張琴，孫平良，湯勇，廖志遠(yuǎn)，梁運(yùn)特，賴斯華

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000

直腸脫垂是臨床相對(duì)少見(jiàn)的盆底外科良性疾病，特點(diǎn)是發(fā)病率不高、治療相對(duì)復(fù)雜、易復(fù)發(fā)等［1］。導(dǎo)致本病的原因很多，具體成因尚不完全明了。本病的治療方式多樣，但療效均欠佳。中醫(yī)藥能緩解直腸脫垂臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

1 古代文獻(xiàn)對(duì)直腸脫垂的認(rèn)識(shí)

直腸脫垂屬中醫(yī)學(xué)中“脫肛”的范疇。《諸病源候論》云：“脫肛者，肛門脫出也?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出，脫肛的病因包括外感濕邪、內(nèi)傷飲食、勞倦傷脾、久病體虛等?！吨T病源候論》中稱其為“脫肛痔”“截腸”，認(rèn)為本病由小兒氣血未充、腎氣本虛，老年人氣血衰弱，婦人多產(chǎn)傷及氣血所致；亦有肺熱移居大腸，濕熱下注所致者；并指出腹壓增加會(huì)導(dǎo)致脫肛?！陡]氏外科全書(shū)》中認(rèn)為“腑臟蘊(yùn)熱則肛脫出”?！稄埵厢t(yī)通》曰：“難經(jīng)云，出者為虛，肛門之脫，非虛而何……故多患此疾，是氣虛不能約束禁錮也。”氣虛證在脫肛中最常見(jiàn)?！动兛菩牡眉?辨脫肛痔漏論》謂：“夫脫肛之證，有因久痢久瀉，脾腎氣陷而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫者；有因酒濕傷脾，色欲傷腎而脫者；有因腎氣本虛，關(guān)門不固而脫者；有因濕熱下墜而脫者”，治療以益氣、升提、固脫為根本大法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生與肺、脾、腎功能失調(diào)直接相關(guān)，各種原因?qū)е碌姆?、脾、腎虛損均可引發(fā)本病。本病總的病因病機(jī)為：脾虛氣陷、濕熱下注。故其治則為：補(bǔ)氣升提，收斂固澀；清熱利濕，升陽(yáng)舉陷。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)直腸脫垂的研究狀況

西醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生與有兩種學(xué)說(shuō)相關(guān)：一是滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)，二是腸套疊學(xué)說(shuō)。究其原因認(rèn)為，本病與幼兒時(shí)期發(fā)育不全、體質(zhì)虛弱、各種原因?qū)е碌母箟涸龈?、直腸脫出物的牽拉、盆底肌群損傷、神經(jīng)機(jī)能障礙等因素相關(guān)。臨床以肛門部腫物脫出為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)黏液血便、肛門墜脹、疼痛、潮濕、瘙癢等。直腸指診是直腸脫垂定性的重要方法。根據(jù)黏膜脫出的情況、脫出物的長(zhǎng)度、便后能否自行還納、是否伴有肛門松弛，進(jìn)行綜合判斷。按脫垂的嚴(yán)重程度分為三度（1975年全國(guó)肛腸會(huì)議統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）：一度脫垂為，直腸黏膜脫出，脫出物3～5 cm，便后自行還納；二度脫垂為，直腸全層脫出，脫出物5～10 cm，便后需用手還納；三度脫垂為，直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，脫出物10 cm以上，用手也不能將其還納，且伴有肛門松弛。本病為治療難度較大的肛腸疾病，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.4% ～1.9%［2］。病情嚴(yán)重出現(xiàn)陰部神經(jīng)損傷者，會(huì)有大便失禁、潰瘍、出血、狹窄以及壞死的可能。手術(shù)治療的目的為糾正脫垂的直腸，使其恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，改善排便，避免復(fù)發(fā)。近年來(lái)，微創(chuàng)腹腔鏡直腸切除已成為直腸脫垂的首選方法［3］；腹腔鏡下直腸縫合法是治療小兒直腸脫垂安全有效的選擇［4］；會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)則適用于體弱的老年女性患者［5］；腹腔鏡直腸切除術(shù)廣泛應(yīng)用于直腸脫垂手術(shù)［6］。手術(shù)治療存在操作復(fù)雜、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等諸多不足，中醫(yī)藥治療本病相比于手術(shù)治療則有著非常明顯的優(yōu)勢(shì)，如中藥與中醫(yī)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用、內(nèi)治與外治相結(jié)合、整體與局部辨證相結(jié)合的治療方法［1］，可減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

3 直腸脫垂的中醫(yī)藥治療方式

3.1 中藥內(nèi)服法中藥內(nèi)服法治療直腸脫垂，主要以控制誘因、改善癥狀、調(diào)節(jié)全身狀況為目的。其總的病機(jī)為：脾虛氣陷；局部病機(jī)為：氣滯血瘀，瘀久濕熱蘊(yùn)結(jié)。故治療原則當(dāng)“健脾益氣、升陽(yáng)舉陷”，同時(shí)兼顧“清熱祛濕、活血化瘀”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脫肛病位在大腸，且與脾、肺、腎等臟腑相關(guān)［7］。由于脾胃為后天之本，補(bǔ)中益氣湯為治療氣陷各癥之主方。正如《本草正義》云：“（黃芪）補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。臨床各醫(yī)師［8-9］試驗(yàn)表明，運(yùn)用大劑量黃芪（至少30 g）可增強(qiáng)升陽(yáng)舉陷之功，起到升提下垂之癥的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，黃芪的主要成分為黃芪多糖與黃芪皂苷，主要的作用是增強(qiáng)機(jī)體免疫和腸道緊張度［10］，故重用黃芪可以起到調(diào)節(jié)全身癥狀，控制或消除原發(fā)病的目的。由于黃芪的主要功效為升陽(yáng)舉陷，故在以黃芪為君藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合其他升提藥物，如升麻、黨參等，共同增強(qiáng)補(bǔ)益升提之功，通過(guò)辨證辨病相結(jié)合的機(jī)理補(bǔ)益脾腎等，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本、標(biāo)本兼顧”的治療原則。

3.2 中醫(yī)藥外治法中藥外治法直接作用于直腸黏膜或皮膚，包括熏洗法、灌腸法、外敷法、熨敷法、針灸及穴位注射等。

3.2.1 熏洗法 是將藥物（苦參30 g，黃柏30 g，十大功勞30 g，兩面針30 g，五倍子20 g，明礬15 g，冰片10 g）煎水后，先熏洗，待水溫到40℃左右后再坐浴。本方法主要運(yùn)用熱的物理作用與具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、殺蟲(chóng)止癢等藥物相結(jié)合，加強(qiáng)肛周局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥物的局部吸收力度，從而緩解局部癥狀，提高組織再生修復(fù)能力［11］，以達(dá)到促進(jìn)疾病癥狀緩解，甚至向痊愈方向轉(zhuǎn)歸的目的。本方法價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、無(wú)明顯不良反應(yīng)及不適感、療效顯著、患者及家屬易于接受。

3.2.2 灌腸法 是指將具有清熱解毒、殺蟲(chóng)抗炎等作用的藥物通過(guò)灌腸直接作用于病變部位，以最直接的給藥方式治療疾病，增強(qiáng)機(jī)體的藥物局部吸收力度，從而達(dá)到消除局部炎癥水腫，減輕局部癥狀，促進(jìn)脫垂黏膜回納的作用。本法適用于病情程度較輕度的一度、二度直腸脫垂及重度脫垂術(shù)后或術(shù)后輔助治療［11］。

3.2.3 外敷法 是指將藥物打粉混合成散劑后與水、醋等調(diào)和而成糊狀，貼于脫垂黏膜上的治療直腸脫垂方法，如五倍子散、馬勃散等外敷。相比前兩種方式，外敷法更為方便，且藥物也更易于保存。

3.2.4 熨敷法 將煮熟的雞蛋白趁熱敷于肛門局部，溫度以不損傷皮膚為宜，每次20～30 min。本方式多適用于治療小兒脫肛，由于本病發(fā)于小兒具有一定的自限性，加之本方法有取材方便、安全性高、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)，易于被患兒家屬接受，故便于實(shí)施。另外，也有將燒熱的磚頭用布包裹后，再進(jìn)行熨燙的做法，兩種方式均應(yīng)掌握好適宜的溫度，以免燙傷。

3.2.5 針灸療法 針刺即通過(guò)刺激相應(yīng)穴位下經(jīng)脈，改善針刺部位血液循環(huán)［12］，從經(jīng)絡(luò)理論角度來(lái)說(shuō)，穴位有近治、遠(yuǎn)治及特殊治療作用，故在治療疾病時(shí)可多穴位配合治療。常用穴位有長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、足三里、八髎、提肛穴等；也可在肛周外括約肌部位行梅花針點(diǎn)刺。針刺法有“離穴不離經(jīng)”的說(shuō)法，故治療時(shí)也可從經(jīng)絡(luò)論治。通過(guò)針刺可以促進(jìn)施針部位體液流動(dòng)，刺激神經(jīng)系統(tǒng)，激發(fā)人體經(jīng)氣，使身體產(chǎn)生一系列的變化，治愈疾病。艾灸是通過(guò)艾絨燃燒產(chǎn)生的熱量熏烤穴位，達(dá)到防病保健的療法，每日1次，每次15～20 min，以皮膚紅暈為度，刺激機(jī)體腧穴（百會(huì)、長(zhǎng)強(qiáng)、氣海、關(guān)元、足三里等）。陳日新等提出“艾灸得氣”之說(shuō)，認(rèn)為艾灸法在促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行、改善局部血運(yùn)、促進(jìn)疾病康復(fù)等方面療效顯著。本法具有調(diào)和氣血、扶陽(yáng)固脫、升陽(yáng)舉陷等作用。從整體上調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，促進(jìn)疾病康復(fù)［13］。

3.2.6 穴位注射法 常用黃芪注射液，是以雙側(cè)足三里為注射點(diǎn)進(jìn)行注射的方法。黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫；足三里為胃經(jīng)之合穴，經(jīng)氣充盛且合于臟腑，可治療胃腸疾病。現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺足三里可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)［14］。故通過(guò)經(jīng)絡(luò)＋藥物＋人體強(qiáng)壯要穴三者相結(jié)合可改善機(jī)體免疫、增強(qiáng)體質(zhì)。另外，夏宇虹等［11］指出，埋線療法、穴位貼敷等療法也是在經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)上治療直腸脫垂。埋線療法的作用是補(bǔ)益下焦，通經(jīng)活血，調(diào)節(jié)氣血。由于埋線對(duì)穴位的刺激是長(zhǎng)久且持續(xù)的，故選擇合適的穴位，刺激盆腔神經(jīng)，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，減輕局部癥狀，甚至對(duì)促進(jìn)脫垂黏膜的回納是有益的；而穴位敷貼具有溫經(jīng)散寒、消腫祛濕、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用，其最大的特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)疼痛。

4 其他療法

4.1 注射療法指通過(guò)注射藥液使分離的直腸黏膜與肌層粘連固定，或使直腸與周圍組織粘連固定的一種治療方法。包括直腸黏膜注射法和直腸周圍注射法。前者適用于脫垂程度較輕的一二度直腸脫垂，且尤以一度脫垂療效最好；后者則適用于病情較重的二三度直腸脫垂。本法禁用于伴有腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥等疾病患者。臨床常用消痔靈注射液、芍倍注射液等。其主要基于藥物的藥理作用，使注射的藥物與注射部位產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，再經(jīng)過(guò)慢性炎癥刺激，使注射過(guò)的部位纖維化［15］，從而使脫垂黏膜與肌層組織粘連，達(dá)到治療疾病的目的。消痔靈屬硬化劑，主要成分為鞣酸（五倍子）和硫酸鋁鉀（明礬）［16］。由于硫酸鋁鉀為水溶性鋁離子，注入局部組織后可存留于局部組織［17］，而鞣酸的主要作用為抑菌消炎，可促使細(xì)胞內(nèi)蛋白凝固［18］，根據(jù)中藥“酸可收斂、澀可固脫”的性能，在注射消痔靈后，局部形成瘢痕纖維化，達(dá)到治療疾病的目的。其優(yōu)點(diǎn)是注射后炎性反應(yīng)輕，急性炎癥期時(shí)間短，缺點(diǎn)是容易引起骨盆直腸窩及坐骨直腸窩膿腫。所以，在注射時(shí)需嚴(yán)格掌握注射部位及注射量；芍倍注射液屬軟化劑，由五倍子、烏梅、檸檬酸、沒(méi)食子酸和芍藥苷組成。藥效學(xué)試驗(yàn)［19］證明：其有明顯的止血、消炎、抗凝、抗菌等作用，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生，達(dá)到修復(fù)機(jī)體組織再生的目的。其優(yōu)勢(shì)是安全性高，創(chuàng)面小，固脫、止血效果好。由于本品為軟化劑，注射后不會(huì)形成瘢痕及硬結(jié)，不會(huì)造成肛門狹窄，可最大限度減少對(duì)肛管組織的破壞，保護(hù)肛管的生理功能［11，20］。缺點(diǎn)是療效與藥物劑量、濃度、用藥次數(shù)、注射方法及個(gè)體差異等多種因素相關(guān)，且有一定的復(fù)發(fā)率［11，21］。因此，更適用于病情較輕的患者，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)表明某單一術(shù)式有特別明顯的優(yōu)勢(shì)，若經(jīng)一般處理無(wú)效，應(yīng)采用多種術(shù)式結(jié)合治療［22］，如直腸瘢痕支持固定術(shù)、直腸周圍間隙注射術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等。

4.2 手法復(fù)位指將脫出于肛門外的直腸黏膜及時(shí)復(fù)位，減輕因脫出而導(dǎo)致的水腫、出血、糜爛等癥狀，防止因長(zhǎng)時(shí)間脫垂無(wú)法回納而出現(xiàn)嵌頓疼痛等。操作的重點(diǎn)是將脫出的腸黏膜送至肛管直腸環(huán)上方，完成后行塔紗壓迫固定。手法復(fù)位的作用主要是暫時(shí)性解決脫出的問(wèn)題，主要目的是防止造成更嚴(yán)重的癥狀出現(xiàn)，避免在咳嗽、腹瀉等各種原因?qū)е赂箟涸龃蟮那闆r下誘發(fā)再次出現(xiàn)直腸脫出，若要解決根本問(wèn)題，還是需要進(jìn)一步的處理。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，直腸脫垂仍是困擾臨床醫(yī)生的難治性疾病，其治療方式更多還是依賴于單中心及臨床醫(yī)生自身治療經(jīng)驗(yàn)，國(guó)際上對(duì)本病的治療，缺乏有一級(jí)證據(jù)的文獻(xiàn)報(bào)告。本病的治療難點(diǎn)不在于目前治療方法的困難程度，而在于患者利益最大化的治療決策。本病治療方式多樣，臨床上一般通過(guò)多種方式相結(jié)合的療法進(jìn)行治療，療效根據(jù)患者及病情的不同而有所差異，標(biāo)準(zhǔn)不一。今后，應(yīng)通過(guò)多樣本多中心多組別多角度規(guī)范化研究，堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，總結(jié)分析結(jié)果，明確遠(yuǎn)期療效。