冶尕西，季德江，馬靜，關(guān)淑婷

寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏銀川 750021

腦卒中是目前最常見的腦血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)。研究顯示［1］，其患病率高達(dá)1114.8/10萬，死亡率為患病率的1/10，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會及家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，每年新發(fā)腦卒中約有200萬例，而且還在以每年8.7%的速率迅速增長［2］。腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇，病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂。中醫(yī)學(xué)稱失眠為“不寐”“不得臥”等，包括難以入睡，或易醒，或早醒，或醒后無法入睡等癥狀，嚴(yán)重者甚至徹夜無法入眠。其病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽失交，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不能入陰。中風(fēng)后失眠在中醫(yī)學(xué)中稱之為“并病”，存在明顯的因果關(guān)系，發(fā)病后患者比較容易出現(xiàn)焦慮抑郁，也是自殺意念的危險因素，一年后有自殺傾向的概率高達(dá)6.6%［3］，因此，在臨床診療過程中應(yīng)密切關(guān)注患者的睡眠問題，及時有效地干預(yù)?，F(xiàn)將近年來針灸治療中風(fēng)后失眠的研究情況綜述如下。

1 針刺治療

1.1 單純針刺療法目前，許多臨床試驗(yàn)表明，單純針刺治療可明顯改善中風(fēng)后患者的睡眠質(zhì)量，在某種程度上療效甚至好于西藥治療。研究表明［4］，針刺可提高患者體內(nèi)內(nèi)源性褪黑激素的分泌，從而降低匹茲堡睡眠量表評分，如加快入睡時間、延長覺醒時間、提高睡眠質(zhì)量等。

1.1.1 調(diào)督 督脈與腦聯(lián)系密切，李時珍《本草綱目》言：“腦為元神之府”，督脈循行入絡(luò)腦，頭為諸陽之會?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！惫嗜《矫}穴可調(diào)神安志，平衡陰陽，可自眠。王艷君等［5］采用調(diào)督安神針法（選穴百會、風(fēng)池、神門、四神聰、安眠、神庭等）與口服艾司唑侖片對比發(fā)現(xiàn)，調(diào)督安神針法的治愈率和顯效率要明顯高于西藥組（P＜0.05）。勾明會等［6］使用調(diào)督安神法針刺（選穴百會、神門、安眠、神庭、印堂、三陰交等）治療原發(fā)性輕中度失眠，結(jié)果顯示，治療組的有效率高達(dá)93.8%，明顯高于對照組的56.7%。李佩芳等［7］同樣使用通督調(diào)神針刺法（選穴神庭、腦戶、百會、風(fēng)府、大椎、神道、印堂等）治療睡眠障礙，結(jié)果顯示，治療組的有效率為92%，明顯高于對照組的78%，通督調(diào)神針刺法優(yōu)勢明顯（P＜0.05）。

1.1.2 重用陰蹺、陽蹺交通陰陽 《靈樞·寒熱病》載：“陰、陽，陰陽相交。陽入陰，陰出陽，交于目銳眥。陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”衛(wèi)氣的運(yùn)行依賴陰蹺、陽蹺而散布全身，衛(wèi)氣行于陽則陽蹺盛，主目張不易睡。吳云龍等［8］治療失眠時，主穴選用申脈、照海，配合辨證取穴，結(jié)果顯示，有效率為96%，治愈率為76%。

1.1.3 子午流注針刺 《素問·八正神明》云：“凡刺之法，必候日月星辰、四時八正之氣，氣定乃刺之?！弊游缌髯⑹且罁?jù)經(jīng)脈氣血受自然界影響有時盛，有時衰，并有一定規(guī)律而制定的針刺法?！把?dú)鈶?yīng)時而至為盛，血?dú)膺^時而去為衰，逢時而開，過時為闔”，以中醫(yī)針灸“人與天地相應(yīng)”觀點(diǎn)為理論基礎(chǔ)。劉芳等［9］通過申酉時針刺四神聰穴與口服西藥治療失眠進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，申酉時針刺四神聰穴有效率為87.5%，而口服西藥組為75.4%（P＜0.05）。廖雪等［10］采用擇時取穴的“子午流注納子法”針刺治療失眠，結(jié)果顯示，治療組有效率高達(dá)94.44%，對照組只有69.44%。蔣迎鸞［11］采用補(bǔ)母瀉子配合十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行順序的“子午流注納子法”治療失眠，結(jié)果顯示，治療組（“子午流注納子法”針刺）的有效率高達(dá)95.2%，明顯高于對照組（普通針刺）的85.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 特殊配穴療法

1.2.1 “老十針” “老十針”組穴是王樂亭教授根據(jù)李東垣《脾胃論》中補(bǔ)中益氣湯方義所創(chuàng)立，意在調(diào)理中焦、培土生源。臨床常運(yùn)用“老十針”組穴治療多種原因引起的失眠，改善患者入睡困難，提高睡眠質(zhì)量。張帆等［12］在治療失眠時，用“老十針”（即上脘、中脘、下脘、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)天樞、雙側(cè)內(nèi)關(guān)）與普通針刺進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，“老十針”能夠明顯降低患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分等，在提高患者睡眠時長，減少蘇醒次數(shù)方面均明顯優(yōu)于普通針刺，且遠(yuǎn)期療效更好。

1.2.2 “董氏奇穴” 側(cè)重五行及藏象學(xué)說是“董氏奇穴”治療的特點(diǎn)，對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。其“大倒馬針法”是多穴合用（如上三黃為明黃、天黃、其黃三穴“大倒馬”）可起相輔相成加強(qiáng)療效的作用。失眠與肝、腦關(guān)系最為密切，肝藏血，血舍魂，主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，舒暢情志。從經(jīng)絡(luò)上，肝經(jīng)與督脈會于巔，故針刺此三穴可使人氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，解郁安神，明顯改善失眠癥狀［13］。丁柏翠等［14］觀察針刺“董氏奇穴”（取雙側(cè)百勞穴配合大陵透外關(guān)）治療中風(fēng)后失眠患者30例，結(jié)果顯示，采用“董氏奇穴”治療更能明顯降低患者PSQI量表評分，改善睡眠質(zhì)量，其有效率為82.1%，明顯高于普通針刺的70.0%。

1.2.3 “十三鬼穴” “十三鬼穴”相傳為扁鵲所創(chuàng)，后經(jīng)歷代醫(yī)家完善發(fā)展而來，尤以唐代孫思邈整理為主，故后世稱為“孫真人十三鬼穴”，是古代醫(yī)家治療癲狂等精神疾病的經(jīng)驗(yàn)效穴。孫思邈“十三鬼穴”分布于督脈有三穴，任脈兩穴，手厥陰心包經(jīng)兩穴，肺、大腸、脾、胃、膀胱經(jīng)各一穴，加一經(jīng)外奇穴。孫思邈的“十三鬼穴”現(xiàn)如今被越來越多的醫(yī)家運(yùn)用到中風(fēng)后諸多后遺癥的治療中。任云鋒等［15］在對缺血性中風(fēng)后氣虛血瘀型不寐的臨床療效研究中，采用針刺“十三鬼穴”進(jìn)行干預(yù)，選取風(fēng)府、頰車、承漿、水溝、少商、隱白、申脈、大陵、曲池、海泉、勞宮、上星。4周后，治愈率和顯效率要明顯高于對照組。

1.2.4 “不寐四穴” 陳曉軍等［16］在研究105例中風(fēng)后失眠患者的臨床療效評價中，采用針刺“不寐四穴”（大椎、關(guān)元、照海、申脈）作為治療組，與普通針刺組和西藥組比較，治療4周后發(fā)現(xiàn)，“不寐四穴”組的有效率明顯高于其他兩組，且不良反應(yīng)較西藥組低，認(rèn)為針刺“不寐四穴”可補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽，不寐可愈。

1.2.5 “三神針” 王雪霞等［17］研究發(fā)現(xiàn)，與普通針刺組相比，“三神針”（以三陰交、神門、四神聰、神庭、申脈、內(nèi)關(guān)為主穴）選穴合理精妙，可明顯降低中風(fēng)后患者的PSQI、失眠嚴(yán)重指數(shù)量表、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表，提高患者血清褪黑素和5-羥色胺水平，滋陰安神，引陽入陰，進(jìn)而改善患者睡眠，臨床有效率高達(dá)97.14%，明顯高于普通針刺組的82.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.3 電針療法電針療法是普通針刺與電刺激的有機(jī)結(jié)合，取代了傳統(tǒng)的手法行針，減輕了臨床治療中的工作量，針對不同的疾病有不同的波形選擇，且可調(diào)節(jié)頻率及刺激量的大小，療效顯著，目前已經(jīng)成為臨床普遍使用的治療方法。唐雷等［18］在電針五臟俞治療對氯苯丙氨酸（P-chlorophenylalanine，PCPA）誘導(dǎo)大鼠失眠的療效觀察研究中，建立大鼠PCPA失眠模型，分別采用電針五臟俞及西藥地西泮給予治療。結(jié)果顯示，在發(fā)揮修復(fù)損傷和保護(hù)作用方面，電針五臟俞要優(yōu)于地西泮。此外電針五臟俞可明顯改善中樞神經(jīng)活動，改善睡眠，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，電針通過刺激其相關(guān)穴位，可促進(jìn)慢性失眠患者體內(nèi)分泌神經(jīng)肽及激素分泌，進(jìn)而達(dá)到治療失眠的目的［19-20］。

1.4 灸法治療灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)，升陽舉陷，行氣活血，祛寒逐濕，消腫散結(jié)，回陽救逆等作用，臨床上辨證論治廣泛用于失眠的治療。劉偉維等［21］運(yùn)用灸法治療742例失眠癥患者，采用循證醫(yī)學(xué)的方法分析其有效率，結(jié)果表明，灸法不但可加強(qiáng)針刺的治療效果，且與口服西藥、中成藥比較，都能明顯改善患者的睡眠質(zhì)量。余李強(qiáng)等［22］系統(tǒng)評價艾灸治療腦卒中后睡眠障礙患者的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù)表明，艾灸可明顯降低患者PSQI評分、失眠癥臨床觀察調(diào)查量表評分，對腦卒中后睡眠障礙的治療效果明顯。

2 綜合療法

2.1 針刺結(jié)合中藥針?biāo)幗Y(jié)合治療中風(fēng)后失眠，體現(xiàn)了內(nèi)外兼治的特點(diǎn)。經(jīng)絡(luò)辨證施治，針刺外治直接作用于經(jīng)絡(luò)，見效快。臟腑辨證施治，中藥內(nèi)治整體調(diào)節(jié)臟腑功能，兩者結(jié)合可使療效更加明顯。寧式穎等［23］選用針刺“心俞三神”穴配合棗仁歸脾二花湯治療中風(fēng)后失眠患者30例，結(jié)果顯示，治療組有效率明顯高于對照組（口服右佐匹克?。_(dá)86.70%。楊晶［24］選用針刺合半夏湯治療失眠，結(jié)果顯示，治療組（針刺合半夏湯）有效率為93.33%，明顯高于對照組（口服西藥安定）的82.1%。

2.2 針刺結(jié)合耳穴壓豆耳穴埋豆療法的作用機(jī)制主要與生物全息理論和針灸學(xué)說有關(guān)，屬于中醫(yī)學(xué)“微針灸系統(tǒng)”范疇，是目前臨床上治療中風(fēng)后失眠的重要方法方法之一，可調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽的偏盛偏衰，使機(jī)體重新歸于“陰平陽秘”。郭越［25］采用針刺配合耳穴壓豆治療失眠，研究發(fā)現(xiàn)，針刺配合耳穴壓丸能夠明顯延長患者的睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量，使日間功能趨于正常，與單獨(dú)針刺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 針刺結(jié)合推拿推拿通過刺激腧穴，經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳遞到連屬臟腑，起到激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)臟腑、宣通氣血、平衡陰陽的功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，推拿可緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張程度，消除疲勞，促進(jìn)睡眠。任莉赟等［26］運(yùn)用針刺配合推拿背部膀胱經(jīng)治療失眠48例，其中針刺主穴選擇百會、四神聰、風(fēng)池等。推拿手法為：背部膀胱經(jīng)采用法、點(diǎn)按、彈撥、擦法、拍法等。結(jié)果顯示，治愈32例，顯效8例，有效5例，無效3例，有效率為93.8%。

2.4 針刺結(jié)合艾灸《靈樞·官能》言：“針?biāo)粸?，灸之所宜”，《醫(yī)學(xué)入門》亦云：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！本f明了灸法的獨(dú)特性，其通過溫度和藥物刺激皮膚治療疾病，以鼓舞振奮陽氣、通達(dá)血脈、化生陰血、寧心定神作用見長，臨床廣泛應(yīng)用于臨床。王蕾等［27］運(yùn)用針刺結(jié)合溫和灸的方法治療心脾兩虛型失眠，結(jié)果顯示，治療組有效率為93.75%，明顯高于對照組（口服艾司唑侖）的74.19%。兩組有效率差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 針刺結(jié)合五行音樂《靈樞·邪客》云：“天有五音，人有五藏；天有六律，人有六腑。”認(rèn)為“角為木音通于肝，徵為火音通于心，宮為土音通于脾，商為金音通于肺，羽為水音通于腎?！蔽逡敉ㄎ逍?、調(diào)五臟，可活血脈、統(tǒng)精神、和正心。如“木”主免疫系統(tǒng)，清幽婉轉(zhuǎn)的木系能量音樂具有養(yǎng)血、安眠的功效。翁家俊等［28］運(yùn)用五行音樂聯(lián)合平衡針法治療不寐90例，對照組采用口服右佐匹克隆片治療。研究發(fā)現(xiàn)，在降低PSQI評分、穩(wěn)定血壓和脈搏等方面，五行音樂聯(lián)合平衡針法不論是近期還是遠(yuǎn)期，療效都有好于口服西藥組。

3 結(jié)語

近年來，針灸治療中風(fēng)后失眠的臨床研究方法多樣，獨(dú)具特色，或采用單一針刺、灸法，或聯(lián)合其他療法，均具有良好的臨床療效，綠色安全，療效確切，與西藥帶來的不良反應(yīng)相比，更易于患者接受，逐漸受到廣泛認(rèn)可，具有十分廣闊的應(yīng)用前景。但目前研究仍存在一些問題：針灸治療中風(fēng)后失眠臨床觀察的樣本量較小，且大多采用量表進(jìn)行評價，缺少客觀的分子生物學(xué)指標(biāo)，因此可信度有待臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)。針灸治療對時機(jī)選擇、穴位選擇、針刺和行針手法、留針時間、針刺頻率（療效半衰期）等方面沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后，為提高臨床療效，應(yīng)進(jìn)一步深入探討影響針灸治療失眠的因素。