楊 偉，王寶劍，高景華，朱立國(guó)，高春雨，李路廣，李建國(guó)

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病是骨科常見病和多發(fā)病，發(fā)病人群以中老年人為主，患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，疼痛是該病的常見癥狀。脊柱退行性疾病是由于椎間盤退變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織，出現(xiàn)疼痛癥狀。骨關(guān)節(jié)炎是指多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退變、損傷，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生[1]。脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病與年齡、性別、體質(zhì)、代謝、細(xì)胞免疫等多種因素有關(guān)，該病在早中期階段以非手術(shù)治療為主。中藥治療脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[2]。

高景華教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)孫樹椿教授的學(xué)術(shù)繼承人，從事骨傷科臨床、科研工作三十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅用經(jīng)方治療各種骨傷科疾病。曲直湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由山茱萸、知母、乳香、沒藥、當(dāng)歸、丹參組成，主治肝虛腿痛，左部脈弱者。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)高景華老師（以下簡(jiǎn)稱高師）運(yùn)用曲直湯加減治療肝腎不足、氣虛血瘀證脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 曲直湯

曲直湯首見于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[3]，主治“肝虛腿疼，左部脈微弱者”。肝為厥陰之臟，中藏相火，肝氣應(yīng)沖和條達(dá)，內(nèi)溫臟腑，外煦經(jīng)絡(luò)，若肝之氣血受損導(dǎo)致肝臟疏泄功能失職，相火不能隨氣血流于周身，郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯，故而疼痛，疼痛性質(zhì)多為熱痛，又因肝之氣化先行于左，則其脈象表現(xiàn)為左脈弱于右脈。關(guān)于“肝虛作疼”在古醫(yī)籍中多有論述，《太平圣惠方》曰：“夫肝虛則生寒，寒則苦……關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，診其脈沉細(xì)滑者，此是肝虛之候也?！备翁撟魈鄣呐R床表現(xiàn)較為復(fù)雜，張錫純醫(yī)案中有腿疼、臂痛、脅痛等，但均強(qiáng)調(diào)左部脈微弱為主要依據(jù)?！案翁撟C”確有其證，區(qū)別于其他臟腑虛證，在于肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)癥狀和相應(yīng)的情志改變[4]。此外，肝與血在生理功能上聯(lián)系密切，《四圣心源》曰：“肝主藏血，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也。”《傷寒論注》曰:“調(diào)血者，當(dāng)求之于肝也?！毖鲎C可從肝論治[5]。

曲直湯原方由“萸肉一兩、知母六錢、生明乳香三錢、生明沒藥三錢、當(dāng)歸三錢、丹參三錢”組成。方中活絡(luò)效靈丹（乳香、沒藥、當(dāng)歸、丹參）活血化瘀，山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝血，知母瀉熱，諸藥配伍，共奏補(bǔ)肝瀉熱、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“山茱萸，味酸平。主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲。久服輕身。”山茱萸酸斂之中具條暢之性，善補(bǔ)肝而又疏肝。肝氣虛弱致疏泄功能失職，氣血不能正常運(yùn)行，重用山茱萸可獲良效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》全書病案使用山茱萸有六十多處，劑量最大達(dá)120 g，足見張錫純對(duì)其極重視。乳香、沒藥疏通經(jīng)絡(luò)之氣血，是宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)的要藥，凡心胃脅痛，肢體關(guān)節(jié)諸痛皆能治之。兩者常相須為用，其通氣活血，又善治風(fēng)寒濕痹，周身麻木，四肢不遂。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)、補(bǔ)血活血，張景岳謂之“補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。丹參苦、微寒，具有活血祛瘀生新、溫經(jīng)止痛功效，可加強(qiáng)當(dāng)歸活血祛瘀之力，《日華子本草》記載：“丹參養(yǎng)血定志，通理關(guān)脈，治冷熱勞，骨節(jié)疼痛，四肢不遂”。知母苦、甘、寒，瀉經(jīng)絡(luò)郁熱，《藥用法象》云：“瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰?！?/p>

2 辨證施治

“第三腰椎橫突綜合征”“頸椎病”“膝骨關(guān)節(jié)炎”等脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”“腰痛”“骨痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病為脈絡(luò)空虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，導(dǎo)致局部氣血凝滯，不通則痛，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。肝腎虛損不能對(duì)脊柱及膝關(guān)節(jié)進(jìn)行正常的濡養(yǎng)，則筋骨不堅(jiān)，髓枯骨痿，導(dǎo)致“因虛致痹”；瘀阻脈絡(luò)，則筋骨失養(yǎng)，不榮則痛或不通則痛，導(dǎo)致“因瘀致痹”[6]。治療常以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、散寒除濕、通絡(luò)止痛為法[7-8]。高師結(jié)合臨床實(shí)際認(rèn)為，脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病的病因病機(jī)除上述證型外，尚包括“肝腎不足、氣虛血瘀證”。肝腎同居下焦，精血同源，筋骨為肝腎之外合，肝氣充足才能發(fā)揮“束骨而利機(jī)關(guān)”的作用，否則肝氣衰，肝主筋功能失常，肝氣不及，陰血偏勝，筋不能柔而攣。同時(shí)，張錫純指出，肝雖居右而其氣化實(shí)先行于左，故肝脈診于左關(guān)。肝氣不足運(yùn)血無力在脈象上往往表現(xiàn)出左脈弱于右脈。

高師運(yùn)用曲直湯作為基礎(chǔ)方（組成：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香6 g，炙沒藥6 g，當(dāng)歸9 g，丹參9 g），在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者不同的癥狀體征進(jìn)行加減化裁：疼痛明顯者加蒲黃10 g，五靈脂10 g，以活血祛瘀、散結(jié)止痛；久病瘀滯較重者加蜈蚣10 g，土鱉蟲10 g，以逐瘀通經(jīng)；小腿易抽搐者加木瓜6 g，以舒筋活絡(luò)；下肢麻木者加牛膝15 g，雞血藤15 g，蘇木6 g，以引藥下行、養(yǎng)血通絡(luò)；納差者加醋雞內(nèi)金10 g，焦麥芽10 g，以健運(yùn)脾胃等。

3 病案舉隅

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎 患者，男，57歲，2019年7月9日初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)時(shí)感酸痛1年余，加重1個(gè)月?，F(xiàn)癥見：右膝腫脹，晨僵，皮溫稍高，不耐久行，爬樓梯時(shí)癥狀加重，納眠可，二便正常。查體：雙膝活動(dòng)度可，右膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛（+），右膝麥?zhǔn)险鳎?），舌質(zhì)暗淡，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲色赤，脈沉澀，左脈弱于右脈。輔助檢查：MRI示右膝關(guān)節(jié)退變，少量積液，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷。西醫(yī)診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎，右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷。中醫(yī)診斷：膝痹，肝腎不足、氣虛血瘀證。予曲直湯加味中藥顆粒以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀，處方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香6 g，炙沒藥6 g，當(dāng)歸9 g，丹參9 g，牛膝9 g。7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年7月30日，服上方后右膝脹痛明顯改善，右膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛（±），晨僵癥狀仍存，胃納欠安，舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉微澀。處方：上方加焦神曲10 g，焦麥芽10 g，僵蠶10 g，牛蒡子6 g。14劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年8月27日，服上方后右膝關(guān)節(jié)脹痛感消失，右膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛（-），行走距離較前延長(zhǎng)，偶有右大腿外側(cè)麻木，食納可，舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下脈絡(luò)正常，脈沉。囑患者加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉，予藤黃健骨膠囊（4粒/次，3次/d）口服，飯后0.5 h服用。

按語：膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年患者，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本例患者年近六旬，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，平素勞損，氣虛運(yùn)血無力，血行緩慢，終致瘀阻絡(luò)脈，結(jié)合舌脈，故辨證為肝腎虧虛、氣虛血瘀證。遂以曲直湯加味，方中山茱萸酸、澀，微溫，入肝、腎經(jīng)，為君藥，張錫純認(rèn)為山茱萸得木氣最厚，酸性之中大具開通之力，以木性喜條達(dá)也。乳香、沒藥具有活血止痛作用，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明兩者具有鎮(zhèn)痛、抑菌、抗氧化等作用。當(dāng)歸補(bǔ)血行血，丹參活血祛瘀，一溫一涼，相須為用，具有活血化瘀、通脈止痛功效[9]。佐以知母瀉肝經(jīng)郁熱。2診時(shí)，藥已明顯見效，但患者胃納欠安，故加入焦神曲、焦麥芽健胃和中。服藥后右膝關(guān)節(jié)脹痛感消失，行走距離較前延長(zhǎng)，食納可。

3.2 第三腰椎橫突綜合征 患者，女，46歲，2019年8月6日初診。主訴：右側(cè)腰骶部伴大腿后外側(cè)疼痛1個(gè)月余?，F(xiàn)癥見：右側(cè)腰骶部伴大腿后外側(cè)持續(xù)性疼痛，彎腰時(shí)明顯，久坐后直身困難，身倦乏力，納眠可，小便正常，大便不成形，每日2～3次。既往有腰扭傷史。查體：行走跛行，腰椎活動(dòng)明顯受限，雙髖雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，L2至L3棘突旁右側(cè)壓痛（+），右側(cè)L3橫突處及臀上皮神經(jīng)出口處壓痛（+），咳嗽征（-），舌質(zhì)暗體胖，苔薄白，舌下絡(luò)脈粗大色紫暗，脈沉細(xì)，左脈弱于右脈。輔助檢查：X線片示L3橫突肥大，雙側(cè)不對(duì)稱；腰椎CT顯示椎間盤突出不明顯，椎管無狹窄。西醫(yī)診斷：第三腰椎橫突綜合征。中醫(yī)診斷：腰痛病，肝腎不足、氣虛血瘀證。予曲直湯加味中藥顆粒以補(bǔ)益肝腎、益氣活血通絡(luò)，處方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香5 g，炙沒藥5 g，當(dāng)歸9 g，丹參9 g，牛膝9 g，杜仲12 g。7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年8月13日，服上方后患者腰腿痛較前明顯緩解，大腿后外側(cè)偶有疼痛，食納可，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：將上方牛膝12 g改為15 g，余不變，14劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

后期電話隨訪患者諸癥好轉(zhuǎn)，囑其避免久坐，局部注意保暖，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。

按語：患者中年女性，正氣本虛，長(zhǎng)期伏案工作致腰部勞損，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，且腰椎第三橫突最長(zhǎng)，在腰、腹部活動(dòng)時(shí)承受的生物力學(xué)最大，是機(jī)體的薄弱環(huán)節(jié)[10]?！端貑枴け哉撈吩唬骸敖畋圆灰眩瑥?fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！庇袑W(xué)者[11]認(rèn)為若腰痛的病變部位在兩側(cè)的筋膂，屬于中醫(yī)“筋”的范疇，治療需從肝論治，結(jié)合具體的舌脈，辨證為氣虛血瘀證，選用曲直湯加味。2診時(shí)針對(duì)患者大腿后外側(cè)疼痛仍存癥狀，重用牛膝，除補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨外，取其引藥下行的作用。

3.3 神經(jīng)根型頸椎病 患者，女，53歲，2019年7月18日初診。主訴：頸項(xiàng)部不適伴左上肢跳痛2年，活動(dòng)后加重1個(gè)月余?，F(xiàn)癥見：頸項(xiàng)部不適，左上肢跳痛，活動(dòng)后加重，偶有麻木感，神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，頭暈，食納可，睡眠一般，二便正常。查體：頸椎及雙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度可，咳嗽征（-），頸肌僵硬，C4至C6棘突旁右側(cè)壓痛（+），放射痛（-），左肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及肩峰端壓痛（+），左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-），雙側(cè)霍夫曼征（-），舌質(zhì)暗，苔薄白，體胖邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉澀，左脈弱于右脈。輔助檢查：頸椎MRI示C5/C6、C6/C7椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生，神經(jīng)根受壓不明顯。西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹，肝腎不足、氣虛血瘀證。予曲直湯加味中藥顆粒以補(bǔ)氣活血通絡(luò)，處方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香9 g，炙沒藥9 g，當(dāng)歸9 g，丹參9 g，雞內(nèi)金10 g，雞血藤15 g，蘇木6 g，葛根12 g，桑枝6 g，桂枝6 g。7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年8月1日，服上方后左上肢跳痛明顯減輕，服藥無不適癥狀，食納可，二便正常，睡眠困難，舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉弱，左脈仍弱于右脈。左肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及肩峰端壓痛（±），左側(cè)頸肌緊張，壓痛（+）。處方：將上方桑枝6 g改為12 g，桂枝6 g改為9 g，余不變，7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。行頸椎病推拿手法治療1次。

3診：2019年8月8日，患者左上肢及左肩胛部跳痛感基本消失，食納可，二便正常，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)正常。處方：繼服上方7劑，鞏固療效。

按語：患者頸項(xiàng)部不適伴左上肢跳痛，結(jié)合查體和影像學(xué)檢查，診斷為神經(jīng)根型頸椎病?；颊呙}象左右不一致，左脈弱于右脈，再結(jié)合舌象，辨證為氣虛血瘀證，用曲直湯加味。雞血藤、蘇木養(yǎng)血、行血止痛。桂枝善治寒凝血滯諸痛證，桑枝具有祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)的功效，善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，兩藥善通經(jīng)脈，引藥入經(jīng)，常作為引經(jīng)藥使用[12]。葛根甘辛而平，升陽發(fā)表，宣通經(jīng)絡(luò)以解項(xiàng)背氣血之瘀滯，生津液以緩解經(jīng)脈之拘急，《傷寒論》中葛根湯用于治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”。雞內(nèi)金性甘平，可健胃消食，提高胃腸功能，減輕乳香、沒藥對(duì)胃的刺激。

4 結(jié) 語

基于張錫純“肝虛腿疼，左部脈微弱者”理論，高景華認(rèn)為部分脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病是因“肝虛作疼”，在肝虛的病理狀況下，肝的疏泄功能失職，肝氣不及，陰血偏勝，氣虛推動(dòng)血液運(yùn)行無力，致瘀血內(nèi)生，經(jīng)氣不通或筋脈不榮而致痹痛。肝之體居于右，而其氣化之用先行于左，所以肝虛患者在脈象上表現(xiàn)為左關(guān)脈較弱。脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病多屬中醫(yī)“痹證”“腰痛病”等范疇，與年老體衰、久病勞損、后天失養(yǎng)、跌打損傷及外感風(fēng)寒濕邪等因素有關(guān)。《素問·上古天真論篇》記載：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，指出了脊柱與關(guān)節(jié)退行性疾病病位在肝腎，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，加之勞損、風(fēng)寒濕等外邪侵襲是本病的發(fā)病機(jī)理。

肝者將軍之官，其性剛烈，以實(shí)證居多，所以歷來有“肝無補(bǔ)法”之說，但肝體陰而用陽，陰血易虧，且肝腎為乙癸同源，腎水衰進(jìn)一步耗損肝木。所以，“肝無補(bǔ)法”特指肝氣不可多補(bǔ)，肝陰肝血當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，通過補(bǔ)腎、活血、養(yǎng)血等方法使肝之氣血運(yùn)行通暢即可達(dá)到補(bǔ)肝的作用，治療當(dāng)遵循滋水涵木之法[13]。治療時(shí)選用曲直湯，方中重用山茱萸以滋肝陰益肝氣，肝主一身之氣機(jī)，氣機(jī)暢達(dá)平和則血運(yùn)行無阻，正如《血證論》說：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！被罱j(luò)效靈丹活血化瘀，肝氣疏泄功能正常，氣血流暢則痹痛自除。曲直湯運(yùn)用到骨傷科疾病當(dāng)中，取得良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。