葉海敏，張 鵬，吳清明

（湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，其輕者閉目即止，重者如坐車船[1]。眩暈病是神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科及急診科的常見病、多發(fā)病，年患病率在5%左右[2]，其病因繁多、機制復雜，常涉及多學科、多系統(tǒng)病變[3]。因此，臨床診治較為困難。治療方面，西醫(yī)學大多采用前庭抑制劑、止暈藥、擴管藥、激素、利尿藥等進行對癥支持治療。中醫(yī)學則有中藥、針灸、推拿等多種治療手段，不僅方法靈活、療效較好，而且安全性高[4]。但目前臨床報道以單純中藥內(nèi)治或針灸推拿外治為主，內(nèi)治法與外治法相結(jié)合的報道相對較少。吳清明教授在針藥并用治療眩暈方面經(jīng)驗頗豐，療效卓著。吳清明教授，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，第四批湖南省名醫(yī)，首屆湖湘針灸名將，行醫(yī)三十余年，臨床經(jīng)驗豐富，醫(yī)術(shù)精湛，擅長以針藥結(jié)合方式治療眩暈病，對從脾胃論治眩暈有獨到的見解和經(jīng)驗。筆者跟師學習，現(xiàn)將其從脾胃論治眩暈的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 眩暈與脾胃的生理病理關(guān)系

吳清明教授認為脾胃處于中焦，在五臟六腑中起樞紐作用，對保障人體的健康有著至關(guān)重要的作用。五臟六腑皆秉氣于胃，賴脾之散精作用滋養(yǎng)[5]。脾胃失職，生化乏源，氣血不足，則清陽不展，腦竅失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈。《靈樞·五亂》曰：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！盵6]脾主升清，胃主降濁，脾胃為氣機升降之樞紐，可影響一身氣機的協(xié)調(diào)。若清陽不升，濁陰上蒙，則清竅被擾，頭昏目眩。另外，吳清明教授還認為，脾胃健運則正氣充沛，抵抗力強，身體康健而“不受邪”。若脾胃虛弱則正氣衰敗，外邪易入侵，或化生風火痰瘀等內(nèi)邪，引發(fā)他臟功能失調(diào)，發(fā)為眩暈。故吳清明教授認為，調(diào)理脾胃不僅能治療脾胃失調(diào)引起的眩暈，還能調(diào)節(jié)其他臟腑病變所致的眩暈。治療眩暈時顧護脾胃，亦有利于正氣恢復，達到安五臟、調(diào)理整體機能、扶正祛邪的目的。

2 病因病機

2.1 脾胃虛弱、氣血不足為本 吳清明教授認為脾胃虛弱、氣血不足為眩暈之本。脾胃虛弱，水谷失運，氣血生化不足是眩暈病的基本病機之一。明清時期，華帕云闡發(fā)葉天士對眩暈治法時亦提到過中虛[7]。脾胃處于中州，中虛則氣血生化乏源，清陽不升，血不充脈。氣血兩虛不能上榮于頭面而“上虛”，“上虛則?！盵8]。著名醫(yī)家張景岳亦指出虛是眩暈病的重要病機之一，指出“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”[9]。

2.2 痰濁、痰瘀、氣滯、風痰為標 吳清明教授認為眩暈病因病機復雜多變，虛實夾雜，虛證多見，且多夾痰、夾瘀，兼氣滯、化風?！兜は姆āゎ^?！诽岢觥盁o痰不作?！钡睦碚?，強調(diào)了痰在眩暈發(fā)病中的重要性?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷”[10]，脾胃受傷，健運失司，以致水濕不化，聚濕成痰，痰濁中阻，則清陽不升，濁陰不降，而致眩暈。痰濁流竄經(jīng)脈，阻滯血脈，血行不暢致瘀，腦絡(luò)不通，腦失所養(yǎng)而眩暈時作。痰濁阻礙氣機，升降失常，致清陽不升、頭重如裹。脾胃功能失調(diào)，累及肝木，化風夾痰上擾清竅而眩。因此，吳清明教授認為眩暈病以痰濁、痰瘀、氣滯、風痰為標。

3 辨治思路及用藥經(jīng)驗

吳清明教授認為，治療眩暈應(yīng)以健脾胃為本，并根據(jù)病情，兼顧益氣、化痰、理氣、活血或息風之法。

吳清明教授治本常用歸脾湯為基礎(chǔ)方。若氣虛衛(wèi)陽不固可兼予益氣固表；若氣虛及陽則需適當溫陽；若“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之苦?！盵11]，則以益氣聰明湯加減以益氣升陽、聰耳明目；若痰濁中阻，阻礙氣機，則以燥濕化痰、健脾和胃為主，常以《醫(yī)學心悟》之半夏白術(shù)天麻湯加減，可風痰并治、肝脾并調(diào)；若痰濕郁而化熱，則多加竹茹、膽南星以化痰清熱；若素體陽虛，痰從寒化，寒飲內(nèi)停，則以苓桂術(shù)甘湯加減以溫化痰飲；如有痰阻氣機，痰瘀阻絡(luò)之征象，則宜理氣活血、化痰通絡(luò)，多以化痰通絡(luò)湯為基礎(chǔ)方，方中黨參、甘草健脾補氣，法半夏、化橘紅、枳實、茯苓化痰祛濕，川芎、丹參、紅花活血化瘀，石菖蒲、遠志交通心腎，諸藥合用，可標本兼治以化痰瘀。

4 臨床針藥并用經(jīng)驗

吳清明教授認為，眩暈病的病位在腦，病性以虛和本虛標實為主，脾胃的功能失調(diào)是眩暈發(fā)病與病機演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主張“調(diào)脾胃以安五臟”，認為治療眩暈應(yīng)將調(diào)理脾胃貫穿始終，充分利用針藥各自優(yōu)勢，臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，針藥并用方能達到最佳療效。

4.1 中藥、針灸干預時機 中藥、針灸治療眩暈在臨床上應(yīng)用廣泛，但部分醫(yī)家重方藥輕針灸或重針灸輕方藥，忽視了針灸和中藥的不同特性。吳清明教授認為針藥各有所長，湯藥可內(nèi)調(diào)臟腑，針刺能外疏經(jīng)絡(luò)，即“毒藥治其內(nèi)，針石治其外”[12]。眩暈病病性以虛和本虛標實證為主，針灸雖能調(diào)整和激發(fā)機體功能，但并不能改變物質(zhì)基礎(chǔ)，因而往往起效慢或療效難以持久，故此時當以中藥為主調(diào)理脾胃、益氣養(yǎng)血，輔以針灸治療加強療效。如脾氣虛弱，清陽不升所致眩暈、耳鳴，可服用益氣聰明湯，同時予針刺足三里以健脾益氣，行百會壓灸升清陽而止暈；或當患者病程較長，長期服藥對服藥產(chǎn)生厭惡心理時，采用針灸治療替代或減少部分藥物治療，能夠提高患者的依從性；或可根據(jù)針灸、藥物各自作用的方面和“靶點”來針藥并用[13]，如痰阻氣機，痰瘀阻絡(luò)引起眩暈，伴頭痛、胃脘不適，可予中藥化痰通絡(luò)湯加減以理氣活血、化痰通絡(luò)，配合針刺血海、豐隆、中脘、阿是穴以疏經(jīng)通絡(luò)止痛。

4.2 選穴經(jīng)驗 吳清明教授從脾胃論治眩暈以調(diào)理脾胃、升清止暈為主。故選穴以頭頸部、足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)穴位為主。針刺主穴：百會，印堂，暈聽區(qū)，風池，中脘，足三里，陰陵泉，三陰交。百會是督脈之穴，入絡(luò)腦，清頭目，止眩暈?！锻ㄐx》中云：“頭暈目眩，要覓于風池”[14]，配合頭頸部的印堂、暈聽區(qū)，為近部取穴，可共調(diào)頭頸部氣機，為“腧穴所在，主治所在”[15]之意?，F(xiàn)代醫(yī)學研究亦認為，針刺局部穴位可調(diào)節(jié)頭頸部的微循環(huán)，使毛細血管通透性增加，改善組織缺血缺氧，從而緩解眩暈[16]。從病與證結(jié)合考慮，取腑會中脘，因其為胃經(jīng)之募穴，能健脾助運、調(diào)氣機之升降。除局部取穴，吳清明教授主張循經(jīng)遠取。足三里，乃胃經(jīng)之合穴，補可益氣健脾，升清陽而止暈，瀉則能降濁陰；陰陵泉為脾經(jīng)的合穴，能健脾升陽、利水化濕；三陰交，為足三陰經(jīng)交會穴，與中脘、足三里一起可調(diào)理氣機之升降[17]。三穴合用，取“經(jīng)脈所過，主治所及”[18]之意。

吳清明教授治療眩暈，配穴選用靈活，或根據(jù)臟腑辨證，或從經(jīng)絡(luò)辨證進行加減。臟腑辨證配穴：氣血不足可加氣海以益氣扶正；脾虛痰重，加祛痰要穴豐隆，可健脾化痰除濕；痰濁中阻，頭暈嘔吐者，加內(nèi)關(guān)穴，蓋內(nèi)關(guān)通陰維脈，陰維脈聯(lián)系足太陰、足少陰、足厥陰經(jīng)并會于任脈，還與足陽明經(jīng)相合；痰濕阻滯氣機有瘀者，加太沖、血海，太沖為肝經(jīng)原穴，肝經(jīng)的水濕風氣經(jīng)此向上沖行；血海，為脾經(jīng)穴，是血證治療之要穴，有活血化瘀，補血養(yǎng)血之功效。經(jīng)絡(luò)辨證配穴：病在足少陰腎經(jīng)，加太溪、涌泉；病在足厥陰肝經(jīng)，加行間、太沖；病在足少陽膽經(jīng)，加足臨泣、懸鐘；足太陽經(jīng)受累者，可配天柱、玉枕；與奇經(jīng)八脈相關(guān)者，可加公孫、照海等。臨床按此思維用之，頗有效驗。

4.3 刺灸經(jīng)驗 吳清明教授主張在眩暈急性發(fā)作期行百會壓灸及針刺治療以緩解眩暈發(fā)作之苦。他認為百會穴可開竅醒腦，壓灸百會穴可以升清陽止頭暈。針刺暈聽區(qū)、內(nèi)關(guān)、印堂、風池等穴可止暈，改善惡心、耳鳴等伴隨癥狀。針灸療法對于發(fā)作期的眩暈伴嘔吐患者較口服湯藥更容易被接受。臨床上因緩解期患者堅持針刺的依從性較低，吳清明教授更推崇中藥湯劑配合耳穴壓豆治療，他認為耳穴壓豆既可減少患者來院次數(shù)，又能持續(xù)刺激穴位，較針刺更易被患者接受，有利于鞏固臨床療效，預防再發(fā)。

操作過程中，針刺當補虛瀉實。氣血不足或脾胃虛弱者，針刺以補法為主，多用灸法，如灸百會、中脘、氣海等，以益氣升清陽；痰濁中阻者，以針刺為主，多平補平瀉；痰瘀阻絡(luò)者，可于阿是穴、血海穴刺絡(luò)拔罐，瀉三陰交、豐隆穴，余穴平補平瀉；痰濁郁而化熱者，當用針刺瀉法或刺絡(luò)放血療法。針刺過程中，應(yīng)注意風池穴的進針方向、角度及深淺，其他腧穴可常規(guī)針刺。急性期每日針刺治療1次，緩解期可隔日1次，每次留針30 min。治療過程中，雖以調(diào)理脾胃為根本，亦應(yīng)根據(jù)病情變化，隨癥取穴。

5 驗案舉隅

患者，男，63歲，2019年11月25日初診。主訴：反復眩暈3年余，再發(fā)3個月。3年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，無耳鳴，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈，予手法復位、改善循環(huán)、止暈等對癥治療后癥狀緩解，但經(jīng)常復發(fā)。3個月前起床時再次發(fā)作，且眩暈程度較前加重，自覺天旋地轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐，不敢翻身，無耳鳴，聽力可，當時前往外院就診因手法復位治療不耐受，故一直服用甲磺酸倍他司汀片治療，服藥后眩暈程度稍減輕，但起床、翻身時仍有短暫頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心欲嘔。故來我院就診尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：體位改變時頭暈目眩，惡心欲嘔，不動時頭昏沉不爽，頭重如裹，有頸肩部脹痛，平素偏嗜肥甘厚味之品，記憶力下降，易疲勞，納呆，口干不欲飲，寐差，多夢，二便調(diào)，舌暗淡，有瘀斑，苔白厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈（風痰阻絡(luò)證）；西醫(yī)診斷：良性陣發(fā)性位置性眩暈。治則：燥濕化痰，息風通絡(luò)。方予化痰通絡(luò)湯加減，處方：法半夏10 g，化橘紅6 g，麩炒枳實10 g，茯神15 g，石菖蒲10 g，遠志6 g，黨參10 g，川芎12 g，丹參15 g，紅花10 g，珍珠母30 g，天麻15 g，葛根20 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。服藥方法：7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。針灸治療：予體針針刺配合百會穴壓灸，頸肩部阿是穴刺絡(luò)拔罐。體針取穴：百會，印堂，暈聽區(qū)（雙側(cè)），風池（雙側(cè)），中脘，足三里（雙側(cè)），陰陵泉（雙側(cè)），內(nèi)關(guān)（雙側(cè)），豐隆（雙側(cè)），血海（雙側(cè)），三陰交（雙側(cè)）。操作方法：首針雙側(cè)內(nèi)關(guān)，患者吸氣時進針，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，行針1 min，繼按上法針刺雙側(cè)陰陵泉、血海、豐隆穴、三陰交。接著從上至下，依次針刺百會、印堂、暈聽區(qū)（雙側(cè)）、風池（雙側(cè)）、中脘、足三里（雙側(cè)）。足三里予提插捻轉(zhuǎn)補法，針刺風池時針尖朝喉結(jié)方向刺入，進針約0.8寸，得氣后留針。其他腧穴予常規(guī)針刺，平補平瀉，均留針30 min后出針。針刺后予百會穴局部涂擦少許燙傷膏，放置橄欖大小艾柱，從上點燃艾柱，當燒至1/3～1/2時用壓舌板將艾柱壓滅，共灸3壯。頸肩部阿是穴處皮膚消毒后，予梅花針局部叩刺并拔罐，留罐5 min。治療后，患者訴頭昏沉及頸項不適癥狀明顯減輕。后服用中藥并連續(xù)針刺5 d，1次/d，每次留針30 min。

2診：2019年12月2日，患者訴眩暈未作，頸肩部脹痛緩解，仍有頭輕微昏沉感，精力、記憶力改善，食欲改善，睡眠轉(zhuǎn)好，仍有口干，二便調(diào)，舌暗淡，有瘀斑，苔薄白稍膩，脈弦滑。守上方去薏苡仁、黨參，加太子參15 g，繼服14劑。

201 9年12月18日電話隨訪，患者頭暈未再發(fā)作，余癥狀基本緩解，病愈。

按語：本案患者平素偏嗜肥甘厚味之品，損傷脾胃，內(nèi)生痰濁，上擾清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為眩暈。故初診用化痰通絡(luò)湯加減，以燥濕化痰、息風通絡(luò)。方中化橘紅、麩炒枳實辛散利氣，氣行則痰消；痰濁上擾，則以法半夏、茯神、薏苡仁祛濕化痰；石菖蒲、遠志化痰開竅；痰濁上擾依附于肝風，故又以天麻、珍珠母平肝陽、息肝風；配伍川芎、丹參、紅花以活血化瘀；黨參、甘草以健脾補氣。諸藥合用，切中病機。壓灸百會穴升清醒竅，刺絡(luò)拔罐祛瘀通絡(luò)止痛，配合體針針刺以祛瘀化痰、疏筋通絡(luò)。2診時患者癥狀明顯改善，仍頭昏沉、口干，是痰濁未化完全、耗傷氣陰之象，故守方去薏苡仁、黨參，加太子參以益氣生津，繼服14劑而愈。

6 總 結(jié)

吳清明教授認為脾胃功能失調(diào)在眩暈發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用，因此治療眩暈應(yīng)將調(diào)理脾胃貫穿始終，扶正同時兼顧祛實邪，倡導針藥結(jié)合，用中藥湯劑內(nèi)調(diào)臟腑，針灸之法外疏經(jīng)絡(luò)，調(diào)理脾胃的同時亦應(yīng)辨證施治、辨經(jīng)施治、隨癥加減，方有利于提高療效，緩眩暈發(fā)作之苦，預防再發(fā)。