鄧涵杰，王起成，周玉媛，湯玉，毛文倩，梁婷，周萌

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000；2.廣西皮膚病防治研究所，廣西 南寧 530000

白癜風(fēng)是一種臨床常見(jiàn)原發(fā)性皮膚或黏膜色素脫失性疾?。?］，以皮膚黏膜局限性或泛發(fā)性的色素脫失、變白為主要特征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界白癜風(fēng)發(fā)病率約為0.5% ～1.0%，性別上無(wú)明顯差異，膚色深者發(fā)病率更高［2］。白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前多認(rèn)為與自身免疫、遺傳、氧化應(yīng)激、精神心理、病毒感染、黑色素細(xì)胞自毀、微量元素缺乏等因素有關(guān)［3］。中醫(yī)認(rèn)為，白癜風(fēng)發(fā)病總由外感六淫、內(nèi)傷七情、臟腑功能失調(diào)所致，早期多為氣血不和、肝郁氣滯，病程漸久多夾脾胃虛弱、經(jīng)絡(luò)瘀阻、肝腎不足［4］。窄譜中波紫外線（narrow band ultraviolet B，NB-UVB）因其具有復(fù)色較均勻、色差小、療效好、不良反應(yīng)少、適用人群廣、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，在歐洲白癜風(fēng)指南中已作為首選的光療方法［5］，但存在起效慢、療程長(zhǎng)、患者依從性不佳以及長(zhǎng)期照射下潛在的致癌性等問(wèn)題。因此，臨床通常采用聯(lián)合療法。外治法是相對(duì)于口服給藥而言的治療方法，近年來(lái)大量臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)外治治療白癜風(fēng)取得了良好療效，且不良反應(yīng)較少，患者容易接受。筆者就近來(lái)年中醫(yī)外治法聯(lián)合NB-UVB治療白癜風(fēng)的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)綜述如下。

1 酊劑外搽聯(lián)合NB-UVB

酊劑指原料藥物用規(guī)定濃度的乙醇提取或溶解而制成的澄清液體制劑。目前，臨床用于治療白癜風(fēng)的酊劑主要有復(fù)方卡力孜然酊、白靈酊、補(bǔ)骨脂酊以及自制的中藥酊劑。

1.1 復(fù)方卡力孜然酊聯(lián)合NB-UVB復(fù)方卡力孜然酊由驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊、補(bǔ)骨脂、何首烏、當(dāng)歸、防風(fēng)、蛇床子、白蘚皮、烏梅、白薺子、丁香等組成?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊與補(bǔ)骨脂合用可有效激活絡(luò)氨酸酶活性；補(bǔ)骨脂、何首烏、蛇床子、白蘚皮等含有補(bǔ)骨脂素和異構(gòu)補(bǔ)骨脂素，可增強(qiáng)皮膚的光敏性；白芥子、丁香配伍使用可溫膚散寒、擴(kuò)張血管；防風(fēng)可祛風(fēng)燥濕、疏經(jīng)活絡(luò)；當(dāng)歸具有活血化瘀之功，從而改善局部皮膚微循環(huán)、補(bǔ)充微量元素，糾正氣滯血瘀、肌膚失養(yǎng)之態(tài)［6］。

趙蕾［7］將150例白癜風(fēng)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組給予NB-UVB照射聯(lián)合外搽復(fù)方卡力孜然酊（新疆維阿堂制藥有限公司）治療，對(duì)照組僅給予NB-UVB照射治療，治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組有效率、RSES評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組血清IL-17水平較治療前顯著下降，且試驗(yàn)組明顯低于同期對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張輝［8］將86例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各43例。試驗(yàn)組予先外搽復(fù)方卡力孜然酊，30 min后照射NB-UVB，設(shè)置波長(zhǎng)310～315 nm，照射間距為10～20 cm，每周3次，初次照射劑量0.5 J·cm-2，之后每次增加10%～20%，具體視患者皮膚反應(yīng)情況調(diào)整。對(duì)照組給予NB-UVB照射治療，治療3個(gè)月后試驗(yàn)組有效率97.7%高于對(duì)照組的81.4%，不良反應(yīng)率試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張曉冬等［9］采用復(fù)方卡力孜然酊聯(lián)合NB-UVB治療白癜風(fēng)，結(jié)果顯示，與單純復(fù)方卡力孜然酊組和單純NB-UVB組比較，聯(lián)合組療效優(yōu)于單純NB-UVB組，且起效最快。孫曉峰［10］將78例白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組各39例。聯(lián)合組給予外搽復(fù)方卡力孜然酊30 min后照射NB-UVB，對(duì)照組僅照射NB-UVB，隔日1次，照射強(qiáng)度為3.42 mW·cm-2，初次劑量為0.2 J·cm-2，此后按照每次0.01 J·cm-2的劑量減少，維持最小紅斑量治療，照射10次為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后，聯(lián)合組有效率為92.31%，明顯高于對(duì)照組的74.36%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 白靈酊聯(lián)合NB-UVB白靈酊由當(dāng)歸尾、紅花、紅花夾竹桃（葉）、蘇木、沒(méi)藥、白芷、白礬、馬齒莧等組成。實(shí)驗(yàn)研究表明［11］，白靈酊可抑制兔血小板聚集，改善兔全血比黏度，對(duì)免疫抑制小鼠的胸腺有明顯增重作用，白靈酊可能通過(guò)改善血瘀狀態(tài)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能從而治療白癜風(fēng)。楊景平等［12］通過(guò)白靈酊局部外搽1 h后進(jìn)行NB-UVB照射。治療3個(gè)月后，與對(duì)照組單純外搽白靈酊比較，聯(lián)合組愈顯率為55.81%，顯著高于對(duì)照組的30.95%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。艾茜等［13］采用自制復(fù)方白芷酊（補(bǔ)骨脂、白芷、菟絲子、烏梅等）涂于患處，10 min后給予NB-UVB照射，每周3次，治療30次后愈顯率為68%。

1.3 補(bǔ)骨脂酊聯(lián)合NB-UVB補(bǔ)骨脂的有效成分為8-甲氧沙林和異補(bǔ)骨脂素，可增強(qiáng)皮膚對(duì)紫外線的敏感性，使表皮中黑色素細(xì)胞密度增加，同時(shí)還能阻斷表皮中的郎格罕細(xì)胞對(duì)黑色素細(xì)胞的細(xì)胞毒反應(yīng)。羅毅等［14］將146例白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組78例予補(bǔ)骨脂酊（以30 g補(bǔ)骨脂加52度白酒100 mL泡制而成）外搽聯(lián)合NB-UVB，隔日照射1次，對(duì)照組僅用補(bǔ)骨脂酊外搽。治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組有效率為97.44%，明顯高于對(duì)照組的86.76%。江珊等［15］用補(bǔ)骨脂酊聯(lián)合NB-UVB治療白癜風(fēng)，療程結(jié)束后，與單純補(bǔ)骨脂酊組和單純NB-UVB組比較，聯(lián)合組的顯效率明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且出現(xiàn)第一個(gè)色素島的所需光照次數(shù)和最大照射劑量均明顯低于單純NB-UVB組。

1.4 自制中藥酊劑聯(lián)合NB-UVB 譚新等［16］從肝腎虧虛、血虛受風(fēng)進(jìn)行辨證，采用具有滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血祛風(fēng)之功的自制中藥酊劑（補(bǔ)骨脂、旱蓮草、何首烏、白蘚皮、白花蛇舌草、白蒺藜、茜草、玄參、紅花加入體積分?jǐn)?shù)75%乙醇浸泡7 d，取澄清液）聯(lián)合NB-UVB照射治療肝腎陰虛型白癜風(fēng)，治療3個(gè)月后，與單純NB-UVB照射組比較，有效率高于對(duì)照組，且痊愈時(shí)間和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。宗睿等［17］外用自制中藥驅(qū)白酊（將補(bǔ)骨脂、菟絲子、梔子、刺蒺藜、桃仁、紅花、甘草、地膚子、蛇床子、乳香、沒(méi)藥、白蘚皮、黑芝麻放入體積分?jǐn)?shù)75%乙醇浸泡7 d，去渣稀釋后備用）聯(lián)合NB-UVB光療治療25例白癜風(fēng)，治療16周后有效率為100%。

2 霜?jiǎng)┩馔柯?lián)合NB-UVB

霜?jiǎng)┦怯团c水混合振蕩再加入乳化劑、藥物制成的半固體劑型，具有潤(rùn)滑不油膩、軟化痂皮、消炎、保護(hù)及止癢等作用。孫偉等［18］將60例白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組予外涂自制的抗白霜（主要成分為補(bǔ)骨脂酊），治療組則聯(lián)合NB-UVB照射，療程結(jié)束后治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中面部、頸部和肩部的色素恢復(fù)好，而手、足部位的療效最差，病程短者起效快、療效好。何煒等［19］將甘草、尿素、醋酸曲安奈德等制成復(fù)方甘草酸鈉霜，聯(lián)合白癜酊（補(bǔ)骨脂、白芷、菟絲子、紫草及肉桂等）局部交替外搽，并每周進(jìn)行2次NB-UVB照射，治療3個(gè)療程后愈顯率為75.8%。

3 中藥注射制劑聯(lián)合NB-UVB

驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊為菊科斑鳩菊屬一年生草本植物，具有清熱、消炎、活血化瘀、殺蟲(chóng)祛斑的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本藥可通過(guò)調(diào)控機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)體內(nèi)酪氨酸酶活性、改善黑色素細(xì)胞活性及補(bǔ)充局部微量元素，以促進(jìn)皮膚細(xì)胞合成黑色素達(dá)到治療白癜風(fēng)的目的［20］。沈燕娜等［21］對(duì)46例白癜風(fēng)患者肌肉注射驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊注射液2 mL，1 h后進(jìn)行全身NB-UVB 照射，對(duì)照組46例僅予全身NB-UVB照射，每周3次。對(duì)照組有3例因皮膚出現(xiàn)紅斑、瘙癢、干燥而退出治療，治療12周后，試驗(yàn)組和對(duì)照組愈顯率分別為73.9%、53.5%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。黃蜀等［22］采取肌肉注射驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊注射液（雙側(cè)足三里）聯(lián)合NB-UVB照射治療48例白癜風(fēng)，治療3個(gè)月后，痊愈10例，顯效26例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效4例，愈顯率為75%。翟靈仙［23］對(duì)64例白癜風(fēng)患者采用補(bǔ)骨脂注射液臀部肌肉注射，每天注射1次，每次2～4 mL，連續(xù)注射6 d，休息1 d，同時(shí)配合NBUVB照射，每周照射2次，10次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后有效率為93.7%，經(jīng)半年以上隨訪，治愈患者無(wú)1例復(fù)發(fā)。易運(yùn)連等［24］對(duì)54例白癜風(fēng)患者亦采用補(bǔ)骨脂注射液肌肉注射聯(lián)合NB-UVB照射治療，每周3次，治療30次后愈顯率為81.48%。

4 火針聯(lián)合NB-UVB

火針療法，古稱“燒針”，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·官針》曰：“焠刺者，刺燔針則取痹也?！被疳樢环矫嬉蚧馃崽匦钥蓽?zé)嶂?yáng)、激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)理臟腑、扶助人體正氣；另一方面針刺局部，可促進(jìn)局部氣血暢通，改善血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)輸送，激發(fā)酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑色素生成，同時(shí)火針作用于局部，直達(dá)病所，可達(dá)到快速治療疾病的目的［25］。

田連迎［26］將80例尋常型白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組40例單純接受NB-UVB照射治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用火針療法（普通不銹鋼毫針，置酒精燈下加熱針體針尖至通紅發(fā)白狀，快速垂直點(diǎn)刺阿是穴及足三里，自皮損外緣約5 mm處呈同心圓狀向中心逐漸施針，深度以針尖刺入便可，針間距控制在5 mm左右，每2周1次）。試驗(yàn)組有效率為87.50%，明顯高于對(duì)照組的62.50%，且試驗(yàn)組IgG、IgA、IgM水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。麥麗霞等［27］采用毫火針聯(lián)合NB-UVB治療穩(wěn)定期局限型白癜風(fēng)，結(jié)果顯示，與單純毫火針組及單純NB-UVB照射組進(jìn)行比較，有效率分別為83.87%、73.91%、52.17%。張顏等［28］將93例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組48例給予火針（美國(guó)TCM有限公司生產(chǎn)的盤龍火針，規(guī)格為0.40 mm×45.00 mm）聯(lián)合NB-UVB照射局部，火針點(diǎn)刺阿是穴（皮損局部）及足三里，對(duì)照組45例單用NB-UVB照射局部，治療12周后觀察組愈顯率為79.2%，優(yōu)于對(duì)照組的48.9%。

5 梅花針聯(lián)合NB-UVB

梅花針叩刺可通過(guò)刺激局部皮膚改善微循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，促使局部氣血流暢、毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加營(yíng)養(yǎng)供給，激發(fā)和上調(diào)酪氨酸酶活力，加速黑色素合成。劉煥強(qiáng)等［29］將75例靜止期白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為對(duì)照組35例和試驗(yàn)組40例。試驗(yàn)組給予局部梅花針叩刺聯(lián)合NB-UVB治療，梅花針叩刺為皮損區(qū)常規(guī)消毒后，從外向內(nèi)同心圓式輕巧叩刺，以少許出血為度，對(duì)照組僅行NB-UVB照射。治療3個(gè)月時(shí)，兩組有效率分別為60%、37.1%，治療12個(gè)月時(shí)，兩組有效率分別為87.5%、65.7%，且試驗(yàn)組起效時(shí)間更快。

6 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)因其獨(dú)到的理論體系以及形式多樣的外治法在白癜風(fēng)的治療中發(fā)揮了巨大作用。各醫(yī)家或以調(diào)理氣血為主，選擇黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、川芎、香附等；或以補(bǔ)益肝腎為主，選擇補(bǔ)骨脂、菟絲子、何首烏、黑芝麻等；或以祛風(fēng)散寒為主，選擇白蒺藜、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃等；或以活血祛瘀為主，選擇丹參、紅花、赤芍、紫草等，合以具有光敏作用的藥物如補(bǔ)骨脂、何首烏、白芷、白蘚皮、蛇床子等或內(nèi)服或制成酊劑、霜?jiǎng)┩獠牖蜥槃┳⑸?，?lián)合火針或梅花針或熱敷或艾灸或拔罐等其他外治法治療白癜風(fēng)均取得了良好成效?，F(xiàn)代藥理學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究也表明，中醫(yī)藥可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能、保護(hù)和改善黑色素細(xì)胞功能、抗炎癥介質(zhì)及抗氧化應(yīng)激反應(yīng)等方面達(dá)到治療目的［30-31］，這不僅豐富了中醫(yī)治療白癜風(fēng)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，也開(kāi)啟了白癜風(fēng)中醫(yī)外治的思路。NB-UVB照射作為目前治療白癜風(fēng)的一線療法，大量臨床研究顯示，中醫(yī)外治聯(lián)合NB-UVB照射治療白癜風(fēng)具有協(xié)同作用，不僅表現(xiàn)在免疫調(diào)控方面，還表現(xiàn)在刺激細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶活性、增加黑色素合成方面，以及減少光療次數(shù)和劑量、加快起效時(shí)間和顯著增加療效上。但也存在以下不足：①白癜風(fēng)病因病機(jī)復(fù)雜、患者個(gè)體化差異以及不同部位對(duì)藥物反應(yīng)差異較大，單純中醫(yī)外治法聯(lián)合NB-UVB并未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治體系的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)白癜風(fēng)的臨床分型分期、病程、皮損部位以及患者的中醫(yī)證候等因素制定個(gè)體化的治療方案，以達(dá)到更優(yōu)的治療效果；②大多數(shù)臨床觀察未進(jìn)行隨訪，缺乏復(fù)發(fā)情況的準(zhǔn)確描述；③有關(guān)中醫(yī)外治聯(lián)合NB-UVB治療白癜風(fēng)的研究周期較短、樣本量小，且多為單中心，尚缺乏大樣本、多中心、長(zhǎng)周期的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。