徐 程，石 濤，李崇超

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇 南京 210023）

咳嗽是肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咳吐痰液的一種病癥[1]，是肺系疾病的主要證候之一?，F(xiàn)代社會空氣質(zhì)量問題造成了呼吸道疾病的高發(fā)，咳嗽成為困擾眾多人群的疾患?？人允呛粑赖某Ｒ姴?，歷來為醫(yī)家所重視。明代著名醫(yī)家王肯堂（后文稱為“王氏”）總結(jié)前人對于咳嗽的認(rèn)識，并提出自己獨(dú)到的見解。王氏論治咳嗽的思想見于《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)鏡》《醫(yī)學(xué)窮源集》等著作中，對于咳嗽的病因病機(jī)、辨證論治進(jìn)行了詳盡的論述。總結(jié)王肯堂治療咳嗽的辨治經(jīng)驗(yàn)，對于現(xiàn)代臨床有重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)探討如下。

1 對咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識

王肯堂在對咳嗽辨證時(shí)，主要結(jié)合病變位置、病變性質(zhì)，從臟腑辨證的角度進(jìn)行闡釋，并注意到痰邪在咳嗽中起到的重要作用。

1.1 咳在肺，嗽在脾，總歸于心 金代“火熱派”醫(yī)家劉完素首次將“咳”與“嗽”二字分開[2]，提出“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕因咳而為嗽也。”[3]王氏在繼承劉完素觀點(diǎn)的同時(shí)，也對此進(jìn)行了一定的補(bǔ)充。王氏認(rèn)為嗽并非全謂無聲，可能因?yàn)樘邓远壮?，發(fā)出的聲音較小，咳并非說明無痰，可能由于痰黏，導(dǎo)致咳而難出。

王氏從臟腑角度揭示了咳嗽的病機(jī)，提出“咳為在肺，嗽為在脾；合而言之，總歸于心?！盵4]2321王氏注重“火”在咳嗽中的地位，認(rèn)為咳嗽總歸于心火，并從五行生克角度詳細(xì)地闡釋咳嗽的病機(jī)。肺主氣，調(diào)控聲音的發(fā)出，而肺屬金，心火亢旺侵犯肺金，則肺感受火熱之邪，主氣功能出現(xiàn)異常，不能發(fā)聲，是而為“咳”。脾主運(yùn)化，為“生痰之源”，而脾屬土，火旺則困脾，母病及子，脾受火邪，煎熬所運(yùn)化的津液而生痰，是而為“嗽”。

王氏雖對“咳”與“嗽”有不同的認(rèn)識，卻認(rèn)為“咳”與“嗽”緊密關(guān)聯(lián)，總屬一病，提出“脾肺雖分二經(jīng)，而咳嗽總為一病”[4]2321，提出咳嗽是肺與脾“迭相為用，而又互相為害”[4]2321的結(jié)果。在生理?xiàng)l件下，肺發(fā)揮主氣的作用，肺吸入清氣有助于脾正常地運(yùn)化水液，使痰不得生，脾主運(yùn)化，水谷精微的正常輸布亦可以滋養(yǎng)肺臟，此為“相互為用”。在肺脾兩臟感受火熱之邪時(shí)，肺受熱而致氣機(jī)壅塞，脾不得運(yùn)化而生痰，脾受熱使得痰隨火升，進(jìn)一步閉塞肺，此為“相互為害”。

心火通過引起肺主氣功能失常與脾運(yùn)化功能失司，使得兩臟生理上的“迭相為用”，變?yōu)椴±砩系摹盎ハ酁楹Α钡臓顟B(tài)。因此，王氏認(rèn)為咳嗽雖分屬于脾、肺兩經(jīng)，卻都?xì)w咎于心火?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究，提出了咳嗽從心論治的主張[5]。

1.2 內(nèi)外合邪，亦不離心火 咳嗽的病因總的來說可分為外感與內(nèi)傷。“肺為嬌臟”，易受外邪侵襲，外感咳嗽多由外邪肺犯所致。《素問·咳論篇第三十八》中曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”[6]，指出外邪犯肺是咳嗽最重要的致病途徑。王氏在《證治準(zhǔn)繩》中論述了六淫之邪犯肺引起的咳嗽[4]1893，風(fēng)邪犯肺者表現(xiàn)為咳嗽日夜不停，頭痛汗出，痰涎不利；寒邪犯肺者表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，無汗，脈緊；熱邪犯肺者表現(xiàn)為急喘而嗽，面赤潮熱，手足寒冷，小兒多見；火邪犯肺者表現(xiàn)為咳嗽痰壅，唾而出血，甚至七竅溢血；燥邪犯肺者表現(xiàn)為氣壅不利，百節(jié)內(nèi)痛，頭面汗出，寒熱往來，皮膚干燥，細(xì)瘡燥癢，大便秘澀，涕唾稠黏；感受濕邪而咳嗽者，身體疼痛困重，或有汗，或小便不利。內(nèi)傷咳嗽為自內(nèi)而發(fā)，起因不外乎飲食與情志，亦可由于肺氣虛弱，外邪直中臟腑引起。王氏重視心火在咳嗽中起到的作用，提出“殊不知始之者。風(fēng)寒與熱也。而成之者火也。內(nèi)外夾攻，病斯成焉”[4]2321。王氏認(rèn)為咳嗽應(yīng)當(dāng)從外感之邪與體內(nèi)之心火兩方面考慮，不能只考慮外邪而忽視內(nèi)在的病因，“不可以一端求也”[4]2321。

1.3 五臟六腑皆令人咳 肺是與咳嗽關(guān)系最為密切的臟器，而王氏認(rèn)為咳嗽與五臟六腑都有一定的聯(lián)系?！端貑枴た日撈谌恕分兄赋隽思竟?jié)與五臟的關(guān)系并揭示了五臟六腑之病影響肺而致咳的規(guī)律[7]。

王氏繼承《素問》對于五臟六腑之咳的內(nèi)容，對其進(jìn)行進(jìn)一步的闡釋，并論述了針對五臟六腑之咳的治療方藥?！翱榷⑼卵摺睘榉慰萚4]86，外邪侵肺，肺失宣降，肺氣上逆而為咳，方用麻黃湯?！翱榷碇腥绻Ｕ摺睘樾目萚4]86，心氣虛弱、心陽不振皆可病及肺臟而致肺失宣降[8]，方用甘桔湯。“嗽而兩脅痛者”為肝咳[4]86，肺屬金而主肅降，肝屬木主升發(fā)，二臟一升一降，肝升太過或肺降不及均可致咳[9]，方用小柴胡湯?！翱榷颐{痛”為脾咳[4]86，脾運(yùn)化失司而生痰，痰飲阻肺而致咳，方用升麻葛根湯?！翱榷惩瓷鮿t咳涎”為腎咳[4]86，久病及腎，腎虛不納，水寒射肺而為咳，方用麻黃附子細(xì)辛湯。

六腑咳為五臟咳久不愈發(fā)展而成。“咳而矢氣者”為小腸咳[4]86，氣機(jī)升降失司，小腸升清降濁功能失常，氣由大腸下泄而為矢氣，宜芍藥甘草湯?！翱榷z矢者”為大腸咳[4]86，肺和大腸相表里，肺氣不足則大腸失于固澀，故咳而遺矢，宜赤石脂禹余糧湯?！翱榷鴩I苦水者”為膽咳[4]86，肝旺傳于膽，膽火上逆,循經(jīng)犯咽而咳[10]，宜黃芩半夏生姜湯。“咳而嘔長蟲者”為胃咳[4]86，脾與胃合，脾病日久乃移于胃，脾胃虛弱氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致胃氣不和，肺氣不降，宜烏梅丸。“咳而遺尿者”為膀胱咳[4]86，腎咳不止損傷腎之精氣，腎失攝納影響膀胱之氣，膀胱氣化不利亦可影響肺之氣化，宜茯苓甘草湯。“咳而腹?jié)M不欲食，面腫氣逆者”為三焦咳[4]86，三焦理周身之氣，運(yùn)化一身之水液，咳嗽傳于三焦，影響三焦氣機(jī)，水液運(yùn)化失司而成痰濕，宜異功散。

1.4 咳嗽常與痰相關(guān) 王氏認(rèn)為痰是引起咳嗽的重要原因，不可因不見痰則曰無痰，認(rèn)為“無形之痰能作多端之疾”[4]2323。痰常常與其他外邪夾雜而致病，表現(xiàn)為不同的癥狀，王氏對其進(jìn)行了詳細(xì)的總結(jié)。火痰嗽為火邪、痰邪夾雜，患者表現(xiàn)為咳時(shí)面赤，痰用力方能咳出；濕痰嗽為痰濕之邪壅盛，癥見喉中痰鳴，嗽而易出；風(fēng)痰嗽為感受風(fēng)邪，肺氣壅盛，臨床表現(xiàn)為頓嗽，痰浮而有沫，狀似唾液卻略黏稠；寒痰嗽為寒邪入體，表現(xiàn)為哮喘，肩背覺寒，痰多色白，多得于秋冬之交。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及痰之形狀，亦有郁痰嗽、頑痰嗽、清痰嗽。郁痰嗽為肺脾氣滯，郁而生痰，患者表現(xiàn)為胸臆脹滿，連嗽不出，喉中痰鳴，夜不得眠，上飽下饑；頑痰嗽為頑痰膠結(jié)于咽喉，咳之難出，用力方咳出少許，狀如膏脂；清痰嗽，患者嗽后痰出，痰液清稀而不黏稠[4]2323。

此外，王氏認(rèn)為人的飲食也是誘發(fā)痰邪、導(dǎo)致咳嗽的重要原因。腹中宿有酒積，醉后感冒風(fēng)熱使體內(nèi)痰火旺盛，再次飲酒即發(fā)，是為酒痰嗽。胸膈不利，痰稠黏且覺有甜意，食后即嗽，是為食積痰嗽[4]2323。

王氏也感嘆：“痰之為病甚多”[4]2322，提出無形之痰能造成多端之疾。王氏認(rèn)識到痰是咳嗽的重要誘因，在治療上常從痰入手。

2 辨證特色

2.1 審三因 陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“三因?qū)W說”，使病因?qū)W的分類趨于合理[11]。王氏在辨治咳嗽時(shí)，尤其注重從此三方面探求病因，繼而提出治則。外因方面，王氏擅長從五運(yùn)六氣角度辨治咳嗽并預(yù)防疾病的傳變?！夺t(yī)學(xué)窮源集》中記載了王氏的運(yùn)氣學(xué)說，112例運(yùn)氣醫(yī)案中，共有13例咳嗽醫(yī)案[12]。內(nèi)因方面，情志對于咳嗽的發(fā)生發(fā)展有重要的影響，人為七情所傷，正氣受損，不利于疾病的發(fā)展，故王氏臨床用藥注重患者情志的調(diào)理，認(rèn)為患者應(yīng)忌憂思過度。不內(nèi)外因方面，王氏注重患者飲食饑飽的情況，嗜酒者佐以消酒之品，食積者予以消化之方。王氏擅長探究咳嗽的病因，并從病因角度入手展開治療，體現(xiàn)了王氏“治病求本”的治療特點(diǎn)。

2.2 辨脈證 王氏在咳嗽的診治中長于辨脈，通過脈象判斷病邪的性質(zhì)與人體正氣的盛衰，以指導(dǎo)疾病的治療。王氏通過大量的臨床實(shí)踐，總結(jié)了咳嗽的脈證。浮脈為風(fēng)，緊脈為寒，數(shù)脈為熱，細(xì)脈為濕，浮緊脈為虛寒之象，沉數(shù)脈為實(shí)熱之象，弦澀脈為血虛之征，洪滑脈則多痰，澀脈提示房勞過度，右關(guān)濡為飲食傷脾，左關(guān)弦短為疲極傷肝，浮短為肺傷[4]2367。

王氏通過診脈，可以預(yù)測咳嗽的預(yù)后。其中“久嗽脈弱者”“上氣，喘息低昂，脈滑，手足溫者”“浮直者”“浮軟者”為生脈”?！翱人?，脈實(shí)大數(shù)者”“羸瘦，脈形堅(jiān)大者”“脈小沉伏匿者”“腹?jié)M，泄，弦急欲絕者”為死脈[4]2367。

通過辨脈診察咳嗽是王氏在咳嗽辨證論治中的一大特色，王氏通過大量的臨床實(shí)踐，對于臨床中咳嗽的各種脈象進(jìn)行了總結(jié)歸類。學(xué)習(xí)王氏通過辨脈診察咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，將有效提高現(xiàn)代臨床咳嗽辨證的準(zhǔn)確性，并有助于對咳嗽預(yù)后的判斷。

3 治療原則

3.1 外感邪氣，止當(dāng)發(fā)散 王氏在《證治準(zhǔn)繩》中提出：“若外感邪氣，止當(dāng)發(fā)散，又虛原其虛實(shí)冷熱”[4]84。春月外感風(fēng)寒者，若咳嗽聲重，頭疼，用金沸草散，若咳嗽聲重，身熱頭痛，用局方消風(fēng)散。肺主皮毛，肺氣虛則腠理不閉，易被風(fēng)邪入侵，兩方中均有荊芥，起到祛風(fēng)解表之功。夏月感受熱邪者，喘急而嗽，面赤潮熱，脈洪大，宜黃連解毒湯，起瀉火解毒，清化濕熱之功[13]。若煩躁而咳，宜梔子湯，咳唾有血，宜麥門冬湯。秋月咳而身熱者，自汗，口干，便赤，脈虛而洪者，宜白虎湯以清熱生津。身熱而煩，氣高而短，心下痞滿，四肢困倦，精神短少者，宜香薷飲以寬中辟濕，病邪去后用補(bǔ)中益氣湯加減調(diào)理脾胃。冬月風(fēng)寒外感者，若表現(xiàn)為實(shí)證，宜華蓋散、加減麻黃湯。若表現(xiàn)為虛證，應(yīng)以補(bǔ)其元?dú)鉃橹?，佐以解表之品。外感邪氣引發(fā)的咳嗽，當(dāng)以驅(qū)散外邪為先。此外，對于有虛證的患者，還需注意顧護(hù)人體的正氣。

3.2 順氣為先，下痰次之 王氏在內(nèi)傷咳嗽的治療中提出“順氣為先，下痰次之”[4]84的治則，即從氣治痰。王氏在《醫(yī)鏡》中對各類痰嗽的治法進(jìn)行了論述：火痰嗽者，用紫蘇子、橘紅之類以順氣，用貝母、瓜蔞、竹茹之類以化痰，黃連、黃芩、梔子之類以降火，不宜用半夏、膽南星等溫燥之品；濕痰嗽者，用枳殼、橘紅之類以順氣，用半夏、膽南星、竹瀝、姜汁之類以去痰，用蒼術(shù)、防風(fēng)之類以燥濕，不宜用玄參、阿膠等滋膩之品；風(fēng)痰嗽者，用薄荷、桑皮、紫蘇葉、防風(fēng)等輕浮之品治之，可稍加麻黃增強(qiáng)發(fā)散之力；寒痰嗽者，用蘆吸散以溫肺化痰；郁痰嗽者，用枳殼、桔梗、香附等理氣之藥開郁，瓜蔞、貝母、半夏之類化痰藥以治痰；頑痰嗽者，需用化痰之重劑，用礞石、蛤粉、海浮石、青黛之類制成散劑，以姜汁、竹瀝和服；清痰嗽者，用貝母、橘紅、天花粉、茯苓、竹茹、紫蘇子之類緩藥治療；酒痰嗽者，用紫蘇葉、陳皮之類以順氣，用貝母、瓜蔞、半夏曲之類以治痰，用梔子、黃芩、黃連以治火，佐以海蛤粉、綠豆粉、天花粉之類消酒之品；食積痰嗽者，用陳皮、木香、砂仁之類以順氣，用枳實(shí)、萊菔子、山楂、神曲、麥芽之類以消食，用半夏、膽南星之類以化痰，稍加石膏、黃連之類以降火[4]2321。

朱丹溪首先提出“善治痰者，不治痰而治氣，氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”[14]，王氏在咳嗽的治療中汲取朱丹溪的治痰經(jīng)驗(yàn)，從氣治痰。現(xiàn)代醫(yī)家亦將此理論應(yīng)用于肺系疾病的治療，形成了從氣治痰以治肺的治療方法[15-16]。

4 用藥特色

4.1 內(nèi)服外用，雙管齊下 王氏在治療咳嗽時(shí)靈活應(yīng)變，在內(nèi)服湯藥的同時(shí)，外用熏法以增強(qiáng)療效。肺受風(fēng)寒久嗽者，以生姜片置于舌上，用膽南星、款冬花、鵝管石、佛耳草、雄黃為末，以藥末拌艾，燒艾令煙入喉中。久嗽不愈者，用蜜將款冬花拌潤納于鐵鐺中，又用瓦碗鉆一孔，孔中插入小竹筒，使鐺與碗相合勿使漏氣，而后在鐺下放置炭火，讓患者以口含筒吸取并咽之[4]460。

4.2 多用桔梗，隨證配伍 王氏認(rèn)為咳嗽大多宜用桔梗，其運(yùn)用的方劑中大多包含桔梗。因桔梗入肺經(jīng)，為肺經(jīng)本藥，且王氏提出“以其為舟楫之劑，上而不下，不用則不能引諸藥至肺部”[4]2322。但在用量方面，王氏提出不可多用，認(rèn)為“多用則承載諸藥，而不能行”[4]2322。在臨床治療咳嗽的過程中，王氏對桔梗的配伍進(jìn)行了總結(jié)：治喉痛，可與玄參、甘草同用；開郁，則與枳殼、香附、蒼術(shù)、貝母同用；排痰，則與甘草同用，且二藥均需加大劑量[4]2322。

現(xiàn)代研究表明桔梗有宣肺利咽，祛痰排膿之功[17]，是開提肺氣之圣藥，祛痰排膿之要藥[18]。研究挖掘王氏運(yùn)用桔梗治療咳嗽的方劑，將有助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于咳嗽的治療。

5 病案舉例

“男子五十歲，舊年因暑月入冷水作勞患瘧，后得痰嗽，次年夏末得弦脈而左手虛，叩之必汗少而有痰，身時(shí)時(shí)發(fā)熱，痰如稠黃膠”。先服三拗湯加黃芩、白術(shù)二劑，再以半夏一兩，白術(shù)七錢，茯苓、黃芩、陳皮、桔梗、枳殼、鍛石膏各半兩，炒僵蠶二錢半，五味子一錢半，用神曲糊丸，姜湯下三十丸，夜用小胃丹十丸，同時(shí)灸大椎、風(fēng)門、肺俞穴[4]461。

按語：本案患者系舊年外感寒濕，邪氣未得透散而化熱引起的咳嗽。先予三拗湯宣肺解表，發(fā)散邪氣，配黃芩以清熱，白術(shù)以燥濕益氣，體現(xiàn)“外感邪氣，止當(dāng)發(fā)散”。待邪氣透散，運(yùn)用“順氣為先，下痰次之”之法，予白術(shù)、桔梗、枳殼以調(diào)理氣機(jī)，半夏、陳皮、僵蠶以祛痰，兼黃芩、石膏以清郁熱，因咳嗽日久加五味子斂肺氣。由于患者痰邪較重，在此基礎(chǔ)上予祛痰之劑小胃丹治膈上之痰。在運(yùn)用方藥的同時(shí)，采用外治之法，灸大椎、風(fēng)門、肺俞以發(fā)散邪氣，扶助正氣，防邪復(fù)入。

6 結(jié)語

王肯堂詳細(xì)總結(jié)前人對于咳嗽的辨治經(jīng)驗(yàn)，收錄前人治咳之方，并在此基礎(chǔ)上形成自己治療咳嗽的理論體系。王氏強(qiáng)調(diào)心火這一內(nèi)在致病因素，從臟腑辨證的角度認(rèn)識咳嗽與五臟六腑的關(guān)系，注重痰對于咳嗽的影響。在辨證過程中，王氏格外重視探求咳嗽的病因，在四診中對于脈診有獨(dú)到的研究。在咳嗽的治療中，王氏從外感與內(nèi)傷兩方面入手，善抓主證，詳參病機(jī)，用藥方面靈活多變，藥簡力專，對于現(xiàn)代臨床有較大借鑒價(jià)值。