劉麗麗，周灝，侯勇，李艷，施美，張國(guó)梁

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是目前人類嚴(yán)重的傳染病之一，據(jù)WHO報(bào)道，全球約有2.57億慢性乙型肝炎病毒感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）[1]。目前西醫(yī)在治療上多采用抗病毒、護(hù)肝等，但是會(huì)出現(xiàn)臨床耐藥、諸多不良反應(yīng)、費(fèi)用高等不可規(guī)避問題。而中藥治療能改善患者脅痛、乏力、厭油等臨床癥狀，具有護(hù)肝、抗肝纖維化、抗病毒作用，對(duì)于患者提高HBsAg陰轉(zhuǎn)率，較之西醫(yī)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。

筆者導(dǎo)師為張國(guó)梁教授，江淮名醫(yī)，安徽省首屆名中醫(yī)，師從國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世。張師擅長(zhǎng)治療肝膽疾病，在慢性乙型肝炎的治療上有著獨(dú)到的見解，現(xiàn)將張師審證求機(jī)論治慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

慢性乙型肝炎屬于脅痛范疇。張師從事中醫(yī)藥診治慢性肝炎長(zhǎng)達(dá)三十余年，在慢性乙型肝炎的診治上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為因肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝臟受病，多表現(xiàn)為肝經(jīng)氣郁不舒。另外，肝位于脅下，其經(jīng)脈循行于兩脅之間；因此脅痛是慢性乙型肝炎常見的臨床癥狀之一。對(duì)于其病因病機(jī)多認(rèn)為主要由于情志不舒或外感濕熱疫毒之邪或飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷或久病他臟之病累及于肝等導(dǎo)致肝失疏泄，肝經(jīng)氣滯、血行不暢而致血瘀、濕熱疫毒等邪郁結(jié)于肝使肝體絡(luò)脈失養(yǎng)。張師認(rèn)為久病正氣虧虛常常貫穿于脅痛發(fā)病的始終，這也是其遷延不愈的重要原因。

因此，脅痛病位雖主要在肝，但病久又可與脾、胃、腎等臟腑相關(guān)。其病機(jī)演變常為感受濕熱疫毒之邪，肝失疏泄從而可出現(xiàn)氣滯、血瘀等病理變化，病久毒損肝體同時(shí)肝病及脾，氣血生化無源則會(huì)出現(xiàn)正虛邪戀，本虛標(biāo)實(shí)之勢(shì)。

臨證經(jīng)驗(yàn)

以證候?yàn)榛A(chǔ)，探尋其內(nèi)在證候要素，并分析各要素間變化機(jī)理，即審證求機(jī)，突破了傳統(tǒng)審證求因或?qū)彴Y求因，把握疾病病機(jī)的特點(diǎn)及疾病發(fā)展演變轉(zhuǎn)歸的趨勢(shì)，及早對(duì)疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸作出判斷，可為提高臨床準(zhǔn)確辨證、準(zhǔn)確論治提供經(jīng)驗(yàn)[3]。張師認(rèn)為慢性乙型肝炎的演變過程主要為“病初在肝，繼而傳脾，久病及腎”，病初病位較淺，邪在氣在經(jīng)，病久邪氣入絡(luò)入血，故臨床辨證應(yīng)分清氣、血、虛、實(shí)，治療當(dāng)分期論治，辨證時(shí)應(yīng)全面分析，辨明主次。

1 濕熱疫毒，肝失疏泄

張師認(rèn)為肝屬木，主少陽春升之氣，其性升發(fā)；肝主疏泄，性喜條達(dá)；肝為剛臟，體陰而用陽；肝為藏血之臟，血液運(yùn)行不僅有賴于心氣、肺氣的推動(dòng)還有賴于肝氣的疏泄調(diào)暢。慢性乙型肝炎初期，機(jī)體感受濕熱疫毒之邪，郁蒸中焦，侵及肝膽，肝郁氣滯，氣行不暢則可致血瘀為痛，血瘀又可加重氣機(jī)運(yùn)行障礙，氣血瘀阻，瘀毒內(nèi)結(jié)，致肝絡(luò)受損。初期邪在氣在經(jīng)，常表現(xiàn)為氣滯、濕熱、瘀毒而致的脅痛，多實(shí)證，病位較淺。早期治療應(yīng)清熱解毒，調(diào)達(dá)木郁。

2 肝郁脾虛，瘀血阻絡(luò)

疾病中期，肝病及脾或肝脾同病，肝逆脾遏，土壅木郁，氣機(jī)不宣為主要病機(jī)，肝經(jīng)氣郁日久，脾失健運(yùn)，臨床常表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛或隱痛或刺痛，性情急躁易怒，睡眠不穩(wěn)；食欲減退，納谷不馨；胃脘痞滿脹痛，大便不爽，神疲乏力，脈多見弦，本證即葉天士“肝木乘脾土”。氣滯日久?？蓪?dǎo)致血瘀凝結(jié)；瘀毒或濕熱日久，又可兼有氣滯。張師認(rèn)為中期既有氣滯、瘀毒而致的實(shí)證脅痛，亦有脾土虧虛而致的虛證表現(xiàn)，為虛實(shí)夾雜之證候。中期治療應(yīng)肝脾同調(diào)，除邪務(wù)盡。

3 中州失調(diào)，肝腎虧虛

晚期肝陰不足進(jìn)而延及脾腎可見脾腎虧虛等虛證的表現(xiàn)。肝主藏血腎主藏精，肝主疏泄，腎主封藏，肝腎之間的關(guān)系，主要表現(xiàn)在精血同源、藏泄互用以及陰陽互滋互用等方面，精血皆由水谷之精化生和充養(yǎng)，且能相互資生。清·張璐《張氏醫(yī)通》說“精不泄，歸精于肝而化清血”即是說腎精化為肝血，腎精與肝血一榮俱榮，一損俱損，病理上肝血不足與腎精虧損多可相互影響。另外，肝氣疏泄可促使腎氣封藏有度，腎氣閉藏可防止肝氣疏泄太過。肝病日久不僅可以出現(xiàn)肝血腎精的化源不足，還可因肝失疏泄導(dǎo)致腎失封藏，而出現(xiàn)腎精虧損的臨床表現(xiàn)。癥見脅痛隱隱，爪甲不榮，面色黧黑，腰膝酸軟等肝腎虧損的臨床表現(xiàn)。張師認(rèn)為晚期常因濕熱或熱毒傷陰或久病誤治還可出現(xiàn)肝陰不足、正氣虧損的的虛實(shí)夾雜證候。晚期治療當(dāng)扶正祛邪，活血通絡(luò)。

辨治特點(diǎn)

張師從事中醫(yī)肝病臨床三十余年，總結(jié)了疏肝、解毒、清熱、瀉肝、扶正、健脾、醒脾、理氣、活血、涼血、補(bǔ)腎、補(bǔ)肝、填精、活血等多種治肝方法，根據(jù)疾病進(jìn)展采用不同治法，但需注意不可拘泥于一法一方及病程分期，審證求機(jī)因人而異，靈活運(yùn)用。以下僅從慢性乙型肝炎常見病程階段，簡(jiǎn)要介紹一二，以供臨床參考。

1 早期:調(diào)達(dá)木郁，清熱解毒

臨床常用柴胡疏肝散、四逆散等加減，對(duì)病程短、病位淺者確有解郁止痛之效，若肝郁日久，必致肝絡(luò)瘀阻，其疼痛明顯者則常需佐以活血通絡(luò)之品，如延胡索、郁金、桃仁、莪術(shù)、歸尾等藥。

宜柔而不宜伐。肝為剛臟，體陰而用陽，理氣藥物大多辛溫香燥而不利于肝體，如久用或用量不當(dāng)往往易耗損陰血使病情加重。

注重肝之生理特性，用藥不可偏頗。若氣滯輕淺，癥見精神抑郁、脘脅不適，納谷不馨者一般選用陳皮、砂仁、枳殼、蘇梗等芳香疏郁之品；若氣滯較重，癥見胸脅脹滿、氣滯胃痛以及積滯、痞塊者，則宜選用青皮、柴胡、木香、延胡索、郁金、川芎等辛宣破結(jié)之品；如氣滯日久兼見陰血不足者，在疏肝解郁的同時(shí)常常伍用柔肝養(yǎng)陰之品，以防耗傷陰血，常選枸杞子、白芍、山茱萸、北沙參、酸棗仁、當(dāng)歸等。

注重解毒，給邪以出路。目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)家在治療慢性乙型肝炎，尤其是熱毒稽留、濕熱蘊(yùn)結(jié)不解、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高的患者，常用清熱解毒法[4-8]，取用垂盆草、半枝蓮、蛇舌草等藥[9]。但張師認(rèn)為濫用苦寒清熱解毒之品非但無效，反致邪毒深伏。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降正常方能受納、腐熟、運(yùn)化水谷、傳糟粕于體外。肝膽為氣機(jī)出入的樞紐，如果其氣機(jī)升降出入失常，則一身之氣皆有可能受到影響。因此善治病者重視調(diào)氣，善調(diào)氣者重視調(diào)暢肝膽脾胃之氣。肝病治療大法應(yīng)以恢復(fù)肝膽脾胃升降出入之能，苦寒之藥雖可清熱解毒，但用之過度就會(huì)郁遏肝臟的升發(fā)之氣，致其升發(fā)無權(quán)，疏泄無力，同時(shí)又可影響脾胃陽氣，使之納化呆滯，運(yùn)化失常。臨證應(yīng)在疏肝理氣等治法基礎(chǔ)上配合清熱解毒，稍佐一二味給邪以出路。

2 中期:肝脾同調(diào)，除邪務(wù)盡

首先，疏肝解郁，健脾行氣，方宜選用逍遙丸、四逆散、柴胡疏肝散等方加減。疏肝氣宜用柴胡、香附、合歡花、川楝子、川芎等辛香理氣之品。若胃脘脹滿不舒者宜隨證加入枳殼、陳皮、砂仁、厚樸等行氣之品；若納谷不馨者宜加木香、砂仁等醒脾行氣藥；若脾氣虛弱者則多用白術(shù)、山藥、茯苓、白扁豆、黨參、炙甘草、薏苡仁等健脾藥；若濕困脾陽者常常選用薏苡仁、白術(shù)、茯苓、白扁豆等健脾利濕藥。

其次，調(diào)理脾胃，特別要注重脾胃升降之樞，方選四逆散合異功散，方中柴胡疏肝氣、升清陽，枳實(shí)泄?jié)彡?、散氣滯；與黨參、白術(shù)同用，消補(bǔ)兼行，以助脾運(yùn)，此即“肝病治脾”之訓(xùn)。若氣滯甚而納谷不馨，食后脘脹較甚者加木香以醒脾行氣，增強(qiáng)運(yùn)脾之力。

再次，肝病日久如疏肝不應(yīng)，則宜兼用活血止痛之法。正如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。因此臨證常常選用丹皮、川芎、赤芍、桃仁、丹參等藥，若疼痛較甚則加用延胡索、郁金等行氣活血止痛藥；如合并有黃疸者則重用赤芍，認(rèn)為黃疸為瘀熱膠結(jié)在里，赤芍不僅能散邪，且能行血中瘀滯，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明赤芍能利膽退黃、改善肝臟及全身微循環(huán)作用[10-13]。

3 后期:扶正祛邪，補(bǔ)腎養(yǎng)肝

首先，扶正調(diào)中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在論厥陰病治法時(shí)提出“調(diào)其中氣，使之平和”，意即厥陰病久治不愈應(yīng)當(dāng)求治于陽明，與“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”相對(duì)應(yīng)，說明厥陰肝經(jīng)病證既可從脾治療，也可從胃論治。國(guó)內(nèi)醫(yī)家認(rèn)為慢性乙型肝炎病位在肝膽，但病變?cè)谄⑽?，其基本病機(jī)是脾失健運(yùn)、肝失疏泄而致脅痛[14-15]。而張師認(rèn)為脅痛病起于肝而延及于脾，肝氣郁結(jié)久則克脾犯胃，水濕不得運(yùn)行，則致肝郁更甚，血行受阻，終致氣滯、濕熱、瘀毒等留滯不去。另外，脾胃為氣血生化之源，腹中真氣所主之地，肝病日久正氣不支，則病邪留戀不去。因此，慢性乙型肝炎病至后期治療宜扶正調(diào)中，中州健運(yùn)，則正氣漸旺而能抗邪于外。

其次，補(bǔ)腎養(yǎng)肝也是慢性乙型肝炎后期的一大治法[16-20]。清·張璐《張氏醫(yī)通》:“精不泄，歸精于肝而化清血”，認(rèn)為肝病日久不僅可以出現(xiàn)肝血腎精的化源不足，還可因肝失疏泄導(dǎo)致腎失封藏，而出現(xiàn)腎精虧損。張師認(rèn)為肝主藏血，腎主藏精，肝主疏泄，腎主封藏，肝腎之間的關(guān)系，主要表現(xiàn)在精血同源、藏泄互用以及陰陽互滋互用等方面，精血皆由水谷之精化生和充養(yǎng)，且能相互資生。臨床常見脅痛隱隱，爪甲不榮，面色黧黑，腰膝酸軟等，補(bǔ)腎宜用黃精、女貞子、墨旱蓮、菟絲子等，養(yǎng)肝體宜選用枸杞子、白芍、山茱萸、北沙參、酸棗仁、當(dāng)歸等藥。

病案舉隅

張某，男，31歲。2018年4月10日初診。自訴反復(fù)右脅不適10年余，一直未治療?？滔拢呵榫w焦慮抑郁，右脅肋部疼痛，腹脹，神疲乏力，納差，大便溏結(jié)不調(diào)，2～3次/日，便前腹痛，瀉后痛緩，無粘凍及膿血，無畏寒發(fā)熱，小便正常，夜寐尚可。肝功能示 ALT 110U/L，AST9 3U/L；乙肝五項(xiàng) HBsAg+，抗 HBe+，抗 HBc+；HBV DNA 3.53×105copies/ml；肝膽胰脾彩超示肝臟回聲增粗。中醫(yī)診斷：脅痛病，辨證屬肝郁脾虛，正虛邪戀；西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。治法：疏肝健脾，扶正祛邪。處方：生黃芪30g，北柴胡15g，川芎10g，赤芍12g，白芍12g，炒白術(shù)15g，炒枳殼10g，陳皮12g，太子參12g，垂盆草30g，香附12g，生甘草6g。14劑，1日1劑，早晚分服。

二診：2018年5月27日，患者腹脹、乏力癥狀稍減輕，納谷不馨，稍多食則脘腹脹滿，復(fù)查肝功能示：ALT 45U/L，AST 67U/L，。舌淡紅，苔薄白稍膩，脈弦弱。處方：上方加炒谷芽15g，炒麥芽15g，木香12g。14劑，1日1劑，早晚分服。

三診：2018年6月23日，患者自覺體力有增，納食漸馨，大便逐漸恢復(fù)正常；唯仍有右脅肋部隱痛不適，睡眠欠穩(wěn)，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。舌淡紅，苔薄白潤(rùn)，脈弦。處方：生黃芪30g，北柴胡15g，川芎10g，白芍12g，炒白術(shù)12g，太子參12g，枸杞12g，女貞子12g，墨旱蓮12g，生甘草6g。14劑，1日1劑，早晚分服。

四診：2019年1月13日，患者前方加減間斷服用半年余，刻下肝功能恢復(fù)正常，飲食睡眠可，乏力，脅肋部隱痛等不適癥狀基本消失。

按：慢性肝炎起于肝而延及于脾，肝氣郁結(jié)久則克脾犯胃，水濕不得運(yùn)行，則致肝郁更甚，血行受阻，終致氣滯、濕熱、瘀毒等留滯不去。另外，脾胃為氣血生化之源，腹中真氣所主之地，肝病日久正氣不支，則病邪留戀不去。針對(duì)此型病證，張師常疏肝健脾，配合扶正祛邪之藥，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，肝病日久及腎，疏肝不應(yīng)，宜滋腎柔肝補(bǔ)養(yǎng)肝體，故減理氣疏肝之品，以防肝氣疏泄太過，加入滋腎柔肝的枸杞、女貞子、墨旱蓮而獲效。

結(jié)語

是故審證求機(jī)決定治法與方藥，張師認(rèn)為該病病機(jī)為情志不疏或外感濕熱疫毒之邪等導(dǎo)致肝失疏泄，肝經(jīng)氣滯而致血瘀、濕熱疫毒等邪郁結(jié)于肝，肝體絡(luò)脈失養(yǎng)。病初病位較淺，邪在氣在經(jīng)，病久邪氣入絡(luò)入血，其治療應(yīng)分期論治，總結(jié)出疏肝、解毒、清熱、瀉肝、扶正、健脾、醒脾、理氣、活血、涼血、補(bǔ)腎、補(bǔ)肝、填精、活血等多種方法，臨證雖需根據(jù)疾病進(jìn)展采用不同治法，但需注意不可拘泥于一法一方及病程分期，應(yīng)審證求機(jī)，靈活運(yùn)用。