朱玲，鄭日新，錢雅琴

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

復(fù)發(fā)性口瘡，即復(fù)發(fā)性口腔阿弗他潰瘍（recurrent oral aphthaee）是口腔黏膜病中最常見(jiàn)的潰瘍類疾病，具有反復(fù)性。中醫(yī)稱為“口瘡”，是以發(fā)生在口腔粘膜上的單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形潰爛斑點(diǎn)，局部灼熱疼痛為主癥的病證。本病的特點(diǎn)是突然、無(wú)明顯原因在舌、唇、頰、腭等處的口腔黏膜上出現(xiàn)小潰瘍，發(fā)作的間歇期短則一天，長(zhǎng)則數(shù)月，數(shù)量大小不等。目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效療法[1]，遠(yuǎn)期療效不理想，而中醫(yī)對(duì)口瘡的病因病機(jī)及治療則有著獨(dú)特的理論體系和臨床經(jīng)驗(yàn)。

“口瘡”病名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》[2]，之后歷代醫(yī)家對(duì)口瘡的病因病機(jī)進(jìn)行補(bǔ)充完善。隋·巢元方在《諸病源候論》提出心脾積熱致生口瘡；元·朱丹溪闡述口舌生瘡乃是由上焦熱壅所致；并用桔梗、甘草、防風(fēng)、枳殼等藥進(jìn)行治療。明代，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)口瘡的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)日趨完善，明·薛己提出口瘡病機(jī)屬上焦?jié)駸幔薪固摵?，下焦陰火，是各?jīng)傳遍所致，應(yīng)當(dāng)分別而治之。鄭梅澗按照本病之病位、臨床特征和病因，稱本病為“咽瘡風(fēng)”，其在《重樓玉鑰》中亦有明確論述。鄭日新教授是全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派 “安徽新安醫(yī)學(xué)鄭氏喉科”流派的代表性傳承人，秉著守正創(chuàng)新的思想，不斷開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)臨床新思路，行醫(yī)數(shù)十載，現(xiàn)就將鄭日新教授治療口瘡的病因病機(jī)、辨治經(jīng)驗(yàn)和驗(yàn)案分述如下：

口瘡的致病性質(zhì)

新安鄭氏喉科認(rèn)為，六淫中可致口舌生瘡者不獨(dú)有“火”，“燥”邪亦可導(dǎo)致口瘡[2]?！吨貥怯耔€續(xù)編·各證分辨》：“有傷燥而發(fā)口瘡者”。燥邪具有干燥之性，易傷人體陰津，且六氣皆可從火化，燥郁則為熱屬陽(yáng)，燥火郁之而上干清竅，甚者會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜破損，口舌瘡點(diǎn)叢生[3-4]。

火為陽(yáng)邪，其性炎上?；馃嶂熬哂猩v向上的特性，易侵犯人體上部，其中又以頭面部最為多見(jiàn)；火熱之邪挾毒，侵入血分，聚于身體局部，腐蝕血肉而發(fā)為瘡瘍癰腫，局部可出現(xiàn)紅腫熱痛，甚至化膿。

病因病機(jī)

雖有“燥”邪可致口瘡，但其病理變化過(guò)程亦是燥郁化火，所以歸根結(jié)底口瘡病機(jī)主要還是“火”，然而“火”卻有實(shí)火和虛火的不同?？诏徲袠?biāo)本虛實(shí)之分[4]，標(biāo)在口舌，本在臟腑，與心、脾、腎三臟關(guān)系密切。起病急、病程短者，局部疼痛較劇，多見(jiàn)于實(shí)證，治療以“清”、“通”、“消”為大法；病勢(shì)緩，病史長(zhǎng)，口瘡反復(fù)發(fā)作，或終年不斷，此起彼伏多見(jiàn)于虛證，治療以“補(bǔ)”為大法，隨證治之。

實(shí)證者，多見(jiàn)于心火上炎。手少陰心之經(jīng)也，心氣通于舌，舌為心之苗。心經(jīng)郁熱，或情志之火內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致心火亢盛，火熱之氣上蒸熏于口舌，或下移于小腸，循經(jīng)上攻于口，皆可致口舌生瘡。口瘡實(shí)證還可因飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，嗜飲厚膩致脾胃有熱，復(fù)因外感風(fēng)熱致使口腔破損，誘發(fā)內(nèi)外合邪，火熱熏蒸口舌，熱盛肉腐，發(fā)為口瘡；或若七情不節(jié)，憂思惱怒，心肝之氣郁滯，血脈運(yùn)行不暢，均可上滯于口，發(fā)為口瘡[5-6]。

虛證者，多見(jiàn)于虛火上炎、脾氣虛弱、脾腎陽(yáng)虛?！吨貥怯耔€續(xù)編·各證分辨》指出：“小兒口瘡，有脾虛不能統(tǒng)涎，以致口涎流多，及嘴角濕爛而患者，有脾陰不足，過(guò)食甜味而致者；有由病后發(fā)熱不退而生舌瘡者；有屬上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火而致者；有因麻痘后服清涼解毒藥過(guò)多，致生舌瘡者，雖曰口瘡一癥，而所因不同，故當(dāng)審辨明，豈可以舌屬心，遂指定心火，而執(zhí)治乎?！笨诏彶∫虿C(jī)復(fù)雜難辨，所以要求在診治過(guò)程中更應(yīng)審慎辨明。

明辨寒熱虛實(shí)

1 口瘡的顏色、疼痛時(shí)間辨寒熱虛實(shí)

《重樓玉鑰續(xù)編·各證分辨》強(qiáng)調(diào)“舌瘡諸癥，必須分辨寒熱虛實(shí)。”并認(rèn)為口瘡赤、白分別與實(shí)證、虛證有關(guān)。實(shí)熱者色多赤，而虛熱者色多白，首次指出口瘡色白多屬于虛熱。赤白之中又有細(xì)分，焮紅色屬熱、實(shí)，淡紅色屬虛，暗紅色屬熱、實(shí)，淡白色屬虛、寒等[7]。

午前痛甚者，實(shí)火也；午后痛甚者，虛火也。根據(jù)陰陽(yáng)普遍性和無(wú)限可分理論，晝陽(yáng)、夜陰之中還可再分陰陽(yáng)，午前可以看做是陽(yáng)中之陽(yáng)，這是人體陽(yáng)氣最充足、精力最旺盛的時(shí)候，正邪交爭(zhēng)激烈，所以此時(shí)發(fā)病多屬實(shí)證；午后則反之。

2 口瘡多寡、波及范圍辨寒熱虛實(shí)

從口瘡多寡辨證和口瘡波及范圍相結(jié)合進(jìn)行辨證，也有助于口瘡的虛實(shí)鑒別診斷[8-9]?？诏忣伾r紅、滿口爛腫，數(shù)量眾多者多為實(shí)證；顏色淡紅、腫點(diǎn)微稀，三兩可數(shù)者多為虛證?？诏弰?chuàng)面腫勢(shì)高突，并且有高出基底面之象，根結(jié)穩(wěn)定，多屬熱、屬實(shí)；口瘡創(chuàng)面腫勢(shì)散漫，不高出基底面，多屬虛；口瘡創(chuàng)面只是微微腫脹，并沒(méi)有成膿和潰破之征，無(wú)根深蒂固之勢(shì)，多屬虛、屬寒。

3 三法參伍、注重脈診辨別虛實(shí)

《重樓玉鑰續(xù)編·各證分辨》：“舌瘡雖曰小疾，亦須證之以脈。若癥與脈合，治得其宜，則易愈，斷無(wú)癥實(shí)而脈虛之理，蓋是疾脈虛者，癥亦虛，脈實(shí)者，癥亦實(shí)，乃最易明曉之處，非比傷寒雜癥之難辨也。”新安鄭氏喉科注重脈診，脈診是中醫(yī)診病的重要方法，是局部與整體相關(guān)聯(lián)的重要應(yīng)用，鄭梅澗提出脈診“三法參伍”說(shuō)[10-11]，即脈部“候臟腑”法、脈部“候人體上中下部”法和脈位“候五臟”三種診脈方法獲取的信息綜合分析，對(duì)提高脈診的準(zhǔn)確率，有重要的參考價(jià)值。

關(guān)于實(shí)火虛火的脈象，提出脈浮數(shù)為實(shí)火，浮大為虛火；浮數(shù)有力按之不減為實(shí)，浮大而數(shù)按之弱澀為虛[12]。在臨證過(guò)程中，很少會(huì)出現(xiàn)單一的虛實(shí)脈象，更多見(jiàn)的是多種混合脈象，對(duì)于這些兼見(jiàn)脈象，必須結(jié)合其它診察資料，才能對(duì)病證的寒熱、虛實(shí)以及病勢(shì)的盛衰作出準(zhǔn)確判斷[13]。

但凡舌瘡諸癥，必須分辨寒熱虛實(shí)，不可偏執(zhí)地認(rèn)為不是心火亢盛，就是脾胃積熱。虛證口瘡如果妄投寒涼之劑，起初可見(jiàn)白瘡逐漸轉(zhuǎn)為紅，且有蔓延之勢(shì)，此時(shí)若醫(yī)者仍尚難以覺(jué)察，繼續(xù)認(rèn)為是清熱解毒之藥力未透達(dá)病所，再次妄投苦寒以遏之，必會(huì)導(dǎo)致各種口瘡變證和敗證。

臨床治療

治療方面，鄭氏喉科治療口瘡倡內(nèi)外并治，內(nèi)治口瘡注重兼證選方，治療傷燥口瘡宜養(yǎng)陰清潤(rùn)，忌表散。不僅有中醫(yī)內(nèi)治法要依證選方[14-15]，外治喉科吹藥同樣也需辨證施治，必須根據(jù)喉科臨床病變的需要而使用何種藥物。不同的癥狀使用不同的配方，只有這樣才能達(dá)到治療的預(yù)期效果。

1 心火上炎證

可見(jiàn)潰瘍面小，數(shù)目多，多分布在舌尖、舌前中部或舌兩側(cè)，色紅，疼痛明顯，不喜飲熱，進(jìn)食刺激食物后疼痛更甚，伴見(jiàn)心煩口渴，性急，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。治以清心降火，涼血利尿。方用導(dǎo)赤散合紫正地黃湯加減治療。

2 脾胃積熱證

口瘡數(shù)目多且密集，呈現(xiàn)圓形、橢圓形，大小不等，甚至可融合成片，局部紅腫隆起，基底平坦，表面有黃色腐敗物覆蓋，疼痛劇烈，吞咽時(shí)尤甚。并伴見(jiàn)口渴，口臭，脘腹脹悶，噯腐吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈實(shí)有力。治以清泄脾胃，消腫化腐。方用涼膈散加減治之。

3 虛火上炎證

口瘡數(shù)目少，多發(fā)生在唇、齦、舌、頰、咽等處，潰爛面較小，邊緣稍微紅腫，時(shí)有灼燒痛，此起彼伏，經(jīng)常復(fù)發(fā)。兼見(jiàn)四肢不溫，倦怠乏力，喜熱飲，舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤(rùn)，脈沉細(xì)。治宜扶陽(yáng)抑陰，引火歸元。方以潛陽(yáng)封髓丹或三才封髓湯加減[16]。

4 脾虛濕困證

口瘡數(shù)目少，但面積較大而淺，四周腫脹高突，顏色淡白，愈合較慢，疼痛較輕，常伴頭昏重，神疲乏力，食欲不振，便溏腹瀉，口粘不渴，舌苔白，脈沉緩。治以益氣健脾，清熱祛濕。方選補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散加減。

5 脾腎陽(yáng)虛證

口瘡數(shù)目少而分散，表面色暗，四周蒼白，無(wú)明顯紅腫，疼痛僅在進(jìn)食時(shí)發(fā)作。伴見(jiàn)面色蒼白，面浮肢腫，形寒肢冷，下利清谷，少腹冷痛，小便多，舌淡，苔白，脈沉弱等。治以溫補(bǔ)脾腎，收斂潰爛。方用附桂理中湯加減治之。

口瘡內(nèi)治重視兼證選方：若屬上焦實(shí)熱，舌胎焦黃，口渴，宜導(dǎo)赤散加麥門冬、丹皮、貝母、黑山梔之類。周身潮熱，多日未退者，六君加歸芍麥門冬主之。若兼見(jiàn)大便溏薄者，七味白術(shù)散主之。寒熱往來(lái)者，補(bǔ)中益氣主之。如若咳嗽無(wú)痰，或痰黏難以咯出，間有內(nèi)熱者，金水六君煎主之。若中焦虛寒，手指尖冷，面色青白兼見(jiàn)者，理中湯主之?；虿『笃⑻撜撸木託w芍主之[16]。凡陰下焦陰火，或因寒涼過(guò)甚，而致唇舌反現(xiàn)紫赤色，渴不喜飲，以及感燥氣而致者，必須養(yǎng)陰清潤(rùn)，重用熟地。

注重外治吹藥療法

喉科吹藥歷史悠久，療效顯著，補(bǔ)內(nèi)治法運(yùn)用的不足，使藥物直達(dá)病所，特別在咽喉、口腔病初起紅腫熱痛，以及出血潰爛等各種不同癥狀治療上占有重要的地位，方法簡(jiǎn)便，起效快，是咽喉科多種外治方法中最主要的一種[17-18]。

1 消腫止痛

消腫止痛是由清熱解毒、活血止痛的一些藥物組成，適用于咽喉疾病初起局部紅腫熱痛。腫痛是氣血熱毒壅滯所致，若能使氣血流暢，壅去滯消，則腫痛可隨之而去。吹藥主張用綠袍散治療，組成成分是青黛、黃柏、山豆根、薄荷、黃連、兒茶（炒）、人中白（煅）、硼砂（炒）、冰片。

2 化腐止?fàn)€

是以清熱解毒祛腐藥物組成。此類吹藥吹人咽喉患處之后.使腐肉能迅速脫落，停止病變的發(fā)展。若咽喉患處腐肉不脫，則新肉難生，新肉不長(zhǎng)，則瘡口難愈;腐肉不脫還會(huì)侵害周圍血肉，瘡口更大，疾病加劇。而吹藥則用棗砒散或赤霜散以祛腐。適當(dāng)配伍西月石、牛黃、五倍子、珍珠粉以及鳳凰衣等解毒祛腐，止?fàn)€生肌。

3 托毒排膿

這些粉劑配方則適用于咽喉口腔疾病已化膿和將要成膿或潰破而膿液流出不盡。將粉劑噴散在患處能促使自潰或膿液早日排清。外用吹藥用代刀散，方中有牙硝、薄荷、硼砂、冰片、皂角等藥，具有排膿易盡的特點(diǎn)。

4 生肌收斂

當(dāng)紅腫已消，膿液已盡，腐爛已止，生肉及黏膜已在恢復(fù)期時(shí)，使用這類藥物，是用來(lái)幫助肌肉生長(zhǎng)，加快瘡口愈合。但是，生肌收口的吹藥運(yùn)用必須適當(dāng)，如有膿液不清腐肉未脫，過(guò)早運(yùn)用此類藥物則會(huì)使腐肉更加難脫，瘀液更難排清，而瘡口也不易收口。吹藥則用生肌散治療，成分包括雄黃、石膏、青黛、甘草、冰片等[19-20]。

驗(yàn)案舉隅

患兒某，男，13 歲。2019 年8 月24 日安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院“流派示范門診”初診。主訴：口瘡反復(fù)發(fā)作3 年余?？滔拢夯继幾仆矗嬍臣又?，口干渴飲，見(jiàn)左側(cè)口角區(qū)潰瘍4 個(gè)，小0.3×0.3cm，周圍粘膜發(fā)紅，舌尖紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，清熱瀉火為主，內(nèi)服：方擬封髓丹、三才丸、交泰丸加減。處方：黃芪25g，黨參20g，茯苓12g，砂仁7g，甘草10g，肉桂4g，地黃25g，天冬10g，麥冬10g，玄參10g，丹皮10g，赤芍10g，黃柏10g，黃連6g。7 劑，水煎分服。外用：雄黃、蒲黃、薄荷、冰片、黃柏，煅石膏等研磨外敷。服用后潰瘍明顯減輕。復(fù)診：2019 年10 月19 日，服藥20 帖以后，至今未出現(xiàn)新的口瘡。

總 結(jié)

鄭日新教授充分吸收了前人經(jīng)驗(yàn)，立足于中醫(yī)整體觀念和辨證論治基礎(chǔ)之上，結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了自己對(duì)口瘡的認(rèn)識(shí)：六淫中可致口舌生瘡者不獨(dú)有“火”，“燥”邪亦可導(dǎo)致口瘡。其病因病機(jī)屬虛實(shí)兩端，寒熱難辨，然舌瘡治療，必須分辨寒熱虛實(shí)，并梳理提煉出辨明虛實(shí)寒熱方法。治療方面，更是主張內(nèi)外兼治，內(nèi)治口瘡注重兼證選方，外治吹藥強(qiáng)調(diào)微觀辨證，循證選方加減。內(nèi)外合治，收效甚多[21]。