寧啟宏，文 希，劉鴻源，鄭立夫，王小寅，唐純志

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

腦卒中后認知障礙是指腦卒中發(fā)生6個月內(nèi)出現(xiàn)的一系列達到認知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征，包括執(zhí)行、記憶、定向、視空間、注意力、計算力等功能障礙[1]，約2/3患者在急性腦卒中后出現(xiàn)該病，臨床上可將其分為卒中后認知障礙非癡呆期和卒中后癡呆期，約1/3患者從卒中后認知障礙非癡呆期進展成為卒中后癡呆期[2]。前者沒有任何臨床表現(xiàn)或僅有輕微記憶力衰退，不影響正常生活，后者其早期臨床表現(xiàn)為記憶功能障礙、情緒改變，進而逐漸加重，導(dǎo)致記憶缺失、情感障礙等癥狀，嚴重者失去正常生活能力[3]。

目前臨床上無特定的治療腦卒中后認知障礙的藥物[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腦卒中后認知障礙的治療主要包括藥物治療、作業(yè)療法、計算機輔助認知訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等?？祻?fù)治療起效時間長，患者依從性差。臨床針對腦卒中后認知障礙的康復(fù)方法雖多，但療效說法不一，需不斷研究探索。王小寅為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，師承天津市名老中醫(yī)武連仲，從事針灸康復(fù)、臨床、科研、教學(xué)工作二十余載，擅長治療腦卒中相關(guān)性疾病，并形成了一套對于神志疾病及四肢康復(fù)有確切療效的促醒十四針法。王小寅老師為本人碩士研究生期間的導(dǎo)師，跟師數(shù)載，受益匪淺?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 診療思路

腦卒中后認知障礙屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“癡呆”范疇，王小寅教授認為本病病位在腦（髓海），與督脈及以心為首的五臟皆有聯(lián)系，主要病機為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，腦髓失養(yǎng)”，因此確立“治神”為治療本病的統(tǒng)領(lǐng)大法，以“醒腦開竅，通督調(diào)神，養(yǎng)心安神”為治療本病的核心治則。

王小寅教授認為腦是腦卒中后認知障礙患者康復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，“腦傷則體殘，腦康則體安”，腦髓的損害程度對卒中后認知障礙起著重要的預(yù)測作用。李東垣《脾胃論》記載：“視聽明而清涼，香臭辨而溫暖，此內(nèi)受腦之氣而外利九竅者也?！比梭w視、聽、嗅、味、觸覺都由腦內(nèi)元神所控，生命活動及思維精神都與腦有密切相關(guān)性[5]。同時，王小寅教授強調(diào)督脈在腦卒中后認知障礙中的重要意義，他認為陽氣是人體生命活動的能量源泉，督脈是陽脈之海，入屬于腦，對于中風(fēng)后癡呆患者所表現(xiàn)出的失語、失認、失用等智能障礙的進行性衰退，首先應(yīng)通過調(diào)節(jié)督脈功能振奮機體陽氣，激發(fā)臟腑功能，使神機恢復(fù)，髓得所養(yǎng)。王小寅教授還重視調(diào)養(yǎng)五臟，重視養(yǎng)心神。五臟本虛，則神氣皆去，形骸獨居。五臟功能重要，但心尤甚?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”，心與腦相互聯(lián)系。五臟以心神調(diào)養(yǎng)為主，心為“君主之官”，是“五藏六腑之大主”，藏神之統(tǒng)領(lǐng)，心神恍惚則形體無以為養(yǎng)，養(yǎng)心得以安神。

在治療原則上，王小寅教授強調(diào)“治神”?！胺泊讨叵戎紊瘛?，治神是達到治療目的的重要手段，且腦卒中后認知障礙的病機為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，腦髓失養(yǎng)”，神亂必治神。再者，治神要求醫(yī)者在治療過程中專心致志，摒除雜念，緩慢進針，以患者疼痛收縮反應(yīng)為準(zhǔn)，使患者神聚。腦卒中后認知障礙需要長期的康復(fù)，患者家屬在患者疾病的護理中因勞累、精神壓力、情緒波動常出現(xiàn)“失神”，遂針刺過程要求醫(yī)者、患者及家屬三者之間相互配合。治療采用坐位針刺，醫(yī)者令患者家屬托扶患者頭部，感受患者頭頸部的力量變化，增加家屬信心，以達到治神之目的，也可減少醫(yī)患矛盾。最后，王小寅教授根據(jù)腦卒中后認知障礙的病機并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，選取督脈穴位、與督脈相交的頭頸部穴位及心包經(jīng)穴為主穴，同時根據(jù)患者在不同階段的神機變化辨證取穴，綜合治療以治神。

王小寅教授創(chuàng)立的促醒十四針法通過醒腦開竅以調(diào)達神機，通督調(diào)神以治其督陽，養(yǎng)心安神以治其心神，補虛瀉實，減少陰陽偏正，從而減緩病情發(fā)展甚至逆轉(zhuǎn)病情的進程。

2 臨證特色

中風(fēng)后癡呆是慢性疾病，治神是治療法則。促醒十四針法中主穴醒腦開竅、通督調(diào)神、養(yǎng)心安神貫穿始終，配穴分三階段分期治神，肢體康復(fù)，佐以針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外合治等中醫(yī)特色療法加強療效。

2.1 取穴精到，醒腦治神 促醒十四針法主穴以心包之穴調(diào)養(yǎng)心神，督脈之穴及與督脈相交穴為主激發(fā)陽氣，開竅醒神。在臨床實踐中，王小寅教授發(fā)現(xiàn)頭頸部肌肉無力是腦卒中后患者的常見癥狀，促醒十四針主穴以頭頸部穴位為主，以針刺患者，使其肌肉力量得到加強。頭頸部肌肉力量越高，患者認知康復(fù)的概率越大。促醒十四針主穴具體選穴為百會、啞門、風(fēng)府、水溝、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、天柱（雙）、翳風(fēng)（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）。操作方法：患者取端坐位，固定患者頭部。醫(yī)者常規(guī)消毒后，取長75 mm針灸針由一側(cè)風(fēng)池向?qū)?cè)風(fēng)池透刺，不留針。水溝捻轉(zhuǎn)360°滯針后，使用雀啄瀉法，眼睛濕潤即可出針。完骨、啞門、天柱、風(fēng)府、翳風(fēng)用40 mm針灸針直刺10～30 mm，采用捻轉(zhuǎn)瀉法，留針20 min后出針。內(nèi)關(guān)采用捻轉(zhuǎn)瀉法運針1 min后出針。水溝、百會、啞門、風(fēng)府均為督脈之穴。水溝穴，又名人中、鬼宮、鬼客廳和鬼市[6]。它位于任督之交，交通陰陽；位于鼻口之間，天氣通于鼻，地氣通于口，清陽上天，濁陰歸地，其為清濁之分；天食人以五氣，地食人以五味，由口受之以生血，其為氣血之交[7]。督脈之穴聯(lián)絡(luò)腎、脊髓、腦等臟器，貫脊而上，直系腦戶，王小寅教授認為水溝穴在針刺過程中，應(yīng)采取雀啄的強刺激手法，以患者的反應(yīng)為效果評價標(biāo)準(zhǔn)，從而達到升陽氣、調(diào)氣血、分清濁、醒元神之效。百會穴，又名三陽五會，古人尊此穴為“天之門戶”，溝通一身上下之陽氣，五臟六腑之氣血皆會于此，系腦髓，氣聚神調(diào)。啞門、風(fēng)府均為督脈陽維之會，風(fēng)池為足少陽陽維之會，風(fēng)邪匯聚之所，衛(wèi)外之穴，完骨是足太陽及足少陽之會，天柱匯聚膀胱經(jīng)上行之陽氣，翳風(fēng)為手足少陽之會，刺之使陽氣升發(fā)，氣血行，神機調(diào)。風(fēng)池、完骨、天柱、翳風(fēng)四穴取其近治作用，具有調(diào)神醒腦之效。有研究[8]證明促醒十四針法在改善椎-基底節(jié)血流平均流速上優(yōu)于普通針刺，椎-基底動脈血流速度上升。文希等[9]觀察了促醒十四針配合高壓氧治療腦外傷昏迷的臨床效果，證明促醒十四針可提高昏迷患者GCS評分和治療總有效率。促醒十四針能改善大腦的血液循環(huán)，建立側(cè)支循環(huán)，促進部分可逆狀態(tài)的受損腦神經(jīng)元恢復(fù)，健側(cè)腦組織及病變組織的代償，提高腦細胞修復(fù)及應(yīng)激能力，從而使認知水平提高。

2.2 肢體康復(fù)，分期治神 王小寅教授強調(diào)，醫(yī)者通過“望神”及觀察患者肢體狀態(tài)判斷疾病進程，將中風(fēng)后癡呆病程分為三階段，在不同階段運用不同治療方案，分期治神，養(yǎng)心安神，以達到陰陽平衡。

第一階段，患者處于“神機藏匿，肢體無用”狀態(tài)。臨床上患者常因認知障礙而不配合?？撇轶w，肌張力正常，但肢體肌力異常，無法抬離床面，促醒十四針配穴此時運用“通經(jīng)導(dǎo)氣”法，選用極泉（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、委中（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）具有“竄、動、抽”針感的穴位，使得“氣至病所”，從而使神氣宣發(fā)而不匿，進而調(diào)節(jié)氣血運行，濡養(yǎng)腦髓、肌肉四肢[10]。此類穴位對于軟癱期患者肢體肌力的恢復(fù)有較大的作用，適用于腦卒中后認知障礙伴肢體無力的患者。操作方法：三陰交，45°向外斜刺，行提插補法；委中穴，術(shù)者用左手握住踝關(guān)節(jié)，以肘部頂住膝關(guān)節(jié)，右手針尖向外15°進針，用提插瀉法；極泉穴，延經(jīng)下移1～2寸，避開腋毛，在肌肉豐厚的位置取穴，直刺并施用提插瀉法；合谷穴透刺，施用提插補法。以上穴位均進針15～30 mm，以肢體不自主抽動3次為度，留針20 min。

第二階段，患者雖神機“逐步恢復(fù)”，認知功能稍有改善，但肢體處于“陰急陽緩”的狀態(tài)，肢體屈曲，處于痙攣狀態(tài)，伸展廢痿，為筋病。經(jīng)筋起于四肢末端，結(jié)聚于骨骼與骨關(guān)節(jié)，可約束骨骼，活動關(guān)節(jié)，保持人體正常運動功能，維持人體正常姿勢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[11]證明肢體康復(fù)后運動質(zhì)量提高可以提高認知能力。可通過調(diào)理四肢運動功能而改善認知功能。促醒十四針配穴此時運用“瀉陰補陽”的針刺手法，糾正陰陽偏差，具體選穴大多在四肢大小關(guān)節(jié)處及肌肉豐厚處?；贾x取陰經(jīng)穴位內(nèi)勞宮、尺澤、曲澤、極泉、大陵、太溪、陰陵泉、承山，陽經(jīng)穴位后溪、外關(guān)、手三里、昆侖、足三里、環(huán)跳。陰經(jīng)穴位均得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，留針20 min，出針時搖大針孔。陽經(jīng)穴位反之予補法。

第三階段，常見于失治誤治患者?；颊咴诘谝?、二階段未及時行“調(diào)神治神”治療或神氣恢復(fù)偏緩，導(dǎo)致“神機失?！?。此時認知障礙呈進展性發(fā)展，若不及時糾正，病情將會持續(xù)惡化。神明則治，神妄則亂，心神失養(yǎng)，氣血運行不暢，因此患者認知無法改善，反應(yīng)越發(fā)遲鈍，并出現(xiàn)足內(nèi)翻、腕踝下垂、手指屈曲攣縮的癥狀。心氣不足，氣不生神，促醒十四針配穴在此階段“養(yǎng)心安神”尤顯重要。王小寅教授認為患者久病則生瘀，人體經(jīng)絡(luò)中氣血如河流之水，氣血因瘀受阻，氣血損耗干涸，皮肉脈筋骨無法被濡養(yǎng)，只有“溫通與補養(yǎng)”才能使氣血調(diào)，筋肉和。所以在此階段治療中不僅使用針法以補心氣治神，同時予灸法協(xié)助溫通補養(yǎng)，使患者氣血調(diào)和，元神充養(yǎng)。有證據(jù)[12-13]表明，灸法在中風(fēng)后緩解肢體痙攣方面有較明顯的效果。古人用水流由淺入深，由小到大的變化來形容經(jīng)氣運行過程?！鹅`樞·九針十二原》述：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合，二十七氣所行，皆在五輸也?！蓖ㄟ^針刺五輸穴激發(fā)經(jīng)氣，下行自安。選用手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)之五輸穴，分別為中沖（井）、勞宮（滎）、大陵（輸）、間使（經(jīng)）、曲澤（合）、少沖（井）、少府（滎）、神門（輸）、少海（合）。下肢獨取足臨泣。足臨泣穴靠近各伸肌肌腱，刺之有利于恢復(fù)足踝部伸肌力量，從而緩解足內(nèi)翻[14]。常規(guī)消毒針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)補法，留針20 min后出針。滎穴與合穴、足臨泣留針同時行溫針灸法。

2.3 內(nèi)外合治 腦卒中后認知障礙的治療是一個長期的、循序漸進的過程。王小寅教授綜合針刺、中藥及放血療法、穴位貼敷外治法維護及加強療效。

根據(jù)舌脈辨證開方治療腦卒中后認知障礙貫穿整個治療過程。患者初期治標(biāo)為主，疾病多與風(fēng)痰熱邪有關(guān)，予以化痰通絡(luò)湯合桃仁承氣湯加減息風(fēng)化痰，通腑瀉熱。久病臟腑失養(yǎng)，多出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻、心氣虛、脾腎陽虛證型，分別使用通竅活血湯加減、炙甘草湯合七福飲加減、理中湯合右歸飲加減。針?biāo)幗Y(jié)合，臨床驗證效果顯著。外治法通常采用放血療法與穴位貼敷。放血療法多運用于患者長期臥床、久病生瘀之時，瘀血在內(nèi)，神機不靈。選取穴位血海、膈俞、肝俞。醫(yī)者常規(guī)消毒，使用一次性無菌注射針頭點刺放血，留罐5～10 min后起罐，醫(yī)用干棉簽清理殘留血液及對患者皮損進行局部消毒，并囑家屬及護理人員保持皮損局部清潔、干燥。古人云：“瘀血不去，新血不生。”放血療法祛除瘀血，化生新血，使氣血通暢。放血療法可提升免疫力，加速體內(nèi)物質(zhì)的新陳代謝[15]。穴位敷貼主要運用于手指屈曲攣縮狀態(tài)的中風(fēng)后癡呆患者，目的在于減少患者肢體痙攣狀態(tài)，提高日常生活質(zhì)量，從而改善認知功能。其主要成分為桃仁、紅花、桂枝、山奈、宮丁香，等比例配比打成粉末，并用蜂蜜調(diào)制為糊狀。穴位敷貼中多為活血化瘀及通經(jīng)散寒的中藥。選取內(nèi)勞宮穴、尺澤穴、涌泉穴貼敷，每24 h更換1次。

3 驗案舉隅

患者，女，36歲，孕35周+1 d，初診：2019年11月26日。主訴：反應(yīng)遲鈍伴四肢乏力16 d?；颊?019年11月10日10：30：00突然出現(xiàn)意識不清，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT示腦室系統(tǒng)出血，以右側(cè)腦室為主，梗阻性腦積水，行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+右側(cè)腦室三角部旁動靜脈畸形栓塞術(shù)+左側(cè)腦室外引流術(shù)”。2019年11月26日患者至廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科就診，刻下癥：反應(yīng)遲鈍，無法對答，四肢乏力，行走不行，留置胃管，眠差，日夜顛倒，大便難解，小便尚可。舌暗紅，苔白膩，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈弦滑。查體：簡易精神狀況檢量查（MMSE）評分不配合；改良Barthel（MBI）評分10分，極嚴重功能障礙；左上肢肌力約3-級，余肢體肌力約3級；肌張力正常；左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征及加強試驗（+）。中醫(yī)診斷：癡呆（證型：痰瘀阻絡(luò)）；西醫(yī)診斷：右側(cè)腦室三角部旁動靜脈畸形出血破入腦室（術(shù)后），梗阻性腦積水。治則：醒腦開竅，化痰祛瘀。治療：促醒十四針法配合中藥?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)穴位消毒后進針，依次針刺雙側(cè)三陰交、委中、極泉、合谷。然后針刺主穴：雙側(cè)風(fēng)池、完骨、啞門、天柱、風(fēng)府、翳風(fēng)、內(nèi)關(guān)、水溝。以上治療每天1次，連續(xù)治療6 d后休息1 d，2周為1個療程?；颊咧酗L(fēng)初期，配合中藥“化痰通絡(luò)湯合桃仁承氣湯加減”祛濕化痰，通腑瀉熱。處方：法半夏10 g，橘紅10 g，大黃6 g，芒硝3 g（沖服），桃仁10 g，枳殼10 g，川芎10 g，紅花10 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，茯神9 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。

2診：2019年12月10日，第1個療程結(jié)束，患者MMSE評分為14分（本科學(xué)歷），為中度認知障礙，MBI評分：進食5分，洗澡1分，修飾3分，穿衣5分，大便控制8分，小便控制8分，如廁5分，床椅轉(zhuǎn)移3分，行走3分，上下樓梯2分，總分43分，為嚴重功能障礙。患者反應(yīng)時間較前縮短，可點頭搖頭，肢體功能未見明顯改善，左側(cè)肢體肌張力稍高，右側(cè)肌張力正常，夜晚睡眠時間延長2～3 h，拔除胃管，納差，二便可，舌紅苔白，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈弦?；颊邔儆凇瓣幖标柧彙钡臓顟B(tài)，遂行第2個療程。治療：促醒十四針法配合中藥、放血療法。促醒十四針主穴調(diào)神針法不變，配穴選用左側(cè)肢體內(nèi)側(cè)陰經(jīng)穴位內(nèi)勞宮、尺澤、曲澤、極泉、大陵、太溪、陰陵泉、承山，外側(cè)陽經(jīng)穴位后溪、外關(guān)、手三里、昆侖、足三里、環(huán)跳。1次/d，連續(xù)治療6 d后休息1 d，14 d為1個療程。根據(jù)舌脈，患者髓海不足，體內(nèi)瘀血仍未清，中藥予通竅活血湯合七福飲加減活血化瘀，益精生髓。處方：川芎10 g，紅花9 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，人參6 g，熟地黃6 g，白術(shù)5 g，茯苓6 g，遠志5 g，石菖蒲5 g，紅棗6 g，生姜3片，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。放血處方：雙側(cè)血海、膈俞、肝俞。每5 d放血治療1次，2次為1個療程。

3診：2019年12月25日，第2個療程結(jié)束，患者MMSE評分為22分，為輕度認知障礙，MBI評分總分60分，為中度功能缺陷，在進食、床椅轉(zhuǎn)移、行走項目上提高評分幅度較大。左側(cè)肢體肌力3+級，右側(cè)肢體肌力4+級。左側(cè)肌張力偏高，右側(cè)肌張力正常。反應(yīng)稍慢，可言語交流，行走不穩(wěn)，夜晚睡眠時間延長至約5 h，納可，二便可。舌紅苔白，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈弦細。治療方法：促醒十四針法配合中藥、穴位貼敷療法?；颊呃^續(xù)當(dāng)前針刺方案。根據(jù)舌脈，患者久病臥床，氣虛生瘀，中藥予炙甘草湯合通竅活血湯加減活血化瘀，補益氣血。處方：炙甘草10 g，桂枝6 g，麥門冬6 g，阿膠3 g（烊化），川芎10 g，紅花9 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，黨參6 g，生地黃6 g，白術(shù)5 g，茯苓6 g，遠志5 g，石菖蒲5 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。為預(yù)防及治療患側(cè)肢體攣縮，影響運動康復(fù)訓(xùn)練從而影響認知改善，予穴位貼敷。處方：雙側(cè)內(nèi)勞宮穴、尺澤穴、涌泉穴。每24 h更換1次，14 d為1個療程。

4診：2020年1月22日，第4個療程結(jié)束，患者MMSE評分為28分，正常，MBI評分總分90分，為輕度功能缺陷，左側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肌張力稍高，右側(cè)肌張力正常。反應(yīng)迅速，言語流利，可獨自行走，納眠可，二便可。舌紅苔薄白，舌底脈絡(luò)稍瘀曲，脈弦細?；颊叱鲈盒屑彝タ祻?fù)治療中。

按語：該例患者初診時反應(yīng)遲鈍，無法對答，四肢乏力，行走不行，留置胃管，眠差，日夜顛倒，綜合其癥狀、體征、檢查，考慮為竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，腦髓失養(yǎng)。故治療上予以促醒十四針醒腦開竅、調(diào)神通督，主穴不變，分期調(diào)整配穴方案，并結(jié)合中藥、放血治療、穴位貼敷協(xié)同增效。經(jīng)治療后患者認知水平提高，反應(yīng)迅速，對答合理，可獨立行走，納眠改善，效果顯著。

4 小 結(jié)

王小寅教授多年經(jīng)驗總結(jié)出促醒十四針法，以“治神”為治療本病的統(tǒng)領(lǐng)大法，其主穴重視醒腦開竅，通督調(diào)神，養(yǎng)心安神，配穴肢體康復(fù)，分期治神。它不局限于針刺療法，而是綜合針刺、中藥、放血療法及穴位貼敷外治法加強療效。促醒十四針通過改善椎-基底動脈供血、外周神經(jīng)刺激反饋作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。針刺可減緩腦卒中后認知障礙的進展[16]。它對于患者肢體、睡眠及日常生活能力的整體恢復(fù)、生存質(zhì)量的提高療效顯著，但其機制有待進一步研究。