鄭 陽，蔣盛昶，陳 中，仇湘中，尹晨東

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

腰椎間盤突出癥是由纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫刺激局部血管、神經(jīng)根引發(fā)腰、腿疼痛等綜合癥狀的疾病，發(fā)病率排在椎管疾病的首位[1]，其引起的下腰痛是導(dǎo)致生理性殘疾、影響生活質(zhì)量的重要原因[2]。該病的治療手段主要有手術(shù)、微創(chuàng)、非手術(shù)綜合治療。手術(shù)治療后可以獲得較確切的療效[1]，但是術(shù)后康復(fù)及疼痛復(fù)發(fā)等情況還有較多的不確定性[3]，中醫(yī)非手術(shù)治療具有成本小、風(fēng)險(xiǎn)低、療效佳等優(yōu)點(diǎn)[4]。椎間盤自吸收是指在非手術(shù)治療后突出椎間盤組織縮小或吸收的過程。KIRKALDY-WLLIS W H等[7]在1978年通過重現(xiàn)椎間盤突出的過程實(shí)驗(yàn)后首次提出椎間盤突出后存在自吸收的現(xiàn)象。GUINTO F C等[8]在對非手術(shù)治療的患者隨訪時(shí)，首次通過CT掃描技術(shù)發(fā)現(xiàn)椎間盤突出自吸收的現(xiàn)象，證實(shí)了椎間盤存在突出后非手術(shù)治療發(fā)生自吸收的現(xiàn)象。非手術(shù)治療使腰椎間盤突出癥患者突出組織發(fā)生自吸收從而改善疾病不適癥狀的案例越來越多，但其發(fā)生機(jī)制尚未明確。

仇湘中教授（以下尊稱仇師），全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想繼承指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家仇湘中傳承工作室導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥骨傷臨床及科研工作近40年。仇師一直致力于應(yīng)用中藥治療各類骨傷疑難雜癥，治療椎間盤突出所致疼痛頗有心得[5-6]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)分享仇師應(yīng)用中藥治療促進(jìn)腰椎間盤突出自吸收驗(yàn)案1則，以饗同道。

1 病歷摘要

患者，男，35歲，初診：2019年9月2日，主訴：扭傷致腰痛，伴左下肢放射痛半個(gè)月?；颊咦栽V2019年8月16日做家務(wù)時(shí)不慎扭傷腰部，當(dāng)即致腰部疼痛，難以行走，并伴左下肢后外側(cè)放射性疼痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治10 d無明顯緩解，醫(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)治療，前來求治。?？茩z查：脊柱外觀無明顯畸形，L4/5棘突間隙及左旁開1.5 cm壓痛，跟臀試驗(yàn)左（+），直腿抬高試驗(yàn)左40°（+），右70°（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），“4”字征雙側(cè)（-），雙下肢肌力正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦。腰椎CT示：L4/5椎間盤左后下方脫出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥，中醫(yī)診斷：腰痛病；辨證：肝虛絡(luò)痹證。治以補(bǔ)肝通絡(luò)，活血止痛，方用補(bǔ)肝健腰方加減。處方：黃精30 g，炮穿山甲3 g，獨(dú)活10 g，丹參15g，全蝎3 g，黨參15 g，杜仲12 g，蜈蚣5 g，土炒白術(shù)15 g，續(xù)斷10 g，白芍25 g，麩炒澤瀉10 g，熟地黃30 g，酸棗仁15 g，徐長卿15 g，甘草5 g，鱉甲10 g，陳皮10 g。7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。腰背部以舒筋通絡(luò)液離子導(dǎo)入外治，1次/d，連續(xù)10 d。局部內(nèi)熱針軟組織松解，每5 d治療1次，共治療2次。

2診：2019年9月12日，患者訴腰痛，伴左下肢放射痛明顯緩解，已能下床活動(dòng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：守上方，繼服15劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。囑行“五點(diǎn)支撐”腰背肌鍛煉。

3診：2019年9月27日，患者行走活動(dòng)已基本恢復(fù)正常，久行后偶感腰部酸脹。舌質(zhì)淡紅，苔稍滑，脈平滑。處方：黃芪15 g，桑枝15 g，牛膝15 g，丹參15 g，白芍25 g，薏苡仁25 g，炮穿山甲3 g，炒棗仁15 g，黃柏10 g，全蝎3 g，徐長卿12 g，蒼術(shù)10 g，澤瀉10 g，白芷10 g，熟地黃30 g，甘草5 g。15劑，1劑/d，分2次溫服。

隨訪1年，患者訴回到當(dāng)?shù)睾罄^續(xù)服用中藥3個(gè)月，日常工作活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)鍛煉情況均正常，并堅(jiān)持腰背肌肉鍛煉，腰部酸脹疼痛及左下肢放射性疼痛未再復(fù)發(fā)。2020年9月29日復(fù)查腰部MRI示：原左后下方突出病灶已吸收，未見新發(fā)突出部位。與治療前比較，L4/5突出已基本自然吸收。（見圖1～3）

圖1 治療前MRI檢查（2019年8月）

圖2 治療前CT檢查（2019年8月）

圖3 治療后MRI檢查（2020年9月）

按語：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”（《素問·刺腰痛篇》）此患者便為典型的外力扭傷所致，補(bǔ)肝健腰方以《醫(yī)學(xué)六要》中“補(bǔ)肝方”為基礎(chǔ)，綜各古法經(jīng)方之方義加減而成。整體治療思路從虛、毒、瘀入手，初診時(shí)仇師四診合參結(jié)合病史考慮患者處于急性期，當(dāng)著重治其標(biāo)，故同時(shí)重用蜈蚣、全蝎、炮穿山甲，蜈蚣、全蝎走竄解毒逐邪，炮穿山甲則加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之力，三藥相須，通經(jīng)伐毒止痛。同時(shí)取芍藥甘草湯緩急止痛之意，以黃精、丹參、黨參、陳皮、鱉甲等行氣活血，軟積化瘀，意在以氣行血，化瘀消積；白術(shù)、澤瀉健脾利水，益氣消腫，同時(shí)緩和蟲藥辛燥對脾胃的刺激，再以酸棗仁、熟地黃等益精髓，補(bǔ)肝腎，固肝腎之本，柔精血，壯筋骨，標(biāo)本兼治，但重在治標(biāo)。患者服用后癥狀緩解，故2診繼服之。3診時(shí)患者癥狀較前已明顯減輕，故去前方用量較大的蜈蚣，減輕辛燥攻伐之力，代以桑枝通利宣痹，繼續(xù)前方活血化瘀、通絡(luò)止痛之意，加白芷增強(qiáng)消腫止痛，鞏固療效，以黃芪聯(lián)合熟地黃、牛膝，諸藥補(bǔ)而不滯，再加薏苡仁著重補(bǔ)氣健脾，蒼術(shù)、澤瀉利水祛濕，調(diào)理中焦脾之運(yùn)化，可謂四季脾旺不受邪，意在于此，使患者恢復(fù)良好的運(yùn)化樞紐，氣血精氣得以逐漸恢復(fù)，使人體內(nèi)外調(diào)和。

2 討 論

日本學(xué)者KOMORI H[9]于1996年使用分類法預(yù)測突出髓核回縮，并發(fā)現(xiàn)髓核突出介于相應(yīng)椎體高度1/3～2/3，以及髓核突出介于相應(yīng)椎體高度的2/3至整個(gè)椎體（游離髓核也包含在內(nèi)）這兩種類型最容易發(fā)生吸收。IWABUCHI M等[10]于2010年通過普通MRI對突出椎間盤發(fā)生自吸收現(xiàn)象進(jìn)行預(yù)測，通過對“自吸收”患者突出椎間盤和未突出部分的信號強(qiáng)度對比，發(fā)現(xiàn)突出若是髓核結(jié)構(gòu)則易被吸收，以纖維環(huán)結(jié)構(gòu)為主則不易吸收。隨著影像學(xué)的發(fā)展，腰椎間盤突出后椎間盤的自吸收案例發(fā)現(xiàn)率逐漸增多[11]。筆者認(rèn)為探討突出椎間盤自吸收的發(fā)生機(jī)制，以及如何發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢促進(jìn)此過程的發(fā)生，是研究重點(diǎn)[12]。

目前國內(nèi)已有一定數(shù)量研究表明中藥可以促進(jìn)椎間盤自吸收這一過程的發(fā)生。姜宏等[13]研究發(fā)生黃芪能夠促進(jìn)自身免疫調(diào)節(jié)從而提高突出椎間盤發(fā)生免疫吸收的概率。刁志君等[14]應(yīng)用“益氣活血方”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其對椎間盤外基質(zhì)降解有加速調(diào)節(jié)的作用，從而達(dá)到促進(jìn)椎間盤自吸收的效果。李曉春等[15]發(fā)現(xiàn)益氣化瘀方能夠通過吸引活性T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞使機(jī)體發(fā)生自身免疫反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)椎間盤突出后重吸收。朱宇等[16]應(yīng)用“益氣活血方”進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中藥可以促進(jìn)突出髓核細(xì)胞的凋亡,從而利于重吸收的發(fā)生。腰椎間盤突出癥椎間盤自身退變程度情況不同，突出周圍內(nèi)環(huán)境情況存在個(gè)體差異[17]，如：是否突破后縱韌帶[18]，突出游離程度，以及神經(jīng)根水腫情況等。目前其發(fā)生可能的機(jī)理大致分為以下幾種：突出椎間盤發(fā)生自身免疫、椎間盤血管化與炎癥反應(yīng)吞噬、突出椎間盤組織脫水與血腫吸收、組織蛋白酶的降解作用等[19]。這其中包含著復(fù)雜的人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及多機(jī)制自我調(diào)節(jié)因素等，雖然椎間盤自吸收機(jī)制尚未明確，但對于腰椎間盤突出癥的治療目的是改善疾病癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。如何通過非手術(shù)綜合治療來改善突出椎間盤對神經(jīng)根刺激壓迫導(dǎo)致的疼痛及其他癥狀，是目前研究的方向。雖然口服非甾體類抗炎藥和硬膜外注射糖皮質(zhì)激素等治療均可以在短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛不適[20]，并且也可能促進(jìn)椎間盤自吸收[20-21]，但是這類治療因?yàn)槠涓弊饔枚疾贿m宜長期進(jìn)行，因此筆者認(rèn)為長期非手術(shù)治療的重點(diǎn)還應(yīng)該側(cè)重于中醫(yī)藥治療。

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“腰痹病”范疇，仇師認(rèn)為肝虛絡(luò)痹是本病的辨證要點(diǎn)，突出椎間盤占于督脈之上在辨證時(shí)可從“積聚”范疇思辨，故促進(jìn)其自吸收，改善不適，當(dāng)從虛、瘀、毒三方面論治。虛即肝虛，《靈樞·本神》：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”。肝屬五臟之賊，藏血主疏泄與先后天之本及其他諸臟密切相關(guān)，肝虛氣血輸調(diào)失司造成經(jīng)氣不行，經(jīng)血不暢，從而發(fā)生經(jīng)絡(luò)痹阻，即“肝虛絡(luò)痹”。氣血不足，氣滯血瘀，瘀積停滯，則加重脈絡(luò)不通，不通則痛，由此反復(fù)惡性循環(huán)，導(dǎo)致腰痹的發(fā)生。毒即以濕毒為主，肝虛日久必將造成脾虛進(jìn)而中焦樞紐運(yùn)化失司，濕毒內(nèi)生，與瘀積共同聚滯于不通之處，形成“突出的椎間盤”。故本病治療當(dāng)從肝虛絡(luò)痹著手，補(bǔ)肝為主，養(yǎng)血柔肝聯(lián)合行氣活血、健脾除濕、祛瘀通絡(luò)之法，再根據(jù)患者具體情況合理把握標(biāo)本輕重的治療力度。當(dāng)患者之虛逐漸恢復(fù)，氣血漸和，經(jīng)氣漸調(diào)，突出的瘀毒、濕毒等積滯得以化解，從而逐漸達(dá)到經(jīng)絡(luò)通、氣血榮，人體調(diào)和的穩(wěn)態(tài)。

仇師認(rèn)為中藥促進(jìn)脫水消腫、減少神經(jīng)根的直接刺激是改善椎間盤突出不適癥狀的關(guān)鍵，可通過調(diào)節(jié)自身免疫及促進(jìn)炎性反應(yīng)吞噬，從而提高椎間盤發(fā)生自身免疫吸收的概率。補(bǔ)肝健腰方為仇師自擬經(jīng)驗(yàn)方，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肝健腰方可降低腰椎間盤退變模型大鼠椎間盤核因子κB（NF-κB）信號通路下游產(chǎn)物腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）的表達(dá)，達(dá)到對腰椎間盤退變的良性誘導(dǎo)作用[22-24]。補(bǔ)肝健腰方可以使自體尾椎椎間盤移植制備的腰椎間盤突出模型大鼠的NF-κB mRNA、IKK-βmRNA表達(dá)降低，下游產(chǎn)物TNF-α的表達(dá)減少，從而達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的作用[25]。補(bǔ)肝健腰方能有效減少腰椎間盤突出癥模型大鼠局部組織IL-1的表達(dá)從而達(dá)到抗炎止痛作用，并且能改善神經(jīng)功能[26]。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)肝健腰方具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善神經(jīng)功能等作用[25-26]，其免疫調(diào)節(jié)、抗炎及改善神經(jīng)功能的作用有利于促使突出椎間盤發(fā)生自身免疫、加速炎性吞噬、脫水消腫，從而發(fā)生自行吸收。補(bǔ)肝健腰方對于腰椎間盤突出的自吸收有促進(jìn)作用，但其確切的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。