錢曉萍，金濤，錢峰，陳喆，江翊國，王誠

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州科技城醫(yī)院，江蘇蘇州 215153)

病區(qū)藥房的藥品發(fā)放一般采用定時、集中發(fā)放的方式[1-3]，即每天的藥品按照固定的時間點發(fā)放，這種方式將分散的調劑任務集中處理，實現(xiàn)化零為整，有利于醫(yī)療工作有序開展，提高運轉效率。然而，這種方式導致藥品發(fā)放有先有后，對于急需使用的臨時醫(yī)囑藥品，雖然可以優(yōu)先發(fā)放，但也需要等前一個病區(qū)結束才能處理，等待時間再加上較長的運輸時間，往往與病區(qū)預期時間不符合，延誤治療，是臨床科室與病區(qū)藥房之間最突出的矛盾。如果能將臨時醫(yī)囑藥品在病區(qū)單獨發(fā)放，節(jié)省等待及運輸時間，則能從根本上解決問題。為了實現(xiàn)這一目標，從2018年9月起，我院在腫瘤內科、腫瘤外科2個病區(qū)投入2臺國產(chǎn)智能藥柜，進行24 h臨時醫(yī)囑的分布式調劑，通過一段時間的運行后，保障了臨床藥品供應，藥師工作方式也發(fā)生了轉變，現(xiàn)總結如下。

1 分布式智能藥柜功能簡介

智能藥柜主要由硬件模塊與軟件模塊構成[4]。硬件模塊為一體式藥品柜，擺放在病區(qū)治療室，包含觸屏電腦、指紋識別器、掃描槍、藥盒等硬件。軟件模塊通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對接，可實現(xiàn)患者信息、藥品信息、醫(yī)囑信息的交互功能[5]，藥品可在臨床科室由護士自主進行分布式調劑。軟件模塊分兩部分，一部分是后臺電腦中的平臺系統(tǒng)，另一部分是觸屏電腦中的操作系統(tǒng)。平臺系統(tǒng)僅限藥師使用，藥師在平臺管理智能藥柜，如：藥品儲位分配與管理、補充藥品申請與分配、庫存管理、記錄查詢、近效期與滯銷藥品統(tǒng)計、人員權限管理等。藥師與護士均可使用觸屏電腦中的操作系統(tǒng)，但權限不同，護士僅可根據(jù)醫(yī)囑進行取藥、退藥操作，護士為臨時醫(yī)囑藥品的實際調劑人員；而藥師則可以進行藥品補充、庫存盤點、藥品回收、系統(tǒng)設置等操作，為藥品的實際管理者。

智能藥柜核心功能為取藥和退藥流程。醫(yī)師開立醫(yī)囑后，HIS首先分解醫(yī)囑，將臨時醫(yī)囑信息推送至平臺系統(tǒng)，再由平臺系統(tǒng)判斷該臨時醫(yī)囑的藥品在智能藥柜藥品目錄中，且取藥數(shù)量低于智能藥柜現(xiàn)存量，則平臺將取藥信息發(fā)送至智能藥柜，指引護士到智能藥柜取藥，護士取藥后，藥柜將取藥信息返還至HIS，實現(xiàn)計費、扣庫存功能。

智能藥柜使用過程中，也會產(chǎn)生退藥的情況。醫(yī)生發(fā)起退藥時，HIS需判斷出臨時醫(yī)囑是否為智能藥柜發(fā)藥，如果是，則將退藥信息推送至智能藥柜，護師根據(jù)提示在智能藥柜進行退藥操作，針對藥品已經(jīng)取出的退藥，護師需要將藥品與醫(yī)囑單放到退藥層，系統(tǒng)自動退費，不影響患者出院，而退庫操作則由藥師補藥時再進行處理。針對藥品還未取出時的退藥請求，則護師只需審核退藥申請即可，系統(tǒng)自動撤回相應取藥醫(yī)囑，無需進一步處理。

2 藥師工作方式的轉變

我院分布式智能藥柜應用后，對醫(yī)師而言，提高了醫(yī)囑執(zhí)行的時效性，對護師而言，可以有更多的時間護理患者，對患者而言，有效地保證了治療的及時性，對藥師而言，變被動為主動，工作方式發(fā)生較大轉變，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 藥師以在藥房調劑為中心轉變?yōu)樵谂R床保障藥品供應

傳統(tǒng)的集中式發(fā)藥模式，護士通過HIS將醫(yī)師開具的醫(yī)囑提交給病區(qū)藥房，藥師審核后調配藥品，再采用物流方式發(fā)放至病區(qū)，由護師核對后給患者使用。這種模式下，藥師是在住院藥房保障藥品供應，但存在時間和空間上的限制。時間上，繁雜的線性工作流程致使多個病區(qū)同時等待調配，且長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑混雜在一起調配，導致臨時醫(yī)囑的調配時間不可避免的增加。空間上，病區(qū)藥房與各病區(qū)相距較遠，運輸時間也是導致藥品發(fā)放不及時的重要因素。這樣的工作方式會延誤患者的治療時間。

使用分布式智能藥柜后，病區(qū)全天的臨時醫(yī)囑可通過智能藥柜調配，護士提交醫(yī)囑至HIS后，藥師審核醫(yī)囑，護師從設備端取藥后即可依據(jù)醫(yī)囑發(fā)放給患者使用。相比傳統(tǒng)模式的線狀流程，新模式采用星狀流程，無時空上的限制，縮短了調配時間，節(jié)省了物流時間，臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間大為縮短[6-7]。以我院腫瘤內科為例，比較智能藥柜使用前(2018年8月)、使用后(2019年1月)臨時醫(yī)囑的調劑時間，以從藥師接收到醫(yī)囑至藥品發(fā)放到護師為考察時間段，采用GraphPad Prism7軟件進行配對t檢驗，調劑時間從(33.18±0.65)min降為(5.06±0.26)min (P<0.05)。藥師轉變?yōu)楣芾砗没凇按髷?shù)據(jù)”和“云技術”的分布式智能藥柜，每周及時在智能藥柜補充2次藥品，即可保障病區(qū)藥品的實時供應。

2.2 對病區(qū)備用藥品的管理，從以護師管理為主轉變?yōu)樗帋煂Ｂ毠芾?/h3>

未使用智能藥柜前，病區(qū)備用藥品由護師管理，藥師每月底就藥品數(shù)量、質量、效期進行檢查，并將檢查結果反饋給護師以持續(xù)改進。然而，護師由于藥品專業(yè)知識的欠缺，存在一系列的安全隱患，如未按說明書要求保存藥品、藥品未按批號管理、高警示藥品管理不到位等。

使用分布式智能藥柜后，由藥師管理藥品。智能藥柜作為住院藥房的下級藥房，按照基數(shù)藥房進行管理[8-10]。根據(jù)每個病區(qū)的用藥特點，由藥學部與病區(qū)共同商議本病區(qū)智能藥柜藥品目錄，每個病區(qū)臨時醫(yī)囑使用藥品品種90～100種，高頻使用品種50～60種，智能藥柜的藥品目錄與數(shù)量根據(jù)銷量定時進行調整，避免滯銷。

在藥品儲存管理方面，不同藥品的存放需求不同，藥師可根據(jù)藥品使用頻次、包裝大小、理化性質等不同因素綜合考慮藥品存放的位置[11]。常用小體積藥品可置于獨立抽屜中，高警示藥品可單獨設置一層擺放，體積較大藥品可置于下層可活動擋板層，體積大的藥品可放置在無遮擋的頂層。對于高警示藥品、易混藥品，藥師張貼專用標識以提醒護師使用時特別注意。

由藥師管理智能藥柜后，實現(xiàn)批號管理，杜絕藥品過期。藥品入柜時，由HIS將藥品批號、有效期導入設備端，取藥時，HIS、設備端按照近效期優(yōu)先的原則出賬。而在設備端，藥師補藥時依照從左往右的順序放置，將遠效期藥品置左邊，護師取藥依照從右往左的順序先取近效期藥品。同一藥品如存于兩格抽屜時，優(yōu)先彈出近效期藥品抽屜。平臺系統(tǒng)自動監(jiān)控每次取藥批號，實現(xiàn)批號追蹤。藥師可依據(jù)平臺端的近效期分析與滯銷藥品分析自動生成報表，對于需下架的近效期藥品，可通過回收功能及時處理，避免藥品過期[12]。

由藥師管理智能藥柜藥品后，護師無需再進行藥品管理，只需要做到取藥時按照從右往左取，取藥后進行尾數(shù)核對即可。藥師管理藥品，大幅降低了護師管理藥品的工作量，護師管理藥品時間從每天30 min降低至0；同時，也保證了用藥安全，至今無智能藥柜相關的差錯發(fā)生。

2.3 藥學服務提供模式由電話溝通轉變?yōu)槊鎸γ娼涣?/h3>

未使用分布式智能藥柜前，一根電話線連接著藥師與臨床醫(yī)務人員，經(jīng)常只聞其聲不見其人，由于藥師與臨床醫(yī)務人員并不了解對方的工作模式，復雜問題往往不能有效解決。使用分布式智能藥柜后，專職藥師負責特定病區(qū)，藥師時常需要與臨床醫(yī)師、護師進行面對面的溝通與交流。在智能藥柜使用前，藥師需要對醫(yī)師、護師進行操作培訓，在使用中，藥師需要對發(fā)現(xiàn)的問題進行管理培訓，并時時提供其他藥學服務，如藥品貯存常識、易混藥品識別、用藥注意事項等。通過半年多的實踐，藥師在保障臨床藥品供應的同時，也拉近了彼此的距離，對各自的工作流程有了更深入的理解，從而有利于臨床工作的開展。

3 討論

3.1 藥師管理好病區(qū)藥品，為藥師參與臨床合理用藥做好準備

臨時用藥藥品目錄超出備用藥品目錄一直是困擾臨床及時用藥的難點，其阻力在于是護師管理備用藥品，護師的非護理工作量、管理效果、管理意愿是管理層必須考慮的問題。使用分布式智能藥柜前，護師因藥品養(yǎng)護任務重，主觀上不愿意增加備用藥品品種數(shù)，導致臨床用藥過度依賴藥房，延誤藥品的臨床使用。使用分布式智能藥柜后，病區(qū)備用藥品轉變?yōu)樗幏克幤?，藥品目錄?0～30種轉變?yōu)?0～60種，因有充足的備用藥品，智能藥柜的使用率穩(wěn)定在80.00%以上，極大滿足了臨床用藥需求。由藥師每周2次到臨床科室補充藥品、管理藥品，解決了藥品管理的矛盾。因此，臨床醫(yī)務人員對藥師在臨床保障用藥的認可，是其愿意讓藥師參與臨床的試金石。藥師需牢牢抓住這樣的機會，在實踐中逐步實現(xiàn)藥學服務轉型。

3.2 藥師工作方式的轉變，可進一步提高醫(yī)院藥品閉環(huán)管理的水平

使用智能藥柜前，藥房集中、匯總發(fā)放藥品，藥品信息與患者信息并非是一一對應的，護師收到藥品后需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單重新分配藥品，對于易混藥品，有安全隱患。同時，藥品運輸人員、藥品使用人員信息并未錄入至HIS中，藥品管理體系實際上是開環(huán)的。而使用智能藥柜后，由智能藥柜保存取用記錄，保證所取藥品與患者信息一一對應，也留下了操作人員的痕跡，加強藥品的可溯源性。藥劑科推動分布式智能藥柜的使用，其最終目的是保證患者用藥的及時性與安全性，提高醫(yī)院藥品的閉環(huán)管理水平[13]。

3.3 分布式智能藥柜的使用，對藥房管理水平提出了更高的要求

分布式智能藥柜類似于病區(qū)藥房的衛(wèi)星藥房，將原本集中管理的藥品分散至各個病區(qū)，藥品越分散，管理越精細，則越消耗人力。需安排藥師主管平臺操作系統(tǒng)，定期進行消耗分析、滯銷分析、近效期藥品管理等，及時調整藥品目錄、增減藥品數(shù)量或更換藥品批號。在保障藥品供應的同時，也要考慮降低藥品的積壓率，在使用中，如維護不及時，則藥品的積壓率會明顯上升，應根據(jù)使用情況進行動態(tài)管理。在使用中會出現(xiàn)同一藥品不同效期的情況，智能藥柜系統(tǒng)能做到近效期先出，護師嚴格操作即可。而針對藥品廠家更替的情況，需進行人為干預，統(tǒng)一更換為一個廠家。如近效期藥品、滯銷藥品短期內消耗不掉，則可調撥至消耗快的智能藥柜或住院藥房使用。智能藥柜使用的臺數(shù)越多，零碎的不同批號、不同廠家的相同藥品越多，則對管理要求越高，集中至部分藥柜或住院藥房使用是可以考慮的手段。

3.4 存在的問題以及對未來的展望

分布式智能藥柜的應用在我國仍屬于摸索階段，無論是硬件、軟件、管理模式仍需探討，如：護師為非藥學技術人員，在病區(qū)調劑藥品不符合《藥品管理法》的要求，但在實際工作中，即使沒有智能藥柜，護師確實參與了藥品調劑工作；應優(yōu)化醫(yī)院前置審方軟件，實現(xiàn)臨時醫(yī)囑自動審核功能，盡量減少藥師人工審核，讓臨時醫(yī)囑發(fā)放更順暢；硬件設計應更合理，護師取藥數(shù)量應可控，應增加智能藥柜溫度控制系統(tǒng)、避光層，讓更多的藥品進入智能藥柜；軟件開發(fā)應有更多的擴展性，與HIS交互應及時、準確；管理方面，在滿足臨床需求的同時，同時兼顧降低藥師的勞動負荷，藥師、護師應共同管理藥品。以上這些功能的完善，有利于提高藥品管理水平和患者用藥安全，進一步推動藥師工作方式的改進，讓藥師有更多的時間在臨床提供藥學服務。