相關(guān)知識(shí)健康教育：包括無(wú)菌概念、如何預(yù)防和識(shí)別腹膜炎、水鹽的管理及飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)、并發(fā)癥的處理、建立患者檔案、指導(dǎo)布置居家換液環(huán)境、出院帶藥及門(mén)診復(fù)查指導(dǎo)。培訓(xùn)方式發(fā)放紙質(zhì)透析指導(dǎo)手冊(cè)、多媒體視頻、模具練習(xí)、一對(duì)一實(shí)操指導(dǎo)、集體宣教；實(shí)操培訓(xùn)包括腹透換液操作，導(dǎo)管固定及出口處護(hù)理、沐浴的方法、意外情況處理?？己朔绞剑簩?shí)操及理論考核。管理方式：門(mén)診隨訪、電話隨訪（電話隨訪頻率：出院后第一周、第二周、每個(gè)月電話隨訪）以及開(kāi)放式腹透電話值班。

1.2.2 觀察組 除實(shí)施對(duì)照組的管理和指導(dǎo)方式外，建立微信的聯(lián)系方式，并組建微信群用于管理患者，人員包括腹透醫(yī)生、腹透護(hù)士、腹透患者及家屬。微信群制定一套規(guī)范的管理制度，包括宣教的內(nèi)容及時(shí)間的安排表，授課的方式（文字、圖片、視頻、音頻播放），主講人（腹透醫(yī)生、腹透護(hù)士、內(nèi)行患者），組織紀(jì)律的規(guī)定，針對(duì)患者問(wèn)題解答的安排，患者考核的方法及標(biāo)準(zhǔn)，每周上傳一天透析超濾、尿量、體質(zhì)量、血壓等。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 通過(guò)對(duì)兩組患者健康知識(shí)水平及自我管理行為的對(duì)比。自我管理行為為自設(shè)內(nèi)容，涉及腹透管理3個(gè)方面共16個(gè)條目：腹透操作（包括換液、出口護(hù)理、導(dǎo)管固定）； 應(yīng)急能力（短管松脫、導(dǎo)管漏液、無(wú)菌點(diǎn)污染、以及引流和灌注不暢的應(yīng)急措施這4方面）；行為依從性包括服藥（降壓藥、降磷藥、促紅細(xì)胞生成素的使用、透析處方執(zhí)行）、飲食記錄（包括飲水、鹽攝入）、及病情監(jiān)測(cè)（側(cè)重點(diǎn)為容量控制指標(biāo)，即：血壓、體質(zhì)量、尿量、超濾量）。健康知識(shí)水平采用問(wèn)卷形式（腹透組成員商討共同出的問(wèn)卷），共100分。自我管理行為共107分，其中腹透操作用現(xiàn)場(chǎng)操作形式考核，換液按操作考核表的項(xiàng)目，共100分；出口處護(hù)理4分，導(dǎo)管固定3分（膠布固定1分、使用腰帶1分、導(dǎo)管無(wú)打折1分）。應(yīng)急能力用提問(wèn)形式，每對(duì)一項(xiàng)得一分，共5分。行為依從性評(píng)分每項(xiàng)按未做到完全做到共分4個(gè)等級(jí)，總分為0～24分，各分項(xiàng)分別記為0、1、2、3分，其中未做到為0分，部分做到1分，基本做到2分，完全做到3分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的依從性越好。評(píng)價(jià)表內(nèi)容效度（CVI）為0.82，信度系數(shù)Cronbach’s α為0.79。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，觀察組患者與對(duì)照組患者在健康知識(shí)水平、腹透操作得分、行為依從性及應(yīng)急能力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。干預(yù)前，兩組間健康知識(shí)水平、行為依從性、應(yīng)急能力及腹透操作得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者入組后健康知識(shí)、腹透操作、行為依從性、應(yīng)急能力得分的比較（分， x- ±s）

表2 兩組患者入組前健康知識(shí)、腹透操作、行為依從性、應(yīng)急能力得分的比較（分， x- ±s）

3 討論

多數(shù)腹透患者忽視居家護(hù)理的重要性，自我管理能力差，未及時(shí)檢測(cè)血壓、尿量、超濾量、體質(zhì)量、水鹽攝入控制不當(dāng)，影響透析效果[4-5]。對(duì)照組與觀察組在干預(yù)前均接受過(guò)常規(guī)腹透健康知識(shí)宣教及操作培訓(xùn)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)隨訪護(hù)理，即實(shí)施電話或門(mén)診隨訪，兩組患者入組前均有一定知識(shí)儲(chǔ)備。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)隨訪護(hù)理，即實(shí)施電話或門(mén)診隨訪，對(duì)于培訓(xùn)的知識(shí)點(diǎn)及腹透操作流程，隨著時(shí)間的推移逐漸淡忘，出現(xiàn)了干預(yù)后的健康知識(shí)、腹透操作、行為依從性、及應(yīng)急能力得分低于干預(yù)前。觀察組在微信平臺(tái)反復(fù)推送操作視頻，實(shí)現(xiàn)持續(xù)共享，干預(yù)后腹透操作得分低于干預(yù)前，造成此差異原因?yàn)閭€(gè)別患者省略換液流程，但沒(méi)違反無(wú)菌操作原則（P＝0.589＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 協(xié)同護(hù)理對(duì)腹透患者自我管理的影響

根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明[6]，協(xié)同護(hù)理是指以患者及親屬作為主體，發(fā)揮其主動(dòng)性，積極配合臨床醫(yī)護(hù)人員。研究[7-10]發(fā)現(xiàn)該模式可以提高患者自我管理能力，改善生理狀況和生活質(zhì)量。維持良好的容量控制平衡是腹透治療成敗的關(guān)鍵，但容量超負(fù)荷作為腹透常見(jiàn)并發(fā)癥，且患者漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中普遍存在[11-13]，往往得不到或不能持續(xù)得到患者及家屬的足夠重視。本研究密切了醫(yī)護(hù)與家屬的聯(lián)系，極大地調(diào)動(dòng)家屬參與到患者日常腹透管理中來(lái)，幫助和監(jiān)督患者每日監(jiān)測(cè)血壓、尿量、超濾量、體質(zhì)量，限制水鹽攝入，強(qiáng)化家屬與患者的協(xié)同作用，維持良好的容量平衡，改善了患者生理狀況。觀察組在病情監(jiān)測(cè)，及容量控制明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 微信平臺(tái)使醫(yī)護(hù)患互動(dòng)前所未有的便捷，又豐富了協(xié)同護(hù)理的內(nèi)容與形式

微信是當(dāng)下最流行的社交平臺(tái)，普及率高，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)通過(guò)平臺(tái)推送健康知識(shí)，患者可隨時(shí)隨地查看內(nèi)容，無(wú)需專門(mén)騰出時(shí)間應(yīng)對(duì)隨訪，在閑暇時(shí)間即可完成隨訪過(guò)程[14]，一方面，微信溝通形式多樣，可彌補(bǔ)部分患者理解能力差和接受能力低等缺點(diǎn)，使患者更易接受相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。居家腹透患者由于脫離了醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和督促，導(dǎo)致很多患者在治療后不按照醫(yī)囑，造成出現(xiàn)不良反應(yīng)以及其他并發(fā)癥的現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的身體健康以及生活質(zhì)量[15]。另一方面，微信溝通還打破地域、時(shí)間限制，外地患者與醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)隨地進(jìn)行溝通與交流。網(wǎng)絡(luò)能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋患者實(shí)際病情及透析情況，進(jìn)而能干預(yù)有效協(xié)助患者校正服藥、透析等過(guò)程中的不良行為，從而服藥依從性較高[16]，本研究中，腹透患者接受醫(yī)護(hù)人員更多監(jiān)督及指導(dǎo)，服藥依從性明顯高于對(duì)照組。微信能夠充分運(yùn)用文字、圖片、音頻、視頻等方法，又豐富協(xié)同護(hù)理的內(nèi)容與形式，使患者對(duì)隨訪內(nèi)容了解更深入。

3.3 微信平臺(tái)為本研究推行同伴支持教育提供了最大的空間

同伴教育是指具有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式。國(guó)內(nèi)外研究[17-20]顯示，同伴支持教育模式改善了患者的自我管理能力，緩解了其抑郁、焦慮等不良情緒，提高了其生活質(zhì)量。本研究為患者的交流提供平臺(tái)。首先，患者在微信群里就同一問(wèn)題暢所欲言，相互間提供有關(guān)疾病治療和護(hù)理信息，還能得到相互間的情感支持，減輕疾病造成的壓力，使其保持樂(lè)觀、自信的心理狀態(tài)，從而提高自我管理行為。其次：提供榜樣：觀察組內(nèi)患者在微信群現(xiàn)身說(shuō)教，對(duì)于自我管理不理想的患者可以提供給成功的榜樣，提高自信心，使其獲得替代性的經(jīng)驗(yàn)，從而改善自我管理行為。強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，對(duì)患者自我管理中成功的經(jīng)歷進(jìn)行不斷的激勵(lì)，從而鞏固患者發(fā)展起來(lái)的自我管理行為。

3.4 微信平臺(tái)部分緩解了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者教育的缺乏的矛盾

腹透患者對(duì)治療不依從的部分原因是由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者教育的缺乏。通過(guò)微信平臺(tái)，腹透護(hù)士可利用碎片化的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通交流，而且使用專業(yè)制作的操作視頻及健康宣教的模板，定期進(jìn)行推送，實(shí)現(xiàn)“一對(duì)多”宣教，大大提高了腹透護(hù)士服務(wù)患者的效率，也部分緩解腹透護(hù)士人力不足的狀況，患者健康知識(shí)水平提高了，行為依從性也提高了。

總之，依托微信平臺(tái)，強(qiáng)化患者與家屬協(xié)同護(hù)理作用，與門(mén)診管理模式互補(bǔ)，可以有效提高腹透患者的自我管理行為，從而提高腹透患者的生活質(zhì)量。本研究有待進(jìn)一步觀察微信平臺(tái)的應(yīng)用在血磷達(dá)標(biāo)、白蛋白達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥的發(fā)生等方面的影響。