于海游，張文曦，奚肇慶

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；3.奚肇慶江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江蘇 南京 210029

有文獻顯示，健康人群進行肺CT檢查時肺結(jié)節(jié)的檢出率高達16.3%［1］。奚肇慶教授為國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥傳染病防治專家組專家、江蘇省名中醫(yī)、江蘇省衛(wèi)健委抗擊新型冠狀病毒感染的肺炎首席中醫(yī)專家、中西醫(yī)結(jié)合急危重癥博士后流動站導(dǎo)師。奚教授從事醫(yī)療、科研、教學(xué)工作40余載，尤其擅長治療肺系疾病，且對肺結(jié)節(jié)病治療亦有獨到之處。筆者有幸跟奚教授學(xué)習(xí)，目睹多例肺結(jié)節(jié)消減病案，現(xiàn)將奚教授治療肺結(jié)節(jié)病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)中無“肺結(jié)節(jié)病”之病名，但早在《素問·至真要大論》中就有“堅”“結(jié)”的記載；《難經(jīng)·五十五難》已對“積”“聚”進行鑒別；醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中對“積聚”進行描述，并詳盡總結(jié)“積”之脈象；王叔和在其所著《脈經(jīng)》中專門列出專篇“平五臟積聚脈證”來探討“肺積”??；《丹溪心法》亦對痞塊、積聚進行鑒別。根據(jù)肺結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)，奚教授認為可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“結(jié)”“積”“肺積”等范疇。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，結(jié)節(jié)病是一種病因未明的、免疫反應(yīng)介導(dǎo)的以非干酪性上皮樣肉芽腫為病理表現(xiàn)、全身多器官多系統(tǒng)受累的疾?。?］。歷代醫(yī)家早對其病因病機有詳細的認識?！夺t(yī)林繩墨·積聚》曰：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內(nèi)以成病也……癥之所因，皆因痰之所起，氣之所結(jié)耳……積者，痰之積也，血之積也?！保?］明確概括了“積”之成因多為“痰”“氣”“血”之結(jié)聚。奚教授認為，肺結(jié)節(jié)病的形成除了上述“邪實”的結(jié)聚，亦離不開正氣的虛損，正如《景岳全書·積聚》言：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！保?］《證治匯補·積聚》亦言：“壯實人無積，虛人則有之?！保?］結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，奚教授將肺結(jié)節(jié)病的病機概括為：正氣不足、氣滯痰凝、血瘀交阻［6］，肺、脾、腎虧虛，津液代謝、輸布障礙，則水停痰阻；肺失宣發(fā)肅降，肝失疏泄，臟腑氣機運行不暢，氣機升降失調(diào)，氣滯血瘀，積聚則成。

2 癥狀表現(xiàn)

肺結(jié)節(jié)病以肺臟和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難或伴胸痛等，甚至可累及全身各臟器［7］。正如《脈經(jīng)·平五臟積聚脈證》所言：“診得肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛，少氣，善忘，目瞑，皮膚寒……”［8］奚教授認為，《脈經(jīng)》所言“肺積”中“背相引痛，少氣”正與肺結(jié)節(jié)病的呼吸困難、胸痛相合，而“脅下氣逆”“目瞑”“皮膚寒”“善忘”，正是肺結(jié)節(jié)病累及肝臟、眼部、皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，而臨床上大多數(shù)患者常以咳嗽咯痰，胸悶胸痛，氣短乏力，咽部或癢或時覺痰阻，自汗盜汗，平素易感冒為多見，舌質(zhì)淡暗紅，或邊有齒痕，苔薄膩，脈細弦滑，少數(shù)患者也可無明顯臨床癥狀。

3 治則及遣方用藥

早在《素問·至真要大論》中就有“堅者削之”“結(jié)者散之”的記載［9］，明確提出“堅”“結(jié)”治療當(dāng)以消散為主。《傷寒論》記載了消痰開結(jié)之小陷胸湯，用于痰熱結(jié)于心下的小結(jié)胸證［10］?！兜は姆ā诽岢鲋委煼e病當(dāng)用消積藥而非攻下藥，取其緩消之意：“凡積病不可用下藥，徒損真氣，病亦不去，當(dāng)用消積藥使之融化，則根除矣?！保?1］《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》對消法進行解釋：“消者，去其壅也。臟腑筋絡(luò)肌肉之間，本無此物，而忽有之，必為消散，乃得其平?！保?2］自古至今，對于“積”的治療，消法不可或缺，正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物、細胞因子調(diào)節(jié)劑及抗感染藥物以抗感染、調(diào)節(jié)免疫來消除結(jié)節(jié)［2］。明代王肯堂所著的《證治準(zhǔn)繩》認為“積”的治療，不僅需要“消法”，而且應(yīng)結(jié)合病者正氣強弱分期治療。首先將積聚分為初期、中期、末期，并提出了不同的治療大法［13］：初期“治其始感之邪與留結(jié)之客者，除之、散之、行之，虛者補之”；中期“當(dāng)祛濕熱之邪，其塊堅者消之，咸以耎之，比時因邪久湊，正氣尤虛，必以補瀉迭相為用”；后期“補益其氣，兼導(dǎo)達經(jīng)脈，使榮衛(wèi)流通，則塊自消矣”［14］。正如奚教授臨證時認為肺結(jié)節(jié)病治療應(yīng)以補散消攻為要，在化痰散結(jié)祛瘀同時，不忘根據(jù)患者臟腑虛損情況益氣養(yǎng)陰扶正。

奚教授在臨證上常以扶正固表補虛為要，輔以消散祛邪之藥，并根據(jù)患者正邪偏盛偏衰來調(diào)整“消”“補”用藥。奚教授治療肺結(jié)節(jié)病特別重視肺脾同治，認為可根據(jù)“脾為肺之母”“肺為脾之子”之母子關(guān)系指導(dǎo)用藥。“子病需治母”“培土可生金”，故常選用四君子湯，以達益氣養(yǎng)陰、健脾補肺之效，脾氣充盛，肺病自然易愈。然肺為嬌臟，極易感受外來之邪，故在此基礎(chǔ)上，常配伍玉屏風(fēng)散以益氣固表，若患者較易感冒且汗出明顯，則可加桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)。具體用藥方面，比如“參”的選用上，奚教授多根據(jù)患者氣陰虛損情況，并結(jié)合藥物的藥性，酌情選用太子參、西洋參或生曬參等以達益氣養(yǎng)陰之效。此外，奚教授常在以上方藥基礎(chǔ)上根據(jù)患者邪毒性質(zhì)辨證用藥。若患者屬熱毒內(nèi)蘊證加蒲公英、石見穿、白花蛇舌草、山慈菇、夏枯草、仙鶴草等清熱解毒之品以散熱結(jié)毒結(jié)；若患者為痰氣交阻證，則酌情選用川貝母、浙貝母、薤白、瓜蔞、桔梗、膽南星等清熱化痰散結(jié)，八月札、陳皮、佛手等疏肝理氣散結(jié)；若患者間夾瘀毒，則以莪術(shù)、三棱、川芎等活血化瘀散結(jié)。另外，奚教授深諳“咸能軟堅散結(jié)”之道，認為海中貝殼類藥物為軟堅散結(jié)之要藥，故用藥多選生牡蠣、海浮石、海蛤殼、瓦楞子等軟堅散結(jié)，配以生薏苡仁健脾滲濕、清熱排膿增強療效。然奚教授在運用“消”法之余還不忘“補”法，常根據(jù)患者體質(zhì)加入靈芝以益氣血，安神健胃，止咳平喘，達肺脾同治之功。在上述辨證治療的基礎(chǔ)上，奚教授多加用中成藥復(fù)方薤白膠囊以通陽宣痹、化痰散結(jié)［15］。

4 驗案舉隅

謝某，女，58歲，2019年10月11日初診。主訴：胸悶、乏力間歇發(fā)作11個月。患者于2018年11月行“右上肺癌切除術(shù)”（具體手術(shù)方式不詳），2019年3月5日復(fù)查胸部CT示：右上肺癌術(shù)后改變，雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)（最大5 mm），右下肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)。刻下癥見：時感乏力，偶有食后胸悶，胸痛不作，顏面胸背散發(fā)皮疹，色紅，時有瘙癢，無咳嗽咳痰，納可，大便偏干，難解，2～3日1行，夜寐一般，舌質(zhì)淡紫紅，苔薄，脈細滑。西醫(yī)診斷：①肺癌術(shù)后；②肺結(jié)節(jié)病。中醫(yī)診斷：積聚（氣血虧虛、邪毒久困），處方：太子參12 g，黃芪12 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，連翹12 g，桃仁10 g，杏仁10 g，炒枳實10 g，蜜桑白皮12 g，白鮮皮12 g，蟬蛻6 g，土茯苓12 g，甘草4 g，大黃6 g，當(dāng)歸10 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。同時配合復(fù)方薤白膠囊每次2.1 g，口服，每日3次。

2019年11月23日二診：精神轉(zhuǎn)振，顏面潤澤，乏力、胸悶較前好轉(zhuǎn)，顏面胸背散發(fā)皮疹消退，惟臉部仍易過敏作癢，納可，夜寐佳，大便每日1行。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細小滑。治以養(yǎng)血祛風(fēng)之法，處方：太子參15 g，黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，防風(fēng)8 g，當(dāng)歸12 g，赤芍10 g，蛇蛻8 g，白鮮皮12 g，黃芩10 g，黃連4 g，甘草4 g，白花蛇舌草15 g，紫蘇葉10 g，蜜桑白皮12 g，桑葉12 g。14劑，水煎服，早晚分服，余不變。

2019年12月23日三診：一般情況可，臉部過敏減輕，瘙癢，納可，心中煩躁，夜寐欠佳，大便每日1次，解之不暢，舌質(zhì)淡紫紅，苔薄，脈細小弦。原方去赤芍加茯苓、茯神各12 g，酸棗仁10 g，肉桂6 g。14劑，水煎服，早晚分服，繼服復(fù)方薤白膠囊。

門診隨訪：2020年1月17日體檢胸部CT示右肺下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)未見，余雙肺小結(jié)節(jié)較前相等?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，門診間斷口服中藥治療。

按語：患者初診時為“右上肺癌切除”術(shù)后11個月，0.5年前復(fù)查胸部CT示雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)（最大5 mm），右下肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)?，F(xiàn)以乏力、食后胸悶及顏面胸背散發(fā)皮疹為主要癥狀，大便偏干，難解，2～3日1行，舌質(zhì)淡紫紅，苔薄，脈細滑。四診合參，辨證屬氣血虧虛、邪毒久困，治以益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)解毒，輔以通便之品。方中蘊玉屏風(fēng)散合消風(fēng)散之意，以太子參、黃芪、麩炒白術(shù)、炒白芍、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；荊芥、防風(fēng)解表祛風(fēng)之藥配合蜜桑白皮、白鮮皮、蟬蛻“皮”類之品，增強祛風(fēng)止癢之效，使藥力直達病所；連翹、土茯苓清熱解毒散結(jié)；桃仁、杏仁、炒枳實、大黃、當(dāng)歸潤腸通便；甘草調(diào)和諸藥，此外配合復(fù)方薤白膠囊通陽宣痹，化痰散結(jié)以消散結(jié)節(jié)，緩解胸悶癥狀。二診時患者精神好轉(zhuǎn)，諸癥消減，惟面部仍易過敏作癢，大便每日1行，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細小滑?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，但仍易過敏，原方調(diào)之，減通便之藥，加強養(yǎng)血解表祛風(fēng)、清熱解毒之品。原方去桃仁、杏仁、炒枳實、大黃，加赤芍蘊“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，以增強白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血之功；改荊芥為紫蘇葉、蟬蛻為蛇蛻、加白鮮皮、桑葉增強祛風(fēng)止癢之用；改連翹、土茯苓為黃芩、黃連、白花蛇舌草增強清熱解毒散結(jié)之效。三診時患者面部過敏有緩，心中煩躁，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡紫紅，苔薄，脈細小弦。原方去赤芍加茯苓、茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神，加肉桂配合黃連寓交泰丸之意以交通心腎減輕煩躁癥狀，改善睡眠，繼服復(fù)方薤白膠囊。該患者正是肺結(jié)節(jié)病累及皮膚，以皮膚皮疹、過敏及瘙癢等為主，考慮患者肺癌術(shù)后及肺結(jié)節(jié)病特征，奚教授在祛風(fēng)止癢、清熱解毒散結(jié)之時，時時顧護患者正氣，不忘益氣養(yǎng)血扶正補虛，此病案正體現(xiàn)了奚教授“消補法”辨證治療肺結(jié)節(jié)病的思想。

5 結(jié)語

目前，西醫(yī)對于肺結(jié)節(jié)病還無確切的治療方案，多以糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細胞毒性藥物治療，但其不良反應(yīng)大，復(fù)發(fā)率較高［7］。奚教授治療肺結(jié)節(jié)病強調(diào)消補兼施，祛邪不傷正，通過“消法”使有形之邪逐漸消散，以“補法”調(diào)補臟腑氣血陰陽，使其相互之間得以平衡。臨證之時，對于無須系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療的無癥狀的0或Ⅰ期胸內(nèi)肺結(jié)節(jié)病及激素不能耐受或效果欠佳的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肺結(jié)節(jié)病患者，結(jié)合具體病情，辨證之下行消補之法，具有較好的療效。