李 云，田 瑤，周 源

（東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100013）

隨著我國人口老齡化與生活方式的改變，糖尿病從少見病變成了流行病，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]。中醫(yī)藥具有“簡、便、效、廉”的特點，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要組成部分，中醫(yī)體質(zhì)養(yǎng)生、藥膳食療等在防治老年慢性疾病方面有很大優(yōu)勢[2]，在糖尿病防治方面也有較成熟的經(jīng)驗，如衛(wèi)家芬等[3]對社區(qū)糖尿病患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識及干預，取得了良好效果，但尚未普及，社區(qū)糖尿病在中醫(yī)護理方面仍然有很大發(fā)展空間[4]。2007年，《糖尿病中醫(yī)防治指南》問世，是我國最早制定的糖尿病中醫(yī)診療指南，起到了先鋒軍的作用[5]。2016年6月，《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實踐指南》[6]（以下簡稱《指南》）出版，對已有的中醫(yī)藥治療糖尿病的循證醫(yī)學研究成果進行了更新完善，在中醫(yī)藥治療糖尿病及其發(fā)癥方面提出了更權威的建議，在糖尿病中醫(yī)防治方面具有重大意義。然而，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)基層全科醫(yī)師對本《指南》的知曉率、學習率較低，此現(xiàn)象在年齡小、職稱低、工作年限短的中醫(yī)全科醫(yī)生中尤為明顯[2]。本《指南》在基層推廣的結(jié)果將很大程度影響糖尿病中醫(yī)防治效果。有研究[7-8]表明培訓等干預方式可改善基層醫(yī)師對糖尿病認知的不足。因此，本課題組通過網(wǎng)絡培訓和現(xiàn)場培訓兩種方式對基層中醫(yī)全科醫(yī)師進行本《指南》培訓，并評價培訓成果，以探索影響本《指南》在基層推廣的相關因素，總結(jié)出一套行之有效的推廣方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月至2019年4月北京市東城區(qū)北片（原東城區(qū)）東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心所管轄的33個社區(qū)衛(wèi)生服務站的中醫(yī)全科醫(yī)師，隨機抽取進行現(xiàn)場培訓；選取東城區(qū)南片（原崇文區(qū)）7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)全科醫(yī)師，隨機抽取進行網(wǎng)絡培訓。

1.2 研究方法 由項目專家組制定培訓大綱，邀請《糖尿病中醫(yī)藥循證實踐指南》編委專家根據(jù)大綱制作培訓PPT，編寫課前、課后的知識測評題，其中糖尿病中醫(yī)防治相關知識共10題，代謝綜合征中醫(yī)防治相關知識共13題，糖尿病前期相關知識共13題，糖尿病周圍神經(jīng)病變相關知識共12題，題型包括選擇題與判斷題。

現(xiàn)場培訓組培訓前統(tǒng)一通過筆試方式進行考核，網(wǎng)絡培訓組培訓前進行網(wǎng)上實名注冊與網(wǎng)頁答題，培訓后再次進行相同試題的考核，記錄答題結(jié)果。接受網(wǎng)絡培訓的中醫(yī)全科醫(yī)師需要在1周內(nèi)完成初次答題、網(wǎng)上視頻學習和再次答題，答題時系統(tǒng)自動提醒每次考核只有1次答題機會，再次答題必須完成全部視頻學習后方可進行，開始答題后無法再回看視頻。

培訓課程分2次進行。第1次現(xiàn)場培訓為2個課時，內(nèi)容為糖尿病的社區(qū)中醫(yī)藥防治和代謝綜合征的社區(qū)中醫(yī)藥防治，培訓時長120 min，培訓時現(xiàn)場錄制視頻，結(jié)束后將視頻制作成5個微視頻，上傳于網(wǎng)絡培訓平臺，第2天開始網(wǎng)絡學習，網(wǎng)絡學習時長為1周。1周后開始第2次現(xiàn)場培訓，2個課時，內(nèi)容為糖尿病前期的社區(qū)中醫(yī)藥防治和糖尿病周圍神經(jīng)病變的社區(qū)中醫(yī)藥防治，培訓時長120 min，現(xiàn)場培訓結(jié)束后開始網(wǎng)絡培訓，培訓時長為2周。網(wǎng)絡培訓成績不全或者直接脫落的學員，計作樣本脫落。

2次培訓結(jié)束后對學員進行培訓滿意度問卷調(diào)查。調(diào)查問卷共4題，按照“不滿意1分，一般2分，非常滿意3分”設定得分。

1.3 觀察指標 每個學員答題成績的得分、正確率、成績提升情況及培訓結(jié)束時進行的滿意度問卷調(diào)查情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 20.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，進行正態(tài)性分析與方差齊性分析，符合者采用t檢驗，不符合者采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料比較，性別采用χ2檢驗，年齡、學歷、職稱、工齡采用秩和檢驗。P〈0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組接受培訓的中醫(yī)全科醫(yī)師性別、年齡、學歷、職稱、工齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組中醫(yī)全科醫(yī)師一般資料比較（人）

2.2 不同課程培訓效果比較

2.2.1 糖尿病社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果 糖尿病社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓前，現(xiàn)場培訓組與網(wǎng)絡培訓組均進行相同的理論考核，兩組成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。經(jīng)過培訓，兩組成績均高于培訓前，且現(xiàn)場培訓組成績優(yōu)于網(wǎng)絡培訓組，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.01）。（見表2）

表2 糖尿病社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果比較（±s，分）

表2 糖尿病社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果比較（±s，分）

組別 人數(shù) 培訓前得分（滿分10分）培訓后得分（滿分10分）Z P現(xiàn)場培訓組57 3.05±1.19 5.07±1.57 -5.600 0.000網(wǎng)絡培訓組62 3.15±1.19 3.92±1.54 -3.659 0.000 Z-0.612 -3.732 P 0.540 0.000

2.2.2 代謝綜合征社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果 代謝綜合征社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓前，現(xiàn)場培訓組與網(wǎng)絡培訓組均進行相同的理論考核，兩組成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。經(jīng)過培訓，兩組成績均高于培訓前，且現(xiàn)場培訓組成績優(yōu)于網(wǎng)絡培訓組，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.01）。（見表3）

表3 代謝綜合征社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果比較（±s，分）

表3 代謝綜合征社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果比較（±s，分）

組別 人數(shù) 培訓前得分（滿分13分）培訓后得分（滿分13分）Z P現(xiàn)場培訓組57 3.63±1.42 8.37±2.26 -6.411 0.000網(wǎng)絡培訓組62 3.34±1.95 5.32±3.23 -5.006 0.000 Z-1.116 -5.100 P 0.264 0.000

2.2.3 糖尿病前期社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果 糖尿病前期社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓前，現(xiàn)場培訓組與網(wǎng)絡培訓組均進行相同的理論考核，兩組成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。經(jīng)過培訓，兩組成績均高于培訓前，且現(xiàn)場培訓組成績優(yōu)于網(wǎng)絡培訓組，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.01）。（見表4）

表4 糖尿病前期社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果比較（±s，分）

表4 糖尿病前期社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果比較（±s，分）

組別 人數(shù) 培訓前得分（滿分13分）培訓后得分（滿分13分）Z P現(xiàn)場培訓組47 7.68±1.87 10.89±1.37 -5.653 0.000網(wǎng)絡培訓組59 8.15±1.97 9.49±2.54 -4.069 0.000 Z-1.516 -2.901 P 0.129 0.004

2.2.4 糖尿病周圍神經(jīng)病變社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果 糖尿病周圍神經(jīng)病變社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓前，現(xiàn)場培訓組與網(wǎng)絡培訓組均進行相同的理論考核，兩組成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。經(jīng)過培訓，兩組成績均高于培訓前，且現(xiàn)場培訓組成績優(yōu)于網(wǎng)絡培訓組，但差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。（見表5）

表5 糖尿病周圍神經(jīng)病變社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果比較（±s，分）

表5 糖尿病周圍神經(jīng)病變社區(qū)中醫(yī)防治課程培訓效果比較（±s，分）

組別 人數(shù) 培訓前得分（滿分12分）培訓后得分（滿分12分）Z P現(xiàn)場培訓組47 5.11±1.52 7.72±1.54 -5.461 0.000網(wǎng)絡培訓組59 4.63±1.30 6.81±2.69 -5.292 0.000 Z-1.542 -1.718 P 0.123 0.086

2.3 全部課程總體正確率比較 培訓前兩組全部課程總體正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。培訓后，兩組總體正確率均高于培訓前，且現(xiàn)場培訓組正確率高于網(wǎng)絡培訓組，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.01）。（見表6）

表6 全部課程總體正確率比較（±s，%）

表6 全部課程總體正確率比較（±s，%）

組別 人次 培訓前 培訓后 Z P現(xiàn)場培訓組208 40.16±25.05 68.12±47.81-11.643 0.000網(wǎng)絡培訓組242 39.29±19.34 52.66±25.04 -9.096 0.000 Z-1.170 -5.406 P 0.865 0.000

2.4 培訓滿意度調(diào)查比較 兩次培訓滿意度問卷調(diào)查顯示，現(xiàn)場培訓組滿意度得分高于網(wǎng)絡培訓組，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05），現(xiàn)場培訓組對培訓的滿意度更高。（見表7）

表7 培訓滿意度調(diào)查比較（±s，分）

表7 培訓滿意度調(diào)查比較（±s，分）

組別 人次 滿意度得分現(xiàn)場培訓組 104 11.08±1.53網(wǎng)絡培訓組 121 10.56±1.75 Z-2.523 P 0.012

3 討 論

《指南》的推廣能夠指導基層中醫(yī)醫(yī)師進行規(guī)范化診療，減少糖尿病誤診率及不良反應的發(fā)生率，但基層醫(yī)生的培訓缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，并且由于基層工作任務繁重，知識技能相對缺乏，以及不能及時獲取糖尿病指南方面的最新進展等多種因素，基層醫(yī)生對《指南》的認識相對不足，從而導致其推廣受限，造成基層醫(yī)生對糖尿病的臨床診療方法不規(guī)范[9]。醫(yī)院、社區(qū)、社會應該共同關注和推動糖尿病教育，其中醫(yī)療工作者是糖尿病健康教育的主要推動者[10]。糖尿病屬于社區(qū)10種慢性病之一。社區(qū)醫(yī)生是慢病管理主力軍中的旗手，對糖尿病的知識構架必須完備。本項培訓前，學員全部課程總體正確率不到40%，可見基層中醫(yī)醫(yī)師對《指南》的了解和掌握程度普遍較差，與前期調(diào)研的社區(qū)醫(yī)生對本《指南》知曉率、學習率較低的結(jié)果相符合[11]，提示對基層中醫(yī)醫(yī)師進行糖尿病相關中醫(yī)防治普及培訓的必要性。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，網(wǎng)絡資源暴增，互聯(lián)網(wǎng)技術的開發(fā)和利用能更高效地輔助各種業(yè)務的開展。已有學者提出糖尿病中醫(yī)社區(qū)健康管理系統(tǒng)的信息協(xié)助平臺構想[12]，網(wǎng)絡學習資源也呈指數(shù)增長。網(wǎng)絡學習資源的暴增預示著信息化的網(wǎng)絡培訓是教學大趨勢，其中視頻教學是網(wǎng)絡學習的一大主流方式。教學視頻中，微視頻以時間短、內(nèi)容精煉、重點突出、有效利用碎片化時間等優(yōu)勢而受到青睞。研究發(fā)現(xiàn)，大部分學習者課前使用微視頻學習的效果較好，能準確、全面回答教師的問題，對學習者的學習有促進作用[13]。此次培訓中，網(wǎng)絡微視頻培訓成效明顯，但效果不如現(xiàn)場培訓，原因分析如下：（1）教學視頻為教師講授錄屏，統(tǒng)一形式的教學視頻缺乏現(xiàn)場授課的立體空間視覺聽覺的信息刺激，使屏幕前學習的學員容易疲乏；（2）雖然每門網(wǎng)絡培訓課程被分成5個微視頻，但是因為授課總時長為60 min，超過了調(diào)研統(tǒng)計的網(wǎng)絡培訓平均時間25～40 min[13]，多次、間斷的培訓導致學員注意力難以持續(xù)集中，影響了知識學習的連貫性，學習效率降低；（3）網(wǎng)絡培訓缺乏學員與教師之間的互動，缺少必要的情境導入，使得學習者無法在學習情境中進行自主式、協(xié)作式的學習，無法接收到相應的指導建議[14]；（4）網(wǎng)絡培訓缺乏監(jiān)督[15]和行政干預，對培訓成績沒有強制要求，學員在培訓過程中隨意性較大，甚至可能存在為盡快完成進度而快進視頻的現(xiàn)象，學習質(zhì)量不容易得到保證；（5）網(wǎng)絡培訓者學習環(huán)境參差不齊，部分學員難以保證學習環(huán)境安靜不受打擾。

針對以上因素，網(wǎng)絡培訓可以做以下改進：（1）改進網(wǎng)絡課程培訓方式，如采取現(xiàn)場直播方式，增加師生互動，增加情境導入；（2）調(diào)整網(wǎng)絡課程培訓時間，凝煉培訓內(nèi)容，對每次培訓的時間進行適當壓縮；（3）行政上予以重視，可考慮將培訓成績納入績效考核；（4）對優(yōu)秀學員給予一定的獎勵；（5）改善網(wǎng)絡培訓的學習環(huán)境，必要時設置專門的學習時間。

4 總 結(jié)

通過培訓前的調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)基層中醫(yī)醫(yī)師對《指南》的掌握程度普遍較差，有必要對其進行相關理論知識的培訓?，F(xiàn)場培訓與網(wǎng)絡微視頻培訓兩種方式對《指南》的推廣都起到了積極的作用。雖然網(wǎng)絡培訓的成績較現(xiàn)場培訓稍差，但在培訓場地有限、空間、時間、財力問題等多種因素干擾的情況下，仍不失為一種高效的培訓方式。網(wǎng)絡培訓進一步優(yōu)化可以考慮解決微視頻成效低的問題，如通過壓縮課程時間、濃縮課程精華、增進師生互動、加強監(jiān)督和干預、提高學員自律性等方式來提升微視頻培訓效果。

近年線上線下混合式培訓越來越多[16-17]，有關研究發(fā)現(xiàn)混合式教學效果比單純線下培訓效果更好?；旌鲜脚嘤枌F(xiàn)場培訓與網(wǎng)絡培訓相結(jié)合，實現(xiàn)了優(yōu)勢互補，學員的滿意度也更高[18]，是一種更加切合實際又高效的培訓模式。