侯佳睿，姚美玉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

外陰硬化性苔蘚歸屬于外陰白色病變，是以外陰及肛周皮膚萎縮變薄、色素減退呈白色病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?，臨床常見癥狀有外陰瘙癢或燒灼感，嚴重可有性交痛，甚至性交困難［1］。該病為當代婦科疾病譜中的治療難點之一，可發(fā)生于任何年齡，但以絕經(jīng)后婦女最多見，雖不致危及性命，卻時常困擾患者，嚴重影響其生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學通常外用激素類藥物或口服維生素等來緩解，鮮有治愈［2］。從中醫(yī)理論分析，該病的致病原因和發(fā)病機制乃情緒、濕邪侵襲及過勞導致體內(nèi)氣血生化乏源，故而外陰肌膚失養(yǎng)，加之濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物的共同出現(xiàn)導致本病的發(fā)生。因發(fā)病機理與《素問·痿論》中的痿證有諸多相似，故認為本病也可從“獨取陽明”展開論治，以期為臨床提供新的治療思路，從而減輕患者痛苦。

1 外陰硬化性苔蘚的病因病機

因中醫(yī)古籍尚無該病的明確病名，故目前將其歸類于“陰癢”“陰痛”“陰瘡”等疾病范疇。中醫(yī)理論認為脾主肌肉，有形之陰器合于脾；肝脈循行于陰器，并有沖任灌之為伴；腎司二陰，二陰之為病責之于腎，故陰器合脾，屬肝，通腎，所以本病常從脾、肝、腎三臟論治。張景岳認為該病的婦人陰癢一癥，微則癢，甚則痛，多從濕熱所化。《婦科心法》也指出此為濕熱之邪所生。因濕熱之邪多由脾胃虛弱，津液不運，停滯不前，化而為濕，郁久而熱所致。而脾為后天之本，若脾氣虛弱則氣血生化乏源，肌肉經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，久則外陰皮膚萎縮變白?！杜平?jīng)綸·雜癥門》論該癥提到“厥陰屬風木之臟”，指出病位在肝，病機過程乃“肝經(jīng)血少，津液枯竭，氣血不能榮運”，繼而導致“血虛風燥，則為腫為痛”，同時“女子以肝為先天”。若因情志或作息導致肝失疏泄，則肝血難以濡養(yǎng)四肢百骸，竅道失津干澀，患者發(fā)病日久則外陰脫色萎縮［3］。巢元方于《諸病源候論》中提到“腎榮于陰器”，若“腎氣虛損，風邪所侵”，則“正氣不瀉”“邪氣流注”，正邪交爭，繼而作癢作痛。且女子于七七之際“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，腎氣虛損程度較他時更重，故該病多發(fā)于絕經(jīng)后婦女［4］。

2 痿證與外陰硬化性苔蘚的相關性

2.1 病因相同痿證是指四肢痿弱不用，肌肉逐漸萎縮之證。該證于《素問·痿論》中得到詳細論述，并提出五臟皆使人痿，且將其病因大致分為3個方面：一是情志因素，“有所失亡，所求不得”，則使肺氣郁而不暢，于是出現(xiàn)喘息有聲，進而郁而化熱，肺臟枯焦，精氣因此而不得疏布周身，發(fā)為痿躄；“悲哀太甚”使得“胞絡絕”，故數(shù)溲血，久則經(jīng)脈空虛，則為脈痿；“思想無窮，所愿不得”則可導致宗筋遲緩，發(fā)為“筋痿”。二是外感之邪，主要指濕邪侵襲，“以水為事”或“居處相濕”，濕邪阻滯脾胃運化，脾陽不足，化濕無權，使邪氣留患體內(nèi)，久則發(fā)為“肉痿”。三是勞傷太過或房勞過度，邪熱內(nèi)擾，腎則水不勝火，發(fā)為“骨痿”；“入房過甚”則為筋痿。故情志、濕邪、過勞為其三大病因。

諸多醫(yī)家的理論實踐與臨床觀察均證明外陰硬化性苔蘚的發(fā)病因素與痿證同出一源。于宏觀致病因素而言，《諸病源候論》中提到：“三蟲九蟲，在腸胃之間，因臟虛風動，作食于陰。”說明其主要發(fā)病基礎來源于臟虛，與“五臟使人痿”的痿證不謀而合。在單一的致病因素上，現(xiàn)代醫(yī)家王加維［5］教授認為該病的病史或有情緒失常，或是房勞多產(chǎn)，不良的生活和環(huán)境等。且現(xiàn)代醫(yī)學研究證明該病可能是人乳頭瘤病毒感染［6］或是博氏疏螺旋體［7］的外邪感染。韓延華教授認為該病與感受濕熱之邪有關，可予清熱祛濕藥治療［8］。雷艷等［9］認為本病的發(fā)生與年高腎衰、房事?lián)p傷太過或多產(chǎn)多育有關。故外陰硬化性苔蘚與痿證病因相同。

2.2 病機相似

2.2.1 氣血乏源為本觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》中痿證之治則以“取陽明”為宗旨，可知脾胃乃痿證的發(fā)病主臟，且《素問·痿論》中提出：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！惫士芍叭怵簟敝玻似⒂袩嵝昂膫幗?，氣血虛損，組織器官無源濡養(yǎng)，故而發(fā)為本病。綜上可得《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為脾胃虛損為發(fā)病之本，運化失職，使得氣血無以運輸他臟為主要病機。明代汪機于《醫(yī)學原理》指出：“痿因氣血虛敗所致，不可用風藥而致氣血愈虛，疾愈甚?！北砻髌渲勿粼瓌t注重固護氣血之榮昌。方廣于《丹溪心法附余》中表明：“人之氣血弱虛……則正不能勝邪，而痿痹作矣?！比f密齋也于其《萬氏家傳保命歌括》中論：“蓋痿因血少氣虛……宗筋不潤，肝木乘旺，脾土受傷……故精血虛耗?！笨梢姺綇V于和萬密齋也認為痿證與脾土功能相關，且氣血虛弱為主要病機。

從疾病外在表現(xiàn)論外陰硬化性苔蘚，其外陰皮膚肌肉萎縮。脾主肌肉，若其功損，則皮膚肌肉痿弱不用，故脾胃乃其發(fā)病主臟，同時該病還伴有皮膚黏膜脫色，呈白色病變，參照《金匱要略》及《望診遵經(jīng)》中的論述：“色白者，亡血也”及“白為寒，少熱氣?！笨芍咨∽儽揪褪菤庋潛p的表現(xiàn)，且該病還具有皮膚黏膜變薄等生化乏源之特征。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若其功能健全，則能為精、氣、血等提供足夠的養(yǎng)料，臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織就能得到充足的營養(yǎng)而進行正常的生理活動［10］，由前述可知該病與肝、脾、腎三臟關系密切，肝脾疏泄與運化相互為用，若因情志內(nèi)傷，肝失疏泄則橫逆犯脾，木旺乘土，脾虛則失于健運，氣血不生，肝血無法絡陰器而濡養(yǎng)；脾腎為先天和后天的相互輔助，不可或缺，共同調(diào)節(jié)全身的水液代謝。若腎虛，則腎陽無法溫煦脾臟，脾陽不足，氣血津液運化失司，進而腎陰不足，無法濡養(yǎng)所主之陰器［11］。故脾臟為該病的樞紐，氣血不足為該病的致病機理，與痿證之病機相似。

2.2.2 濕熱瘀血為標在正氣不足的基礎上，濕熱瘀血類病理產(chǎn)物逐漸積累，催生了痿證的形成。明代的秦景明于其《癥因脈治》中提到，若因時令的原因，濕熱加臨，平日又有肥甘之濕熱內(nèi)積，或是其他原因使?jié)駸嶂杏谄つw，則發(fā)為痿證。皇甫中于其《明醫(yī)指掌》中論述濕熱成痿，可服二妙丸等，若于六月、七月間感受濕熱成痿，可服清燥湯。龔廷賢在《壽世保元》中也秉承了李杲的理論，認為六七月為濕邪大盛之際，易致濕熱之邪發(fā)為痿病。上述醫(yī)家均認為濕熱乃痿證之重要病機。濕邪久郁則化熱，濕熱黏膩，如油入面，難解難分，阻遏經(jīng)脈，氣血津液無法以絡脈之功行“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”，故而失于濡養(yǎng)；又因濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣本有柔則養(yǎng)筋之功，陽失則筋骨肌肉不利。此外虞摶于《蒼生之命》中提出：“亦有死血者……宜四物合二陳等藥。”說明血瘀也是痿證之重要病機，故以活血法去死血而生新血。若情志不暢則肝氣郁滯，久而氣血皆停，滯留不行，阻塞經(jīng)脈；若因跌撲損傷則筋脈被傷，邪瘀局部，氣血無路可通四肢百骸，故發(fā)痿證。

外陰硬化性苔蘚也以濕熱、瘀血為其標實。該病多伴有外陰瘙癢和灼熱感。李儉等［12］認為該病之瘙癢是因濕邪重著黏滯，不能潤澤所致，且早期病變較輕時，皮膚發(fā)紅腫脹，出現(xiàn)粉紅、象牙白色或有光澤的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜狀，但在其邊緣仍可見散在丘疹［13］。正如《望診遵經(jīng)》有言：“赤為熱……亦暑熱之色，故該病與熱邪相關，與濕夾雜，發(fā)為本疾?！秉S玲［14］也認為該病乃濕熱內(nèi)盛，熱蘊陰部與濕濁交結，日久生風化燥而瘙癢不止。該病也與血瘀相關，溫病大家葉天士曾言：“初氣結在經(jīng)，久則血傷入絡?！痹摬『笃诒憩F(xiàn)的病理特征為鏡下上皮增厚和上皮腳變鈍，毛囊栓塞等表現(xiàn)，說明該病后期因各種病理因素的原因，局部瘀阻情況逐漸加重，瘀血不去，新血無以化生，故有組織增生的表現(xiàn)，且毛囊栓塞進一步驗證了該想法，血絡經(jīng)脈的逐漸瘀堵才造成了毛囊的病變。王昕教授根據(jù)其臨床觀察也提出了“血瘀為標”的觀點［15］。魏瑋等［16］認為該病的重要病機即是血瘀，瘀久化熱，熱灼津液，引起該病的一系列變化。《靈樞·終始》言：“久病者，邪氣入深?！鼻以摬∨c痿證的疾病特點均是發(fā)病緩慢，病情反復，病程較長，故濕熱為患，久病多虛，久病多瘀即是痿證與外陰硬化性苔蘚發(fā)病之本與標的充分概括。

3 治痿獨取陽明

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對痿證進行了多番論述，宗其大要則是“治痿獨取陽明”，其主要原因有三：其一是“陽明者，五臟六腑之?！?，中醫(yī)認為陽明乃多氣多血之經(jīng)，可化生水谷精微，以氣血津液的形式傳輸五臟，滋養(yǎng)百骸，濡養(yǎng)四肢經(jīng)脈，使得皮肉筋骨有源充養(yǎng)［17］。同時觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全象可知，脾胃互為表里，納化相依，升降相依，燥濕相依，不可或缺，且小腸大腸為受盛、傳道之官，共同完成腐熟傳化之職，故該處之陽明包括了陽明經(jīng)及上述各臟腑。正如張仲景言：“陽明之為病，胃家實是也。”中的“胃”字多義。《靈樞·終始》言大腸、小腸均屬于胃。其二是“陽明主潤宗筋”，宗筋乃諸筋匯聚之處，主束骨、利關節(jié)也，且《素問·厥論》言：“前陰者，宗筋之所聚?！比絷柮骰畾庋慑櫰涫?jīng)筋，則活動自如，無疾可生。其三則是《靈樞·根結》指出太陽、陽明、少陽各有所司，當取陽明“闔”之功能，痿證取陽明是窮其本也。綜其上述三點可知，陽明與痿證的發(fā)病密不可分，因外陰硬化性苔蘚與痿證之病因病機諸多相似，故可采用該法進行辨證論治。

4 “獨取陽明”論治外陰硬化性苔蘚

4.1 健脾胃以安五臟脾胃居中焦，為一身之樞紐，五臟六腑皆蘊脾臟之氣，正如李杲于《脾胃論》中言：“治脾胃可以安五臟?！睔庋υ茨嗽摬≈荆柑搫t臟腑經(jīng)絡無以受氣［18］，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“四肢皆秉氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得秉也?！惫收{(diào)理脾胃于疾病而言是刻不容緩。在治療外陰硬化性苔蘚方面，只有使得脾胃健運，氣血正常生化，脈道才可運輸精血濡養(yǎng)陰器。且脾胃強盛可健固人體正氣，使得正氣存內(nèi)，邪不可干，從根本上防治外邪感染［19］。治療上可從脾胃的生理特點來制定方案——升脾陽，益胃陰。如此則脾胃之氣將緩緩升起，胃絡通暢，脾氣得復，清氣得升，濁氣得降，使得脾氣助運真正之精血，運出有害之邪實，讓陰器中之瘀血濕熱有徑可排，經(jīng)脈肌膚重得新血之灌溉。升脾陽主要是采用培土健脾法，既要補中氣，又要助脾氣，可予補中益氣湯或健脾丸，《難經(jīng)》有云：“脾主裹血，溫五臟?！比粲衅㈥柕耐苿雍蜏仂?，則氣血往來滑利，外陰病變之白色黏膜可再轉紅潤，恢復其正常的榮養(yǎng)機制。益胃陰，則要養(yǎng)護胃中之津液，只有津液充足，才可榮養(yǎng)陰器之肌膚，使得萎縮之形重生飽滿之態(tài)。可辨證論治予沙參麥冬湯或生地黃、石斛之屬益胃生津。若脾胃功能得當，則升降有序，氣機運行自如，皮膚肌肉皆有濡養(yǎng)之源，宗筋得潤，邪氣無可乘之機［20］。

4.2 取陽明非補陽明《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“百病之生，皆有虛實。”故取陽明并非單純補陽明，同時也指瀉陽明?，F(xiàn)代醫(yī)家董其圣［21］便持該觀點。且從生理功能而言，脾為生痰之源，胃多火旺，故濕熱之邪易從脾胃生。張介賓于其《質(zhì)疑錄》中言：“陽明之邪熱，原是肺熱中傳來……非補陽明也?！币渤浞挚隙巳￡柮鞣茄a陽明。再論該病雖有虛之本，卻也有實之標，濕熱、瘀血均是其致病因素。故補益之法應與攻逐邪實之法并行，若濕熱不清，瘀血不去，即便補養(yǎng)脾胃也難化生充足氣血，外陰皮膚依舊干澀瘙癢，潤澤困難。毛囊堵塞無力可通，暢達無望。故臨床要巧用清熱祛濕之品來幫助脾胃健運，如參苓白術散、二妙丸等。如此則濕邪得清，熱自蒸騰，瘙癢可除。同時也要施以活血化瘀之物使經(jīng)脈通暢，如桃仁紅花煎等。此法一施，則陰周之經(jīng)脈通暢，恢復如常。同時也要注重調(diào)暢大小腸之氣機，且其本為陽明之屬，六腑以通為暢，實而不能滿，若其調(diào)暢通達，則給邪氣以出路，使得陰器久存之濕熱瘀血之邪有徑可排。且可分清泌濁，幫助脾胃有效運化，提高效率，減少阻礙［22］。

4.3 獨取陽明非只取陽明《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖言獨取陽明，但此處之“獨”非僅僅之意，而是重視之意。馬蒔注解該篇時提到：“今曰獨取陽明，又必兼其所受病之經(jīng)?！鼻茵糇C與外陰硬化性苔蘚均與五臟虛損相關，不可單言脾胃而不論他臟。現(xiàn)代醫(yī)家黃先慧認為成因各有差別，治療也當有所差別［23］。林貞慧［24］也提出《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的治痿方法還是以辨證論治為主，故該處之獨取，是言其重，而非言其孤。外陰硬化性苔蘚除與脾胃相關，與肝腎也密不可分，肝腎同居下焦，精血同源，共同掌管一身精血之榮養(yǎng)分布，若素體肝腎不足或年老體衰，精血虧損；或是久病不愈，陰血不足，則會導致肝腎陰虛，氣血無法潤澤陰部，血虛生風化燥，肌膚失養(yǎng)。此種情況除調(diào)理后天之本，氣血所主之大源，也要兼顧滋養(yǎng)肝腎。卓毅教授臨床應用健脾除濕之法，再加以滋水清肝飲進行加減［25］。

4.4 補滎通俞調(diào)經(jīng)脈針灸的治療也可運用于該病，針藥雙管齊下可有效縮短病程?！端貑枴ゐ粽摗分刑岬降闹委煼椒ǎ骸案餮a其滎，而通其俞?！瘪R蒔注解也舉出了具體例子，治筋痿者，應肝胃治之，對足陽明胃經(jīng)之滎穴“內(nèi)庭”、俞穴“陷谷”，足厥陰肝經(jīng)之滎穴“行間”、俞穴“太沖”以補法來進行針刺。對于外陰硬化性苔蘚，該例有借鑒意義，臨床可取內(nèi)庭、陷谷及其他陽明經(jīng)上的俞穴，并根據(jù)發(fā)病情況，來判斷是否需要取其他經(jīng)之滎俞穴進行配穴。同時《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也指出若該病“各以其時受月，則病已矣?！惫逝R床上可根據(jù)患者的受累臟腑而選擇其當旺的月份進行針對性更強的針灸治療，如此則可能收獲良效。

5 結語

從中醫(yī)理論中各臟腑經(jīng)絡的緊密聯(lián)系，及古今各醫(yī)家的經(jīng)驗思想，可見外陰硬化性苔蘚與痿證的病因病機有諸多相似，故提出健脾胃以安五臟、取陽明非補陽明、獨取陽明非只取陽明、補滎通俞調(diào)經(jīng)脈的治則治法。從“治痿獨取陽明”論治外陰硬化性苔蘚，具有長遠的臨床意義，也為臨床的方藥和針灸治療提供了新的思路。