齊華隆，楊春艷，馮玉華，毛從愉，羅業(yè)玲，李嶺妹

云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限并伴骨骼肌萎縮及其功能失調(diào)為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，且呈進行性發(fā)展。COPD的發(fā)生與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。我國正處于社會人口老齡化的階段，患病人數(shù)近1億，且40歲以上發(fā)病率更高。呼吸肌的功能特性決定了其與COPD息息相關(guān)。膈肌是主要的呼吸肌，位于胸腹之間，向上膨隆呈穹隆狀，是人體的通氣泵，終生節(jié)律收縮，所產(chǎn)生的通氣量約占靜息通氣量的60%～80%，在人體的呼吸系統(tǒng)中起關(guān)鍵作用。膈肌疲勞多因能量缺乏，其能量來源于線粒體的氧化反應(yīng)［1－3］。近年來，研究膈肌疲勞發(fā)生的機制以及相關(guān)的藥物防治成為醫(yī)務(wù)工作者的研究熱點之一［4］。本文對膈肌疲勞的中醫(yī)病因病機進行探析，為中醫(yī)藥治療COPD膈肌疲勞提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)淵源

COPD多屬于中醫(yī)學的“肺脹”范疇［5］，關(guān)于肺脹的記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對其多有論述?！鹅`樞·脹論》謂：“肺脹者，虛滿而咳喘?！薄短绞セ莘健匪d：“夫上氣咳逆者，由肺臟虛弱，感于風寒，而成咳逆也，咳則氣聚于肺，則令肺脹。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽氣病脈證》曰：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”《諸病源候論》載：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！薄稄埵厢t(yī)通·肺痿》云：“蓋肺脹實證居多?！薄蹲C治匯補·咳嗽》認為肺脹：“氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”［6－9］。

本病病機總體在于本虛標實，虛責之氣、血、陰、陽；實責之痰（寒痰、痰濁、痰熱）、瘀、水飲互結(jié)，而氣虛、痰瘀、血瘀則貫穿疾病始終。其中肺本虛為主，水液無以布散，內(nèi)聚為痰，常遇外邪觸動伏痰而發(fā)病，虛實夾雜，氣機不通，故見咳逆喘息等，而膈肌疲勞正是“肺本虛”的體現(xiàn)。

2 病因病機

膈肌是機體呼吸運動的動力泵，《素問·痿論》曰：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓?！彪跫」δ艿恼Ｒ糠螝獬溆膺\化有序，腎主攝納有權(quán)，氣機才能肅降正常，肌肉運動有力。《醫(yī)碥》有云：“飲食入胃，脾胃運行其精美之氣，雖曰周布四臟，實先上輸于肺，肺氣受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之義，則氣愈旺，化水下降，澤及百體。”一旦肺、脾、腎三臟虛損，氣的生成、運化及攝納失調(diào)，呼吸肌的動力泵乏源，則COPD的癥狀明顯加重［10－11］。膈肌疲勞與肺、脾、腎關(guān)系密切，三者生理功能上相互為用，使得脾土化生有源，肺金宣肅有權(quán)，腎水攝納有根，共同促進加強機體的呼吸能力。

2.1 從肺論治《素問·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“天氣通于肺。”肺主氣司呼吸，為相傅之官，具有調(diào)節(jié)全身臟腑氣機，促進宗氣生成的作用［12］。然肺脹者，肺氣本虛，水液無以布散，郁而為痰，痰氣內(nèi)停，宣肅失常，加之外邪觸引伏痰，故而發(fā)病。久之累及脾、腎，肺、脾、腎三臟虧虛，氣血生化乏源，膈肌“能源”不足，疲勞無力，無以鼓動呼吸，故見氣短、乏力等癥。因此，通過補肺可顯著改善疾病進展。

張伶［13］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用補肺湯治療肺脾氣虛型穩(wěn)定期COPD，結(jié)果顯示，觀察組治療后肺功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明補肺湯可顯著改善肺脾氣虛型COPD患者臨床癥狀。高翔等［14］采用參苓白術(shù)散加減治療穩(wěn)定期COPD，結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明參苓白術(shù)散可通調(diào)水道、宣肺利氣、培土生金，治療肺脾氣虛型COPD療效顯著。汪輝等［15］采用玉屏風散聯(lián)合酮替芬片治療COPD穩(wěn)定期，結(jié)果表明，玉屏風散聯(lián)合酮替芬片可顯著改善COPD穩(wěn)定期患者運動耐力及生活質(zhì)量。

“肺本虛”為本病的關(guān)鍵，肺虛則主氣功能異常，一方面體現(xiàn)在宣發(fā)肅降失常，水液失布，內(nèi)停于肺而發(fā)為本病，久則累及脾腎，先天后天俱損，水氣凌心，發(fā)為喘脫，則病危矣；另一方面，肺以肅降為和，所吸入的自然界清氣與脾胃所運化的水谷精微是生成宗氣的必備原料，肺虛則宗氣必然虧虛，宗氣主行呼吸、氣血，是故宗氣愈虛則病愈重［16］。

2.2 從脾論治脾五行屬土，居中央灌四傍，肺屬金，為華蓋，主肅降，二者之五行相生，其關(guān)系正如《素問·經(jīng)脈別論》所載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！惫湃嗽疲骸捌樯抵矗螢橘A痰之器。”《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑼敛煌逭卟簧?，濁者不降，水液輸布異常，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰，痰凝氣郁，子盜母氣，宣肅失常，故見咳喘、多痰?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪??！碧迫荽ㄔ唬骸叭馐侨松碇庂|(zhì)，脾為太陰，主化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉，‘肉’是瘦肉……蓋土為天地之肉，脾亦應(yīng)之而生肌肉?！闭f明脾土可將后天之氣血化生為肌肉，為機體運動提供動力?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⒉《闹挥煤我病钇⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！狈?、脾二臟相生的關(guān)系決定了其培土生金的治法，土健則氣血充盈，運化有源，膈肌隆盛，呼吸強勁；脾氣充盈痰飲自化，肺氣通利水道自通［17］。正如《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。

李戰(zhàn)煒等［18］將108例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分為對照組和觀察組，每組各54例，觀察組采用培土考金方聯(lián)合BiPAP呼吸機治療。結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明培土生金方聯(lián)合BiPAP呼吸機治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效確切，且可抑制炎癥反應(yīng)。李勁松等［19］將86例COPD患者隨機分為治療組（西醫(yī)常規(guī)治療上聯(lián)合傳統(tǒng)“針－藥－功”）和對照組（西醫(yī)常規(guī)治療），每組各43例。治療組治療后各項指標與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明“針－藥－功”法治療COPD穩(wěn)定期患者療效顯著。孫杰等［20］通過研究認為，培土生金法可增加肺脾兩虛型COPD模型大鼠體質(zhì)量，改善其肺功能，減輕肺組織病理損傷，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。

脾的生理功能與膈肌疲勞密切相關(guān)。肺、脾二臟五行相生，脾土蘊育精微與肺相合布散全身，維持人體生命活動。然肺脹者，肺氣本虛，子盜母氣，脾氣亦虛，脾虛則氣血生化無權(quán)，筋骨肌肉無以充養(yǎng)，故見膈肌疲而無力，從而影響呼吸運動。

2.3 從腎論治肺五行屬金，腎五行屬水，二者金水相生，肺主治節(jié)，宣肅氣機，通調(diào)水道，腎主水、主納氣。一方面腎對肺輸送的水液蒸騰汽化以滋養(yǎng)后天之脾胃，脾得先天滋養(yǎng)則氣血生化更著，氣血充盈，膈肌隆盛，呼吸有力；另一方面腎主納氣，具有調(diào)節(jié)呼吸深度的作用，肺金宣肅有常，則腎納氣功能得助。肺病日久，子盜母氣，肺脾俱虛，氣血乏源，累及先天，先天失養(yǎng)，納氣不足，則見喘息氣急等表現(xiàn)；肺、脾、腎俱虛，水液代謝失常，痰飲水濕內(nèi)內(nèi)停，氣機不通，或郁而化熱或凝而成痰［21］。正如《醫(yī)碥》及《類證治裁·喘證》所言：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深”“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和?！薄端貑枴っ}解》云：“少陰者申也……諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也?！薄端貑枴な緩娜菡摗吩疲骸翱人詿┰┱撸悄I氣之逆也。”《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……是病，則表現(xiàn)面如漆，咳唾帶血，面喘。”由此可見，肺脹之病多與肺腎有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)家對此也多有研究，王玉光等［22－23］研究認為，膈肌疲勞主歸于腎不納氣。秦卜飛等［24］通過比較觀察組（西醫(yī)常規(guī)治療加用加味金水六君煎）與對照組（西醫(yī)常規(guī)治療）治療COPD的療效發(fā)現(xiàn)，加味金水六君煎聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效減輕患者癥狀、減少患者發(fā)作的次數(shù)。伍北壽等［25］通過對90例COPD穩(wěn)定期患者的研究認為，金水寶膠囊聯(lián)合信必可治療肺腎氣虛型COPD穩(wěn)定期患者臨床效果確切，可有效控制炎癥因子的釋放，改善肺功能以及臨床癥狀。

肺脹之發(fā)病與肺、脾、腎密切相關(guān)，三者五行相生，在“肺本虛”的情況下脾腎二臟也難以維系呼吸，常此以往，五行難以相濟，且肺與心脈相通，朝百脈主治節(jié)，最終累及心脈，心營不暢，而致喘悸不寧。然心陽根于命門真火，如腎陽不振，進一步導(dǎo)致心腎陽衰，則可以出現(xiàn)喘脫危候［12］。

2.4 從宗氣論治宗氣的記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。古人對此多有論述，《難經(jīng)》云：“宗氣者，貫心脈，司呼吸。”《素問·平人氣象論》云：“出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也?！薄蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》云：“宗氣者，動氣也。凡呼吸、語言、聲音，以及肢體運動，筋力強弱者，宗氣之功用也?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》說：“宗氣不下，脈中之血凝而留止?！弊跉馐怯煞嗡氲淖匀唤缰鍤馀c脾胃所運化的水谷精微結(jié)合而形成的精微物質(zhì)，具有“走吸道行呼吸，貫心脈行氣血，下丹田滋先天”的作用。如果說先天之精化生了機體的臟腑器官，那么宗氣則是為機體提供長久動力的“能源”。古人將人體之氣分為元氣、宗氣、中氣、衛(wèi)氣、營氣，而宗氣正是驅(qū)動其他“氣”的動力，維持呼吸運動及節(jié)律的正常。若宗氣異常，呼吸泵動力不足，無以走吸道行呼吸則見呼吸無力，氣難以續(xù)；無以貫心脈行氣血則見氣滯血瘀，口唇發(fā)紺等；無以滋養(yǎng)先天則見呼吸表淺，喘息短促。

苗青等［26］研究認為，宗氣虧虛是COPD橫向傳變的關(guān)鍵因素，提出從宗氣治療，可能是阻止疾病從肺橫傳心脈的有效途徑。洪廣祥教授認為，補中益氣湯為補益宗氣的核心方藥，氣溫陽法是補益宗氣的一個重要內(nèi)容，提出治療COPD需在補益宗氣的基礎(chǔ)上配合滌痰行瘀，虛實并治，以達到更好的效果［27］。

人體秉受父母所化生的先天之精并不足以支撐后天的各項生命活動，宗氣為肺脾所化生的后天之氣，是機體支撐生命活動的原動力，為膈肌這個“呼吸泵”源源不斷地提供動力。宗氣虧虛則肺脾腎俱虛，行呼吸、行血功能減弱，故常導(dǎo)致痰瘀壅滯水濕內(nèi)停之狀。

3 結(jié)語

肺脹者，病位在肺，與脾、腎密切相關(guān)。日久及心、脾、腎，肺脾腎俱虛，脾虛失運，則見膈肌疲勞、痰飲內(nèi)生；腎虛腎不納氣而氣逆，肺腎之氣不能相貫通，壅塞于肺而彭滿，發(fā)為肺脹。痰濁阻肺，肺失肅降，肺氣上逆則咳嗽，咳大量痰液。“宗氣走吸道司呼吸，貫心脈行氣血”，久病肺脾虛損，宗氣不足，呼吸泵動力不足，肺不主氣則見喘息；宗氣不足，心脈失養(yǎng)，心失所養(yǎng)，則可見胸悶、胸痛、心悸、眠差；子盜母氣，脾失健運，可見納差便溏等癥。故緩解膈肌疲勞應(yīng)以“肺本虛”為核心，通過補益肺脾以升補宗氣，以宗氣帶動周身氣血運行，五臟六腑之氣得以循環(huán)則病自緩。