李飛躍，郭鐵，金子開，汪敏杰，蔡榮林

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

言語起始于大腦皮層，語言的思維會(huì)引起一系列的神經(jīng)沖動(dòng)，這些沖動(dòng)會(huì)迅速地傳遞到呼吸肌、喉和其他構(gòu)音器官；另一方面，在發(fā)聲和言語時(shí)，氣流產(chǎn)生的阻力也會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響，存在于相關(guān)關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉中的特殊感受器會(huì)將言語活動(dòng)的信息不斷傳回到大腦，再產(chǎn)生新的神經(jīng)沖動(dòng)傳出。運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙是由于與發(fā)音相關(guān)的神經(jīng)受到影響，進(jìn)而影響其所支配的肌肉功能異常，因肌張力變化，肌力降低或肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常所出現(xiàn)的語言交流問題[1]。這些神經(jīng)和肌肉功能發(fā)生病變后，構(gòu)音器官在發(fā)音過程中，對(duì)呼吸的氣流，音量的大小，鼻腔口腔內(nèi)聲音的共鳴以及語言的韻律都會(huì)造成很大的影響[2]。言語的產(chǎn)生需要呼吸、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)等系統(tǒng)及所涉及的諸多構(gòu)音器官連續(xù)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的過程，當(dāng)中樞神經(jīng)及錐體外系神經(jīng)系統(tǒng)，包括神經(jīng)肌肉結(jié)合處，以及參加構(gòu)音運(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌肉本身出現(xiàn)問題，均可造成構(gòu)音障礙。臨床多見于腦血管意外、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化、肝豆?fàn)詈俗冃圆〉萚3]。運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙可以單個(gè)發(fā)生也可以與其他語言障礙同時(shí)存在，如失語癥合并運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙在中醫(yī)學(xué)中多歸類于“喑痱 ”“風(fēng)喑 ”“風(fēng)懿 ”等范疇，文獻(xiàn)中多描述為“不能言”“難言”“不語”等。《素問·脈解》道：“內(nèi)奪而厥，則為喑俳，此腎虛也?！眲⒑娱g注解為：“內(nèi)奪而厥，謂腎脈虛弱，其氣厥不至舌下，則舌喑不能言，足廢不能用，經(jīng)名喑痱?！薄兜は姆āぶ酗L(fēng)篇》記載有“口不能語”、“舌不轉(zhuǎn)而失音”“失音不語”之語。目前以腦血管病和肝豆?fàn)詈俗冃圆∷碌臉?gòu)音障礙臨床報(bào)道較多，針刺及其結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療本病臨床應(yīng)用較廣，本文以此簡(jiǎn)要 綜述。

針刺治療

針刺作為臨床應(yīng)用最為廣泛的中醫(yī)治療方法之一，用于治療運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙效果十分顯著。針刺治療可加快腦部頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度，提高大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，增強(qiáng)大腦神經(jīng)細(xì)胞的活躍程度，使失活的大腦細(xì)胞重新被激活，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。中醫(yī)認(rèn)為，本病主要為肝腎不足，精氣不能上榮腦竅為本；虛風(fēng)引動(dòng)瘀血痰濕阻絡(luò)為標(biāo)，舌本失養(yǎng)而發(fā)病。李永紅[5]等用升陽祛霾之法，針刺和艾灸結(jié)合，選取督脈上的命門穴、百會(huì)穴，任脈上的中脘穴、氣海穴及背腧穴腎俞、肝俞等，益肝補(bǔ)腎，助清陽上升，舌本得養(yǎng)，從而有效改善舌體靈活度，糾正構(gòu)音障礙，達(dá)到通絡(luò)開竅，解痙正音的功效。督脈循行于腦部正中，為“陽脈之?！?，總督全身之陽脈，循脊入腦，其“風(fēng)府”、“啞門”等穴可治療暴喑，舌強(qiáng)不語等。董赟等采用通督開喑之法，通調(diào)督脈、振奮陽氣、調(diào)節(jié)陰陽、開喑通竅、利咽清喉、通舌調(diào)聲，可以改善口顏面及咽部肌肉運(yùn)動(dòng)功能，使之配合協(xié)調(diào)，發(fā)聲清晰，語言流暢[6]。大椎穴和崇骨穴也是治療構(gòu)音障礙的關(guān)鍵穴位，結(jié)合“踝三針”對(duì)與腦卒中后的構(gòu)音障礙效果顯著[7]。針刺興奮法是一種采用快速捻轉(zhuǎn)手法，以局部酸脹為度，不留針的治療方法，多選取頸項(xiàng)部的穴位，這種方法刺激咽喉部構(gòu)音肌群的收縮，興奮上級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)，改善各個(gè)肌群的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，從而改善患者的言語功能[8]。

運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者最主要的表現(xiàn)是舌運(yùn)動(dòng)功能的改變，舌體的活動(dòng)范圍變小，靈活度降低，從而影響正常的發(fā)音。舌根部深層分布有迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)，這些神經(jīng)分別控制不同的舌肌肌群，針刺舌根部的穴位，可以增強(qiáng)相關(guān)腦區(qū)參與任務(wù)積極性，改善參與機(jī)體發(fā)音和吞咽過程的舌內(nèi)肌群和舌外肌群的運(yùn)動(dòng)功能[9]，所以針對(duì)舌體周圍穴位的不同針刺治療對(duì)改善構(gòu)音障礙也有較好的療效。舌三針位于咽喉部位，喉部是重要的構(gòu)音器官，針刺此穴并配合金津玉液點(diǎn)刺，可明顯改善舌、咽、喉等構(gòu)音器官功能，從而改善患者的構(gòu)音障礙[10]。侯利紅[11]在言語康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合針刺舌三針、百會(huì)穴和啞門穴治療運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙，能夠改善患者發(fā)音的清晰度，顯著改善病人言語溝通的效率，促進(jìn)患者的語言交流能力恢復(fù)。項(xiàng)針是選取特定部位穴位進(jìn)行治療的一種針刺方法，栗先增等[12]選取頸項(xiàng)部穴位：“供血”“吞咽”“治嗆”“發(fā)音”等穴，并配合風(fēng)池、廉泉、翳明等穴，通過刺激舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維進(jìn)行興奮傳遞，從而改善患者麻痹的神經(jīng)功能，促進(jìn)患者構(gòu)音能力和吞咽功能的恢復(fù)。趙甫剛等[13]采用舌針和項(xiàng)針聯(lián)合的方法治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙患者，在項(xiàng)針取穴的基礎(chǔ)上，加用舌根、舌中央、舌四畔、舌尖和金津、玉液舌針療法，行補(bǔ)虛瀉實(shí)的刺激手法，能夠較為明顯地改善患者的構(gòu)音障礙，提高患者的言語功能。于氏頭針通過針刺風(fēng)府、風(fēng)池穴以及該穴左右各1cm處的項(xiàng)區(qū)，達(dá)到益髓生精、調(diào)暢三焦的作用，從而加強(qiáng)通利咽喉、調(diào)暢言語的效果，聯(lián)合吞咽訓(xùn)練和語言康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦出血后假性延髓麻痹病人的吞咽障礙和言語功能障礙治療效果較為明顯[14]。孫娜將體針、項(xiàng)針、頭針、舌針、電針及三棱針刺血有機(jī)結(jié)合，輔助言語功能訓(xùn)練，治療中風(fēng)患者的構(gòu)音障礙，結(jié)果顯示該法優(yōu)于傳統(tǒng)體針治療的效果[15]。

針刺對(duì)于運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的治療，更多作用于構(gòu)音器官功能的改善，對(duì)于語言能力的恢復(fù)，更需要結(jié)合現(xiàn)代的康復(fù)手法，尤其是言語訓(xùn)練和心理的干預(yù)。

針刺結(jié)合生物電刺激等物理療法

隨著眾多物理治療儀器的發(fā)明，多種生物電刺激等現(xiàn)代康復(fù)方法在運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的治療中得到廣泛應(yīng)用。低頻脈沖是采用適當(dāng)強(qiáng)度的雙向方波形的低變頻脈沖電流對(duì)患者咽部相關(guān)肌肉群進(jìn)行電刺激，引起這些參與構(gòu)音的肌肉群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到改善患者構(gòu)音障礙以及言語能力的一種物理治療方法。這種低頻治療儀可以通過順變的脈沖磁場(chǎng)在機(jī)體神經(jīng)組織內(nèi)誘發(fā)出感應(yīng)電流，這種低頻電脈沖的重復(fù)刺激可以控制神經(jīng)組織的過度興奮，能夠抑制非優(yōu)勢(shì)半球腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)半球的神經(jīng)功能、組織代謝及白質(zhì)完整性的恢復(fù)[16]。在常規(guī)的藥物治療基礎(chǔ)上，選用針刺結(jié)合低頻脈沖刺激治療，可以加快損傷的神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)，增加相關(guān)神經(jīng)肌肉在構(gòu)音過程中的參與強(qiáng)度，

明顯改善腦卒中患者的構(gòu)音能力，促進(jìn)患者語言能力的恢復(fù)[17]。近些年神經(jīng)肌肉電刺激方法在臨床上也較為多見，該方法是通過頻率30～80Hz，波寬700ms的電刺激，產(chǎn)生具有一定頻率的、持續(xù)的、不對(duì)稱的波形，這種刺激可有效降低痙攣性構(gòu)音障礙患者相關(guān)發(fā)音肌肉群的張力，從而恢復(fù)其功能。另外，也有人選擇電刺激外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來改善相關(guān)肌肉功能，使發(fā)音肌肉的力量和協(xié)調(diào)性得到改善，從而達(dá)到改善構(gòu)音障礙的療效[18]。沈秀玲在針刺的基礎(chǔ)上，主要采取言語治療儀治療，在患者大椎穴、頜下和環(huán)狀軟骨之間，分別用兩種不同波形脈沖刺激，再選用低頻刺激，治療結(jié)果比單純針刺治療效果更優(yōu)越，可明顯提高臨床療效[19]。

針刺結(jié)合多種訓(xùn)練方法

針刺治療運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙，除了借助多種生物電刺激物理治療的輔助治療外，臨床康復(fù)應(yīng)用更廣泛的則是多種語言訓(xùn)練和心理干預(yù)的方法。正常的語言活動(dòng)，需要人體保持一定的姿勢(shì)，需要肺部呼吸的配合，產(chǎn)生一定的氣流，通過聲帶的震動(dòng)，在喉、下頜、硬腭、面部肌肉、唇、舌等構(gòu)音器官的協(xié)同配合下，才能生成用于交流的語言。構(gòu)音障礙患者由于神經(jīng)受損，最長(zhǎng)呼吸時(shí)間和發(fā)音時(shí)間明顯縮短，聲音變粗糙，說話費(fèi)力、音調(diào)變低、輔音不準(zhǔn)，鼻音化構(gòu)音明顯。尤其是有韻律異常的患者，訓(xùn)練上較為困難，多需要在簡(jiǎn)單發(fā)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，通過控制音量、音高、語速等，反復(fù)練習(xí)，同時(shí)給予視聽覺的反饋訓(xùn)練，這樣才能取得一定的療效[20]。針刺作用能夠促進(jìn)構(gòu)音器官的功能恢復(fù)，但是構(gòu)音障礙患者各個(gè)構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)合作，則需要反復(fù)不斷地刺激和訓(xùn)練。

劉曉蔓等選取百會(huì)、舌三針、金津、玉液、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴位治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙，配合構(gòu)音器官功能訓(xùn)練、呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、以及發(fā)音訓(xùn)練，可以改善唇、舌、軟腭等運(yùn)動(dòng)功能，并且提高呼吸氣流量，克服鼻音化發(fā)音，患者的構(gòu)音言語功能得到明顯改善，提高了臨床療效[21]。舌的運(yùn)動(dòng)功能變差是構(gòu)音障礙患者最突出的表現(xiàn)之一，舌的活動(dòng)范圍變小，靈活度降低，而影響正常的發(fā)音。所以針對(duì)舌的不同治療對(duì)改善構(gòu)音障礙也有較好的療效。施棟等通過金津、玉液兩穴舌底刺血結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練治療假性延髓麻痹引起的構(gòu)音障礙，其治療效果明顯優(yōu)于言語訓(xùn)練對(duì)照組[22]。醒腦開竅針刺法選擇以肢體內(nèi)側(cè)三陰經(jīng)腧穴為主進(jìn)行針刺治療，并強(qiáng)調(diào)針感的傳導(dǎo)，能夠開竅啟閉，可以進(jìn)大腦生理功能的。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)、聲門閉合練習(xí)和發(fā)音練習(xí)，可以刺激穴位下的舌咽與迷走神經(jīng)，引起神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，促使神經(jīng)突觸重塑與腦細(xì)胞功能重組，最終重建被破壞的神經(jīng)反射弧，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者構(gòu)音障礙狀況[23]。構(gòu)音障礙在不同的中風(fēng)后遺癥患者中表現(xiàn)的輕重程度不同，楊玲等[24]在“顳三針”治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)輕、中、重不同程度的患者，采用相應(yīng)的訓(xùn)練方法。輕中度患者主要采取自主的口顏面肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練，重度患者則接受唇舌的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及簡(jiǎn)單的呼吸氣流控制訓(xùn)練，結(jié)果顯示言語訓(xùn)練聯(lián)合顳三針治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙患者，能有效地改善患者構(gòu)音器官功能，增強(qiáng)語言交流能力，改善患者的生活質(zhì)量。

口顏面的肌肉群是完成構(gòu)音的重要器官，運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙均伴有不同程度的相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)功能損傷。通過對(duì)下頜、唇、口周等部位肌肉運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，包括突唇、示齒、咂嘴、鼓腮等唇部肌肉的抗阻訓(xùn)練，伸舌、翹舌、卷舌、左右擺動(dòng)、彈舌、舌左右捋上下齒齦，上下頜做上下、左右及抗阻訓(xùn)練及下頜轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與分級(jí)調(diào)控能力可以得到很大的增強(qiáng)，有利于雙唇音，唇齒音，單元音的發(fā)出[25]。鄒慧華[26]總結(jié)出一套口顏面操，通過指導(dǎo)呼吸及發(fā)聲的訓(xùn)練，口唇不同動(dòng)作的訓(xùn)練，舌肌運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練以及下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)的訓(xùn)練，結(jié)合針刺取水溝、內(nèi)關(guān)、通里、合谷，水溝等穴，可以改善與發(fā)音相關(guān)的舌肌、軟硬腭及唇的運(yùn)動(dòng)，改善相關(guān)肌肉的肌張力和各器官構(gòu)音過程中的協(xié)調(diào)配合，從而治療患者的構(gòu)音功能障礙。

有研究發(fā)現(xiàn)，心理狀態(tài)對(duì)語言的產(chǎn)生有著重要的影響，對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙的患者進(jìn)行心理支持治療，有利于改善患者的言語功能狀態(tài)[27]，肝豆?fàn)詈俗冃圆』颊邩?gòu)音障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙，出現(xiàn)發(fā)音困難，語言艱澀，吐字不清，節(jié)律不整，語音單調(diào)或語音強(qiáng)度不平均等[28]。這類病人大多會(huì)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)和精神障礙，由于構(gòu)音障礙導(dǎo)致患者于外界交流困難，也會(huì)加重患者心理問題，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等臨床癥狀，對(duì)患者日常生活造成很大影響[29]，心理干預(yù)能穩(wěn)定患者的精神狀態(tài)，減少治療時(shí)間，改善全身的整體癥狀[30]。針刺聯(lián)合語言訓(xùn)練、心里干預(yù)的多重治療，可以更加顯著改善患者語言的清晰度，促進(jìn)構(gòu)音障礙的恢復(fù)[31]。

展 望

隨著近些年康復(fù)醫(yī)學(xué)的被重視程度提升，對(duì)構(gòu)音障礙的臨床研究也更加的深入和廣泛，相關(guān)理論和治療手段也得到了不斷的豐富。今后的研究還可以繼續(xù)從多方面著手：①構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)理論研究。對(duì)于繼發(fā)造成的構(gòu)音障礙，研究其與原發(fā)病的緊密關(guān)系程度，對(duì)原發(fā)病的積極治療，也可能大大提高構(gòu)音障礙的療效；②對(duì)于構(gòu)音器官的針對(duì)性治療。構(gòu)音器官功能的喪失和降低是導(dǎo)致構(gòu)音障礙的直接原因，目前針對(duì)構(gòu)音器官治療的方法較少，且相對(duì)單一，療效也很難取得較大突破，今后可以嘗試多種方法綜合治療，以提高構(gòu)音器官功能的恢復(fù)；③心理治療的干預(yù)。目前心理干預(yù)在構(gòu)音障礙的治療中還未受到足夠的重視，而很多輕中度構(gòu)音障礙患者，與心理因素有很大關(guān)系，心理問題的解決，可能對(duì)提高構(gòu)音障礙的療效有很大幫助；④進(jìn)一步密切中西醫(yī)結(jié)合。目前中醫(yī)介入主要是針刺和中藥，西醫(yī)治療主要是語言訓(xùn)練和多種理療儀器的干預(yù)，筆者臨床治療發(fā)現(xiàn)，推拿，刺血等中醫(yī)療法對(duì)重度構(gòu)音障礙患者效果良好，經(jīng)顱磁治療也是近年興起的方法，中西醫(yī)多種方法結(jié)合治療，是我們今后需要努力研究的方向。綜上所述，針刺治療構(gòu)音障礙取得了一定的療效，但仍需進(jìn)一步深入研究，完善治療思想和途徑，以更好地改善和提高構(gòu)音障礙患者的語言交流效率和日常的生活質(zhì)量。