李萌，李發(fā)枝

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

斯蒂爾病本是指系統(tǒng)起病的幼年型關節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。╝dult onset still′s disease，AOSD）［1］。本病好發(fā)于16～35歲人群，因其臨床酷似敗血癥或感染引起的變態(tài)反應，故稱之為“變應性亞敗血癥”。1987年以后統(tǒng)稱為成人斯蒂爾病。成人斯蒂爾病臨床特點為長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱，反復出現(xiàn)一過性皮疹，游走關節(jié)痛及淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，周圍血白細胞明顯增高，血沉增速，血清鐵蛋白顯著升高，抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀?？蓮桶l(fā)［2-4］。其病因及發(fā)病機制至今仍不清楚，一般考慮由免疫異常和遺傳因素引起［5］。筆者試論述成人斯蒂爾病的病因病機，并采用升陽益胃湯聯(lián)合甘露消毒丹治療，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

中醫(yī)對斯蒂爾病的認識目前尚不統(tǒng)一，根據(jù)其臨床表現(xiàn)為高熱、皮疹、咽痛、關節(jié)炎（或）關節(jié)痛等，將本病歸屬于“溫病”“痹病”“熱痹”“虛勞”“內(nèi)傷發(fā)熱”等病范疇，由此產(chǎn)生不同的辨證思路。張鏡人等［6］認為按中醫(yī)辨證可將該病歸之于溫病范疇，并總結(jié)了對6例患者進行中西醫(yī)結(jié)合治療情況。丁邦晗等［7］認為其主要病機為氣虛發(fā)熱，效法李東垣甘溫除熱法，以補中益氣湯為主。盧芳教授認為成人斯蒂爾病的病因有內(nèi)外兩方面，但主要以內(nèi)因為主導，主因脾胃虛弱，功能失常，機體氣機運行不暢，郁而化火，熱邪伏于體內(nèi)不得透發(fā)，故用升陽散火湯以治之［8］。國醫(yī)大師張磊教授認為本病臨床表現(xiàn)復雜，證候多變，通過審證求因的方法，分別審六經(jīng)之證、衛(wèi)氣營血之證、三焦之證及臟腑氣血陰陽之證，探求病因病機，先后用血府逐瘀湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減、當歸六黃湯加減、二加龍骨湯加減，終使反復發(fā)熱8年的成人斯蒂爾病患者臨床治愈［9］。

2 治療方法

筆者認為治療本病中醫(yī)辨證思維應貫穿始終，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。當出現(xiàn)脾胃氣虛，濕熱郁肺，陽氣不伸，陰火上擾證候時，應選用升陽益胃湯加減；當濕熱壅遏，濕重于熱，三焦氣化失司時應選用甘露消毒丹加減。升陽益胃湯為金元醫(yī)家李東垣《脾胃論》中的方劑。方藥組成：人參、白術、黃芪、柴胡、黃芩、黃連、防風、澤瀉、羌活、獨活、茯苓、半夏、陳皮、白芍、炙甘草。功用：益氣升陽，清熱除濕。主治：怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)痛，口苦舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和。

甘露消毒丹出自清代王士雄《溫熱經(jīng)緯·方論》。方藥組成：飛滑石、淡黃芩、綿茵陳、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白豆蔻仁、薄荷、射干。功用：利濕化濁，清熱解毒。主治：濕溫時疫，邪在氣分，濕熱并重證，發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽痛，身目發(fā)黃，頤腫口渴，小便短赤，泄瀉淋濁，舌苔白或厚膩或干黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

3 典型病例

劉某，男，27歲，河南洛陽人。病史：患者以“發(fā)熱3周”于2020年8月7日入院治療。入院3周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.3℃，伴畏寒、寒顫，頭暈、四肢肌肉關節(jié)疼痛，乏力、納差，咳嗽、咽痛。無頭痛、惡心，無腹脹、腹瀉、腹痛，無咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難。伴皮疹，呈全身散在鮮紅色斑疹，不突出皮面，主要位于軀干及四肢近端，無瘙癢，部分融合成片，熱退疹出。2周前查肝功能：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24.8 U·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶51.3 U·L-1，堿性磷酸酶157 U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶184 U·L-1，總膽紅素22.6μmoI·L-1，直接膽紅素8.0μmoI·L-1。血常規(guī)：白細胞24.93×109L-1，中性粒細胞計數(shù)23.47×109L-1，淋巴細胞0.84×109L-1，中性粒細胞百分比94.1%，淋巴細胞百分比1.7%，紅細胞4.5×1012L-1，血紅蛋白140 g·L-1，血小板250×109L-1，降鈣素原0.162μg·L-1，C-反應蛋白：233.78 mg·L-1，鐵蛋白15 000μmoI·L-1，NT-BNP 1 490 ng·L-1。診斷為成人斯蒂爾病、肺部感染，給予哌拉西林他咗巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染、激素＋甲氨蝶呤及大劑量激素聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療等，治療后皮疹消退，仍反復發(fā)熱。后完善相關檢查，結(jié)合使用大劑量激素聯(lián)合免疫球蛋白沖擊，調(diào)整激素及甲氨蝶呤劑量后患者白細胞計數(shù)、發(fā)熱、皮疹等一般情況明顯緩解，考慮成人斯蒂爾綜合征可能性大，但治療期間患者出現(xiàn)病情反彈、白細胞計數(shù)升高及多次復查鐵蛋白居高不下，調(diào)整激素劑量后上述情況稍有好轉(zhuǎn)。動態(tài)復查血常規(guī)，患者白細胞減低，貧血加重，PET-CT：①雙側(cè)頸部及頜下、頦下、縱膈及雙肺門、雙側(cè)腋窩、腸系膜、雙側(cè)盆壁及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，代謝增高；脾大，代謝增高；雙側(cè)肱骨及股骨上段、軀干骨代謝普遍增高。②雙側(cè)膝關節(jié)及脛腓骨下段周圍軟組織代謝增高。行髂骨及骨髓活檢均無異常發(fā)現(xiàn)。胃腸鏡及臨床相關指標檢測未發(fā)現(xiàn)明確淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤依據(jù)?；颊哐龈撸F蛋白顯著升高，發(fā)熱，脾大，血細胞減低，考慮噬血細胞綜合征。后血培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，給予比阿培南、莫西沙星、頭孢他啶阿維巴坦等聯(lián)合抗感染治療?；颊唧w溫明顯好轉(zhuǎn)，鐵蛋白明顯下降，糖皮質(zhì)激素減量后，患者體溫再次高熱，發(fā)熱原因仍不明了。

因西醫(yī)治療效果不穩(wěn)定，故求助中醫(yī)。2020年9月15日癥見：間斷發(fā)熱，體溫為37.1～38.8℃，全身大部分皮膚暗紅、腫脹、脫屑、疼痛，飲食、二便可，乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦稍數(shù)。

血常規(guī)檢查：白細胞30.56×109L-1，中性粒細胞計數(shù)25.10×109L-1，中性粒細胞百分比82.10%，紅細胞2.53×1012L-1，血紅蛋白7 g·L-1，鐵蛋白3 291.00μg·L-1，血沉80mm·h-1，C-反應蛋白8.87mg·L-1，乳酸脫氫酶945.9 U·L-1（80～285 U·L-1），肌酸激酶114.2 U·L-1（0～190 U·L-1），肌酸酶同工酶173.16 U·L-1（0～24 U·L-1）羥丁酸脫氫酶706.1 U·L-1（72～182 U·L-1）。

診斷：①成人斯蒂爾??；②剝脫性皮炎；③噬血細胞綜合征。中醫(yī)診斷：辨?。喊l(fā)熱（成人斯蒂爾?。１孀C：脾胃氣虛，濕熱郁肺，陽氣不伸，陰火上擾。治療：西藥：強的松5 mg，每日3片，環(huán)孢素膠囊50 mg，每日2次。中藥：升陽益胃湯，處方：人參12 g，炒蒼術20 g，黃芪60 g，柴胡40 g，黃芩15 g，黃連10 g，防風15 g，澤瀉15 g，羌活10 g，獨活10 g，茯苓20 g，清半夏12 g，陳皮10 g，白芍20 g，甘草20 g。3劑，水煎服。

二診：2020年9月18日，服上方兩劑體溫穩(wěn)定為37.0～37.2℃，繼服上方10劑。

三診：2020年9月28日，未再發(fā)熱，查：鐵蛋白1 500.00μg·L-1，血沉37 mm·h-1，C-反應蛋白

3.2 mg·L-1。辦理出院，中藥仍取上方23劑，囑其強的松及環(huán)孢素逐漸減量。

此后上方一直服至2020年11月23日，停服強的松和環(huán)孢素后，出現(xiàn)午后發(fā)熱，最高38.1℃，約1h后自行熱退，皮膚暗紅脫屑而干燥，上肢關節(jié)痛，大便溏每日2次，舌淡紅，苔薄白滑，脈浮緊。用上方加干姜12 g，煅牡蠣30 g，天花粉15 g，淡附片12 g。囑其久煎1 h。

上方服至2021年1月2日，仍午后低熱（37.4℃），惡心、食欲不振，上肢關節(jié)痛，大便溏每日2次，皮疹由暗紅色變?yōu)轭愃瓢讟忧鹫?，舌淡紅，苔薄白滑，脈浮濡。辨證：濕熱壅遏，濕重于熱，三焦氣化失司。治療：甘露消毒丹加減。

處方：茵陳20 g，黃芩10 g，滑石30 g，白蔻仁10 g，杏仁10 g，生薏苡仁30 g，藿香12 g，石菖蒲12 g，浙貝母12 g，射干15 g，連翹30 g，茯苓皮15 g，甘草10 g。5劑，水煎服。

2021年1月7日，午后低熱減輕（37.2℃），食欲大增，不惡心，上肢關節(jié)不痛，大便成形（1次/日）。上方加青蒿30 g，醋鱉甲12 g，牡丹皮12 g。6劑。

2021年1月12日，體溫正常，飲食、二便可。他院復查：白細胞5.80×109L-1，中性粒細胞3.00×109L-1，淋巴細胞1.90×109L-1，紅細胞4.72×1012L-1，血紅蛋白128.00 g·L-1，血小板209.00×109L-1，超敏C反應蛋白14.00，鐵蛋白259.90μg·L-1，乳酸脫氫酶351.U·L-1（90～245 U·L-1），羥丁酸脫氫酶277 U·L-1（23～182 U·L-1）磷酸肌酸激酶35 U·L-1（24～195 U·L-1）肌酸激酶同工酶16 U·L-1（1～24 U·L-1）。按2021年1月7日方再取14劑。

復查：白細胞6.60×109L-1，中性粒細胞3.34×109L-1，淋巴細胞2.74×109L-1，紅細胞5.23×1012L-1，血紅蛋白149.00 g·L-1，血小板206.00×109L-1，超敏C反應蛋白1.00，鐵蛋白30.30μg·L-1，乳酸脫氫酶181.U·L-1（90～245 U·L-1），羥丁酸脫氫酶162 U·L-1（23～182 U·L-1），磷酸肌酸激酶71 U·L-1（24～195 U·L-1），肌酸激酶同工酶11 U·L-1（1～24 U·L-1）。

2021年2月3日，癥狀全部消失，有關化驗指標完全正常，為防其復發(fā)，1月7日方再取7劑鞏固之。2021年5月6日，隨訪患者未再復發(fā)。

按語：患者的體溫，從用升陽益胃湯之前的37.1～38.8℃，僅服兩劑就穩(wěn)定在37.0～37.2℃，在減停強的松、環(huán)孢素之前，體溫一直正常，提示升陽益胃湯有類似免疫抑制劑的作用。停服西藥后，則出現(xiàn)午后發(fā)熱，故加干姜、煅牡蠣、天花粉、淡附片，合升陽益胃湯有柴胡桂枝干姜湯之意，取其和解少陽樞機，溫脾陽斂陰津，以利于脾胃功能恢復。用淡附片者因其具有糖皮質(zhì)激素樣作用［10］。患病日久，患者濕熱壅遏，濕重于熱，三焦氣化失司，出現(xiàn)午后低熱，皮疹由暗紅色變?yōu)轭愃瓢讟忧鹫睿矢挠酶事断镜ぜ訙p治之，終使癥狀及有關化驗指標完全正常。需要指出是，炎癥指標如白細胞、鐵蛋白、C-反應蛋白、血沉等，在用升陽益胃湯時均已正常，但乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等則不下降，患者無心肌炎癥狀及體征，可能是特發(fā)性肌炎所致，改用甘露消毒丹加減后才逐漸下降直至正常，提示甘露消毒丹對此證型特發(fā)性肌炎可能有較好療效。