黃小圓，胡紫騰，楊正釗，李 冰，袁衛(wèi)玲

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

傅青主（1607—1684年），名山，字青主，明朝末年山西陽曲（太原）人，熟讀經(jīng)史子集，泛通詩文書畫，尤精醫(yī)學(xué)，治病集思廣益不拘學(xué)派，其用藥辨證論治不依方書，卓有成效，醫(yī)者仁術(shù)，時(shí)人譽(yù)稱“醫(yī)圣”。他不僅以《傅青主女科》一書在中醫(yī)婦科學(xué)領(lǐng)域影響深遠(yuǎn)，而且在《傅青主男女科·小兒科》中，對(duì)于小兒疾病的診斷和治療有獨(dú)特的見解?！陡登嘀髂信啤ば嚎啤酚涊d了23種病證、31首方劑，反映了他對(duì)于小兒科的診斷、治療特色，其在辨證論治方面以宋代錢乙、明代萬全等醫(yī)宗大家的思想為指導(dǎo)[1]，總以五臟統(tǒng)病，法隨證立，在治療方面以顧護(hù)脾胃、滋養(yǎng)陰津、扶助正氣為主，在遣方用藥方面力求精專，性味平和。其兒科臨床以“脾胃為本，五臟整體為藥”，辨證詳明，用藥純和，至今仍值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。現(xiàn)總結(jié)其論治兒科疾病思想如下。

1 小兒五臟有余與不足

傅青主診療小兒疾病，尊崇宋代錢乙的五臟辨證論治[2]，對(duì)于小兒的診斷四診合參，尤重望診。《傅青主男女科·小兒科·色》載：“小兒鼻之上、眼之中色紅者心熱也……色紫者，心熱之甚而肺亦熱也；色青者，肝有風(fēng)也……色黑者，風(fēng)甚而腎中有寒也；色白者，肺中有痰；黃者，脾胃虛而作瀉。”[3]傅青主通過觀察小兒面部山根部位顏色、形態(tài)變化辨知疾病的性質(zhì)、發(fā)病部位和病因病機(jī)，以形氣辨別五臟之氣血盛衰，進(jìn)而判斷疾病的盛衰轉(zhuǎn)歸。錢乙云：“五臟六腑成而未全……全而未壯”[4]。萬全在錢乙基礎(chǔ)上提出小兒五臟有余與不足：“人皆曰肝常有余，脾常不足。予亦曰：心常有余，肺常不足。有余為實(shí)，不足為虛。”[5]傅青主較好地融合了兩者的思想，并把這些思想運(yùn)用于小兒疾病的診治上。對(duì)于小兒疾病的辨證論治，傅青主極其重視小兒五臟之間的聯(lián)系，形成其獨(dú)特的五臟一體觀，即“脾胃為本，五臟整體為藥”的思想理念。

1.1 小兒肝常有余 肝常有余是小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速、生機(jī)蓬勃在五臟生理功能的表現(xiàn)之一。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，宛如春天少陽生發(fā)之氣，實(shí)乃依賴于肝木生發(fā)條達(dá)之氣旺盛的作用。正如傅青主所言：“夫肝屬木，其中有火，不喜郁結(jié)，舒則通暢，郁則不揚(yáng)?！盵3]（《傅青主男女科·經(jīng)水未來腹先痛》）

在病理上，傅青主根據(jù)錢乙提出的肝主風(fēng)[6]及萬全所言的肝常有余[7]理論認(rèn)為，由于肝屬風(fēng)木之臟，小兒為“純陽”之體，臟腑嬌嫩，每次受到外邪入侵后都容易從陽化熱。同時(shí)，小兒神氣怯弱，邪易深入，內(nèi)陷心包，則見驚悸昏迷，熱甚致真陰耗傷，筋脈失養(yǎng)而見引動(dòng)肝風(fēng)。肝病還能影響其他臟腑，如傅青主所云：“無水潤(rùn)干木克土”（《傅青主男女科·行經(jīng)后少腹疼痛》），“蓋陽明胃土，最怕肝木之克，肝木不疏，則胃氣亦不舒耳”[3]（《傅青主男女科·乳癰論》），“脾土喜燥而惡濕，土病濕則木必乘之，木又為濕土之氣所侮，故肝亦病”[3]（《傅青主女科·青帶下》），小兒亦是如此。又因小兒肝氣有余、臟腑嬌嫩，治療時(shí)稍有不慎易致其疏泄太過，從而影響小兒的脾胃功能，故小兒臨床上易發(fā)生乘土、刑金、沖心、耗腎等病變，出現(xiàn)厭食、吐瀉、驚風(fēng)等病證。

1.2 小兒心常有余“心屬火，旺于夏，謂壯火之氣也”[5]。心常有余在生理上具體表現(xiàn)為一方面小兒發(fā)育迅速，心氣旺盛有余，血脈充盛，不斷地為其他臟腑組織提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促使機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育；另一方面由于小兒發(fā)育未全，其臟腑嬌嫩，形氣未充，感受外邪后容易化火擾亂心神，從而出現(xiàn)心火上炎的病證。

由于小兒心氣常充盈有余，在病理上，傅青主結(jié)合錢乙心主驚[6]及萬全心常有余[8]的觀點(diǎn)認(rèn)為，“小兒陽旺內(nèi)熱”[3]（《傅青主男女科·小兒科·驚風(fēng)》）。小兒外感六淫，或情志內(nèi)傷，或飲食所傷，邪氣都十分容易從陽化熱，甚至引起邪氣深入化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽，而見心火肝風(fēng)同化，出現(xiàn)實(shí)熱動(dòng)風(fēng)的有余之證，故《傅青主男女科·小兒科·驚風(fēng)》言：“內(nèi)熱則生風(fēng)”[3]。所以幼兒心病癥見發(fā)熱、煩躁、疳證等風(fēng)熱癥狀，這些癥狀即小兒心火的有余轉(zhuǎn)化為其病理上的亢盛。

1.3 小兒脾常不足 小兒脾常不足，是因?yàn)槠偻?，主運(yùn)化，為后天之本。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，對(duì)氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求迫切，而脾的運(yùn)化功能未臻完善，難以滿足小兒的需要。歷代兒科醫(yī)家十分注重小兒脾胃的養(yǎng)護(hù)，傅青主亦是如此。傅青主曾在他的著作中多次指出脾胃的不可或缺性：“胃為水谷之海，多氣多血之經(jīng)，所以養(yǎng)五臟六腑者，蓋萬物皆生于土，土氣厚而萬物始生，土氣薄而物必死”[3]（《傅青主女科·妊娠腰腹疼渴汗躁狂》），并將這一思想運(yùn)用到了兒科疾病的診治上。

在病理上，錢乙提出小兒脾主困[9]，“脾胃內(nèi)弱，每生虛氣”[4]，又說：“小兒易為虛實(shí)，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱”[4]。傅青主受錢乙脾主困及萬全脾常不足[7]思想認(rèn)為“小兒恣意飽食，不能消化”[3]（《傅青主男女科·小兒科·吐》），“此證雖胃氣之弱，亦脾氣之虛”[3]（《傅青主男女科·小兒科·吐》），客觀地闡明了小兒脾常不足、脾濕過甚、脾胃嬌嫩、飲食易傷的生理病理特點(diǎn)。

除此之外，傅青主認(rèn)為脾氣不足還會(huì)與其他病證相兼，例如心熱證導(dǎo)致的脾熱證。他在《傅青主男女科·小兒科·疳證》里提到：“脾熱而因乎心熱也”[3]。心屬火，脾屬土，心為脾之母，母病及子，故小兒心火上炎，易致脾熱。又因小兒脾常不足，易被饑飽寒熱所傷而見積滯、疳證、嘔瀉諸疾。

1.4 小兒肺常不足 小兒肺常不足是因其脾常不足，因?yàn)榉螌俳穑偻?，脾為肺之母，脾常不足難以向肺輸送氣血津液，以致肺常不足。萬全云：“脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱”[5]，肺之主氣來源于脾氣，小兒脾常不足，衛(wèi)外功能還未完善，而導(dǎo)致肺常不足。

在病理上，肺常不足，且肺為嬌臟，易受寒熱邪氣痰濁所侵。對(duì)于肺的理解，錢乙言：“肺主喘”。萬全云：“肺常不足”。傅青主在兩者的基礎(chǔ)上，尊古而不泥古，十分注重肺脾病證之間的密切聯(lián)系。如《傅青主男科·肺脾雙虧》言：“咳嗽由于脾氣之衰，翰旋之令不行，則上為咳嗽矣”[3]，并將這一理論運(yùn)用于兒科疾病的診治之中。小兒脾常不足，而肺為脾之子，肺臟全而未壯，故易致感冒、喘、嗽等病證。

1.5 小兒腎常不足 傅青主承錢乙腎主虛[10]及萬全腎常虛[11]的思想，指出小兒“元?dú)馓摗保ā陡登嘀髂信啤ば嚎啤ざ徽顗淖C已黑》）。腎常不足指的是小兒腎氣未盛，腎精未充，以致腎常虛。這是由于“腎主虛者，此父母有生之后，稟氣不足之謂也?！盵5]因腎主先天之氣，腎之精氣為人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，人處在幼兒階段，其在不斷生長(zhǎng)、發(fā)育的過程之中，氣血尚未充盈，腎氣尚未充實(shí)，天癸尚未充盛，腎精則相對(duì)不足。

在病理上，由于小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育的時(shí)期，其精氣相對(duì)不足，而腎之精氣是小兒生命活動(dòng)的根基，發(fā)生病變多以稟賦不足為特征，如痘疹壞證[3]（《傅青主男女科·小兒科·痘疹壞證已黑》）。

2 小兒五臟用藥精專

傅青主本著《素問·標(biāo)本病傳論篇》中“謹(jǐn)察間、甚，以意調(diào)之，間者，并行，甚者，獨(dú)行”[12]的原則，對(duì)于五臟疾病，用藥合宜，善立精專之劑。

2.1 健脾平肝，扶土調(diào)木 小兒肝常有余，常常出現(xiàn)便秘、情緒躁動(dòng)不安、腹脹等現(xiàn)象?？v覽《傅青主男女科·小兒科》可知，傅青主治療肝病主要以健脾平肝為主，結(jié)合小兒“臟腑嬌嫩”“肝常有余，脾常不足”的生理病理特點(diǎn)，傅青主認(rèn)為小兒肝病主要為肝熱實(shí)證。錢乙治肝以瀉法治之[13]，萬全治肝予增肝陰虛補(bǔ)法[6]。傅青主在繼承兩者的基礎(chǔ)上，十分注重調(diào)肝理脾，且別具一格的加減化裁逍遙散治療小兒肝脾病證。

傅青主治療小兒肝脾證的藥方，諸如驚風(fēng)，以逍遙散為底方[14]，去當(dāng)歸加陳皮、梔子、半夏，傅青主在此方之后還明確指出：“此方健脾平肝之圣藥，肝平則火散，脾健則風(fēng)止，斷不可以風(fēng)藥表散之也”[3]（《傅青主男女科·小兒科·驚風(fēng)》）；又如治療瘧疾所用之方為逍遙散加半夏、青皮、厚樸；治療肝熱所用之方為逍遙散加半夏、山楂；再到治療發(fā)熱所用的萬全湯，即逍遙散加山楂、黃芩、紫蘇葉、麥冬、神曲。

傅青主治療小兒肝病，承錢乙治肝之瀉法兼萬全滋補(bǔ)肝陰之治則，增減逍遙散調(diào)肝理脾，其在治療和用藥上不是一味的繼承，而是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況，改良創(chuàng)新藥方，使其更加輕盈簡(jiǎn)便，且有良效。

2.2 心脾兩清，瀉火補(bǔ)脾 小兒心常有余，在臨床上常表現(xiàn)為神怯，易喜易怒易驚，且飲食不振。根據(jù)小兒“心常有余”“脾常不足”的生理特點(diǎn)，傅青主治療心系疾病，認(rèn)為心實(shí)熱，以瀉心補(bǔ)脾為主。加之錢乙治心以清心養(yǎng)陰[13]、萬全治心以滋養(yǎng)心陰[11]的經(jīng)驗(yàn)，傅青主認(rèn)為治療小兒心脾疾病“若不平心火，則脾火更旺”[3]（《傅青主男女科·小兒科·疳證》）。這是因?yàn)轲岵∑鹪从谛幕鹂簥^，進(jìn)而導(dǎo)致脾臟受損，故“脾熱因乎心熱也”[3]（《傅青主男女科·小兒科·疳證》）。

傅青主治療疳證，先除心火，兼補(bǔ)脾胃，其以四君子湯為底方，去人參、白術(shù)，加蘆薈、桑白皮、黃連、薄荷、半夏。其中蘆薈瀉下通便治療小兒疳積，桑白皮瀉肺平喘、利水消腫，黃連燥濕除心火，薄荷發(fā)散清熱，半夏燥濕化痰，茯苓利水滲濕，甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)氣健脾。傅青主指出：“此心脾兩清之圣藥也，引火下行而疳自去矣”[3]（《傅青主男女科·小兒科·疳證》），此方既能清除心脾之火，又注重養(yǎng)護(hù)脾胃，是治療小兒疳證的有效方劑。

傅青主治療心之疾病，承前人瀉心火之道，雖不直接滋補(bǔ)心陰，但其在用藥上，重視脾胃的滋補(bǔ)，使氣復(fù)津生，間接滋養(yǎng)心陰，體現(xiàn)了其瀉心補(bǔ)脾的思想。

2.3 顧護(hù)脾胃，扶土益氣 小兒脾常不足，在臨床上常表現(xiàn)為厭食、腹瀉之癥。傅青主受補(bǔ)土派李杲的影響[15]，認(rèn)為小兒脾常不足，時(shí)常出現(xiàn)脾虛之證。結(jié)合錢乙“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”[4]的論述，遂以異功散補(bǔ)之。又參照萬全“四時(shí)調(diào)理和為貴，胃氣常存怕?lián)p虧”[5]的思想，注重脾胃陰陽相濟(jì)，治療脾臟疾病以扶土益氣為主?！陡登嘀髂信啤ば嚎啤份d小兒病證23種，方劑總計(jì)31首，其中關(guān)于調(diào)理脾胃的方劑15首，占該書方劑的一半，這與小兒的生理病理有關(guān)，但同時(shí)也說明傅青主對(duì)于小兒脾胃頗為重視。

傅青主常用于小兒脾胃諸證的藥方以異功散為底方[16]，另加神曲、麥芽、淡竹葉組成。傅青主指出：“有黃筋現(xiàn)于山根者，不論橫直，總是脾胃之證，或吐或?yàn)a，腹痛，或不思食。方用：白術(shù)、茯苓各五分，陳皮、人參、麥芽各二分，神曲、甘草各一分，淡竹葉七分，水煎服”（《傅青主男女科·小兒科·山根》）。在此證的基礎(chǔ)上，再根據(jù)其他病證有所增減：有痰加半夏、白芥子，口渴有熱加麥冬、黃芩，有寒加干姜，嘔吐加白豆蔻，泄瀉加豬苓，腹痛按之大叫加大黃[17]。治胃弱脾虛的吐證即用異功散去甘草，加砂仁、麥芽、半夏、干姜、山楂。

傅青主治療脾胃病，以錢乙異功散為宗，揚(yáng)萬全脾胃陰陽相濟(jì)的思想，在用藥上大膽創(chuàng)新，可謂辨證識(shí)候，不求全但求驗(yàn)。

2.4 散邪清肺，運(yùn)脾補(bǔ)肺 小兒肺常不足，在臨床上常表現(xiàn)為氣喘、胸痛、咳痰。治療肺病，傅青主常以散邪清肺，運(yùn)脾補(bǔ)肺為主。結(jié)合小兒脾常不足而致肺常不足的生理特點(diǎn)，傅青主將錢乙治肺之虛證補(bǔ)氣益陰[18]、萬全治肺之實(shí)證用辛苦升浮之藥[11]的臨證經(jīng)驗(yàn)與實(shí)際相結(jié)合，其治療小兒“嬌臟”疾病，除清肺邪外，還格外重視運(yùn)脾補(bǔ)肺。

傅青主治療疳證用桑白皮瀉肺平喘、甘草補(bǔ)氣健脾，治療咳嗽用桔梗宣肺祛痰、白芥子溫肺化痰、甘草補(bǔ)氣運(yùn)脾。從這些用藥可以看出，傅青主對(duì)于肺臟疾病的用藥，承錢乙補(bǔ)氣益陰、萬全助肺宣降之法，除善用溫肺宣肺的藥物外，還常常加入甘草運(yùn)氣健脾，體現(xiàn)了其運(yùn)脾補(bǔ)肺、培土生金、獨(dú)具匠心的用藥特點(diǎn)。

2.5 滋肺養(yǎng)腎，金水相生 小兒腎常不足，在臨床上常表現(xiàn)為筋骨痿弱，皮膚枯槁無華。傅青主根據(jù)小兒腎常不足、稟賦不足的生理病理特點(diǎn)，對(duì)于腎臟的疾病，承錢乙治腎補(bǔ)之[13]、萬全治腎辨證補(bǔ)瀉[11]的思想，通常將小兒腎病歸類于腎陰虛之證，常用滋肺養(yǎng)腎、金水相生的思想指導(dǎo)用藥。

《傅青主男女科·小兒科·痘疹壞證已黑》言：“此乃元?dú)馓摱鸩荒馨l(fā)也”[3]。傅青主認(rèn)為痘疹發(fā)黑主要由于氣血停滯于脾肺，致使脾失健運(yùn)，肺失宣降，腎虛火無法發(fā)散而導(dǎo)致發(fā)黑。在用藥上“方用：人參三錢，陳皮、荊芥各一錢，蟬蛻五分，元參、當(dāng)歸各二錢”[3]（《傅青主男女科·小兒科·痘疹壞證已黑》）。方中人參補(bǔ)元?dú)猓⑷ジ∮沃?，荊芥發(fā)散、又能引火以歸經(jīng)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、消瘀血，蟬蛻解毒除風(fēng)，陳皮降逆化痰、理氣和中。此處用陳皮理脾胃、肺臟之氣，非但沒有影響人參補(bǔ)元?dú)獾墓πВ瑑烧叻炊嗟靡嬲?，滋肺養(yǎng)腎，獲得了良好的功效。

對(duì)于腎病，錢乙善用養(yǎng)陰補(bǔ)法，以六味地黃丸治之[13]，萬全則針對(duì)腎病的多種客觀表現(xiàn)，“錢氏立方惟有補(bǔ)，經(jīng)云瘡疹瀉其余”[5]，補(bǔ)充了腎實(shí)證。傅青主在結(jié)合兩者的思想上，將腎病與肺臟結(jié)合起來進(jìn)行治療。

3 小 結(jié)

以上針對(duì)小兒各臟腑疾病所用的方劑可以看出，傅青主治療小兒疾病既承古方而又不拘謹(jǐn)于古法，其斟酌通變，動(dòng)契精微，方劑用藥不僅精妙且都具有力專功宏、行之有效的特點(diǎn)，可謂醫(yī)不執(zhí)方，合宜而用。

傅青主諳習(xí)小兒生理病理特點(diǎn)，對(duì)于小兒疾病，承錢乙之旨，揚(yáng)萬全之意，重視五臟的辨證論治，以及小兒五臟有余與不足的生理病理特點(diǎn)，其學(xué)術(shù)思想自成一體，對(duì)于兒科疾病的診治處處注意以“脾胃為本，五臟整體為藥”，體現(xiàn)其五臟一體的中醫(yī)整體觀，通過健脾理氣來調(diào)理臟腑氣機(jī)，從而調(diào)肝、瀉心、滋肺、養(yǎng)腎，并將這個(gè)重要的理念貫穿兒科疾病診治始末。傅青主在遣方用藥方面，善師錢乙之方，繼承和創(chuàng)新異功散、逍遙散等古方，理法嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)。對(duì)于兒科疾病，傅青主辨證識(shí)候，以脾胃為本，五臟整體為藥，不求全但求驗(yàn)，所用藥方精簡(jiǎn)而力專功宏，值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)揣摩。