孫麗洲，楊娜娜

作者單位：210036 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科

子癇前期是威脅母兒生命安全的嚴(yán)重疾病，目前研究認(rèn)為，子癇前期為胎盤源性疾病，終止妊娠是其唯一有效的治療方法，而終止妊娠可造成醫(yī)源性早產(chǎn)，增加早產(chǎn)兒死亡率及遠(yuǎn)期不良預(yù)后，因此，子癇前期終止妊娠時間的掌控對母兒預(yù)后有重要意義。本文從孕期評估與監(jiān)測、危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、終止妊娠時機(jī)的選擇等方面，對子癇前期終止妊娠時機(jī)的掌控進(jìn)行闡述。

1 評估與監(jiān)測

對孕婦終止妊娠時機(jī)的掌控，最重要是孕期不斷監(jiān)測和評估病情變化，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化的傾向，及早處理，預(yù)防發(fā)展到嚴(yán)重并發(fā)癥。若發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合救治。在期待治療期間要進(jìn)行嚴(yán)密的母兒監(jiān)測和評估，尤其應(yīng)注意孕婦頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀、下肢和(或)外陰明顯水腫等主訴和臨床表現(xiàn)，孕婦的主訴與子癇前期病理生理相關(guān)，預(yù)示不同器官或系統(tǒng)損害，應(yīng)高度重視。發(fā)現(xiàn)異常主訴應(yīng)及時完善相關(guān)檢查，及時發(fā)現(xiàn)器官或系統(tǒng)損害。應(yīng)每日監(jiān)測孕婦血壓的動態(tài)變化、體重、尿量變化及胎動、胎心情況，每周監(jiān)測血小板、尿蛋白定量、肝腎功能等，同時監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，每周胎心監(jiān)護(hù)、B超監(jiān)測羊水量，每2～3周B超評估胎兒生長情況。

2 危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

對于重度子癇前期和子癇(病情平穩(wěn)后)建議轉(zhuǎn)診至具有早產(chǎn)兒救治能力的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。轉(zhuǎn)運(yùn)前，轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時聯(lián)系上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)給予硫酸鎂應(yīng)用及降壓藥物使用，轉(zhuǎn)診途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，注意生命體征變化，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有多學(xué)科聯(lián)合救治能力，需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。

3 終止妊娠時機(jī)選擇的重要性

目前，終止妊娠是子癇前期-子癇唯一有效的、針對病因的治療方式，但過早終止妊娠會增加早產(chǎn)兒死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，增加新生兒遠(yuǎn)期不良預(yù)后，而過晚終止又將增加孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，威脅孕婦生命安全，因此，尋找最大程度提高胎兒存活率而不增加孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的平衡點(diǎn)[1-2]，是衡量一個醫(yī)療單位產(chǎn)科診治水平的重要指標(biāo)，也是臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)，適宜的終止妊娠時機(jī)的掌控是子癇前期治療的核心[3]。因此，在選擇終止妊娠的時機(jī)問題上，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡母胎兩方面的利弊，其中最重要的是進(jìn)行病情程度的分析和個體化的評估，既不失終止時機(jī)又要爭取促胎肺成熟的時間，孕婦因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素，尤其需要個體化處置[4-5]。

4 終止妊娠時機(jī)的撐控

4.1 終止妊娠原則及終止前準(zhǔn)備

4.1.1 終止妊娠原則 孕34周前，若孕婦病情平穩(wěn)，可盡量延長孕周；34周后嚴(yán)密監(jiān)測母胎狀況，若出現(xiàn)孕婦病情惡化或胎兒窘迫，及時終止妊娠；37周后積極終止妊娠。

4.1.2 終止妊娠醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有所選擇 子癇前期可在具有早產(chǎn)兒救治能力的二級醫(yī)院終止妊娠，重度子癇前期及子癇建議轉(zhuǎn)診至具有超早產(chǎn)兒(extremely preterm,EPT)救治能力及多學(xué)科聯(lián)合搶救能力的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.1.3 終止妊娠前應(yīng)當(dāng)做哪些準(zhǔn)備 孕婦方面的準(zhǔn)備：① 降壓治療:為預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)用藥物控制孕婦血壓至目標(biāo)血壓，常用藥物有拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝酸甘油等，若口服效果不理想，可靜脈用藥。② 解痙治療:硫酸鎂是解痙的一線藥物。起始20～30 min內(nèi)靜脈給予4～6 g負(fù)荷劑量，隨后1～2 g/h維持。在剖宮產(chǎn)中，硫酸鎂應(yīng)在手術(shù)前開始應(yīng)用，并維持至術(shù)后24 h。對于陰道分娩的患者，硫酸鎂產(chǎn)后24 h應(yīng)持續(xù)給予。當(dāng)靜脈給藥困難時，可選擇肌肉注射。③ 嚴(yán)重并發(fā)癥處理:對于子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥患者應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合救治，穩(wěn)定生命體征，積極終止妊娠。

胎兒方面準(zhǔn)備：① 促胎肺成熟:孕周<35周并預(yù)計(jì)在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過一段時間(2周左右)保守治療，但終止孕周仍<34周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。② 新生兒科會診，做好搶救新生兒準(zhǔn)備。

4.2 終止妊娠時機(jī)

終止妊娠的時機(jī)應(yīng)充分考慮孕周、胎兒宮內(nèi)情況、孕婦病情等多方面因素，因此，終止妊娠時機(jī)分為與孕周相關(guān)的終止時機(jī)和與病情相關(guān)的終止時機(jī)兩部分[6-7]。

4.2.1 與病情相關(guān)的終止妊娠時機(jī)

① 當(dāng)母兒出現(xiàn)子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥[8]：子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、可逆性后腦部綜合征(PRES)、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)，無論孕周多少，無論胎兒是否具備宮外存活能力，應(yīng)在穩(wěn)定孕婦狀況后盡早終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。

② 尚未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的子癇前期孕婦，可采取期待療法，盡量延長孕周。當(dāng)存在孕婦器官系統(tǒng)受累時，評定孕婦器官累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機(jī)，例如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向或伴胎兒生長受限等，可在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。監(jiān)測過程中，如發(fā)生病情迅速惡化，如血小板快速下降，轉(zhuǎn)氨酶、肌酐快速升高，胎兒窘迫等情況，不論促胎肺成熟是否完成，應(yīng)盡快終止妊娠。

③ 對已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，應(yīng)評估孕婦病情，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。

④ 子癇前期-子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，蛋白尿不是診斷必備條件，并且蛋白尿及其程度不作為終止妊娠的單一指征，但是蛋白尿及其程度卻是綜合性評估的重要指標(biāo)之一，可反映腎臟損傷程度，表征孕婦疾病嚴(yán)重程度。蛋白尿可導(dǎo)致孕婦低蛋白血癥、胸腹腔積液、心包積液、全身水腫等情況，蛋白尿孕婦尤其是大量蛋白尿孕婦，應(yīng)評估孕婦低蛋白血癥、伴發(fā)腹腔積液和(或)胸腔積液的嚴(yán)重程度及心肺功能，評估孕婦伴發(fā)存在的基礎(chǔ)疾病(如自身免疫性疾病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等)病況，評估腎功能受損和其他器官受累情況，應(yīng)注意結(jié)合母兒整體狀況的評估，以確定終止妊娠的時機(jī)。如果孕婦出現(xiàn)全身水腫、肺水腫、心功能不全、心包積液、胸腹腔積液等嚴(yán)重情況，應(yīng)積極終止妊娠。

4.2.2 與孕周相關(guān)的終止妊娠時機(jī)

① 子癇前期在孕期可呈現(xiàn)進(jìn)展性變化，孕婦發(fā)病的背景復(fù)雜和多樣性，疾病可緩慢進(jìn)展，也可迅速惡化，因此，當(dāng)胎兒足月，已成熟，具備宮外生存能力時，應(yīng)及時終止，減少高血壓對孕婦全身各系統(tǒng)的損害，病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至妊娠37周終止妊娠。

② 重度妊娠期高血壓[8]及重度子癇前期[9]。

1)<24孕周的早發(fā)型子癇前期孕婦，胎兒尚不具備宮內(nèi)生存能力，經(jīng)治療病情危重者，建議終止妊娠。

2)妊娠24周到不足26周重度早發(fā)型子癇前期孕婦，以往的處理是立即終止妊娠，但隨著圍生醫(yī)學(xué)及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，如果病情平穩(wěn)，可期待治療，如果病情危重，建議終止妊娠。應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院新生兒救治能力及孕方意愿，決定新生兒出生后是否救治，應(yīng)告知新生兒近遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況。

3)妊娠26周至不滿28周的孕婦根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院母兒診治能力決定是否可以行期待治療。孕26周后終止者，如果孕婦病情允許，應(yīng)行促胎肺成熟治療[10]。

4)妊娠28周～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5)妊娠34周后，胎兒已初具宮內(nèi)存活能力，應(yīng)根據(jù)母兒病情，決定是否期待治療，如果行期待治療，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況，以防母兒嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

a 妊娠>34周的孕婦，存在威脅母兒的嚴(yán)重并發(fā)癥和危及生命者，應(yīng)終止妊娠；

b 妊娠>34周的孕婦雖孕婦病情穩(wěn)定，存在胎兒生長受限并伴有臍血流異常及羊水過少者，說明胎兒宮內(nèi)情況不良，應(yīng)終止妊娠；

c 妊娠>34周僅僅表現(xiàn)為胎兒生長受限而無胎盤臍血流改變也無羊水過少者，需要在嚴(yán)密監(jiān)測母兒的情況下，可考慮期待治療[11]；

d 妊娠>34周的孕婦，如僅僅尿蛋白>2 g/24 h，而無其他重度子癇前期特征，可以實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測下的期待治療，尿蛋白>2 g/24 h 不是單純決定終止妊娠的指標(biāo)。

這里需要強(qiáng)調(diào)的是與孕周相關(guān)的終止妊娠時機(jī)，有幾個時間節(jié)點(diǎn)：24周，28周，34周。

第一個時間節(jié)點(diǎn)：孕24周。孕24周前重度子癇前期，孕期病程長，病情隨時惡化，威脅孕婦生命安危，期待治療風(fēng)險極高，應(yīng)穩(wěn)定孕婦狀況后，積極終止妊娠。如何提高24周前EPT存活能力，是目前具有挑戰(zhàn)性的臨床難題。孕早期篩查子癇前期高危因素，及時予阿司匹林預(yù)防疾病發(fā)生或減輕疾病嚴(yán)重程度[12-13]；24周前發(fā)現(xiàn)子癇前期可轉(zhuǎn)診至具備EPT救治能力的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做到宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；根據(jù)孕方意愿，并充分告知風(fēng)險，在保證孕婦安全前提下，盡量延長孕周；小于24周EPT出生時，多學(xué)科聯(lián)合救治，提高存活率。

第二個時間節(jié)點(diǎn)：孕28周。世界衛(wèi)生組織將<28周分娩的EPT[14]。隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和危重新生兒救治水平的提高，EPT的救治引起很多關(guān)注及報道，但很多研究仍為單中心報道。一項(xiàng)研究納入我國25個Ⅲ級新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)共2 956例<1 500 g的極低出生體重[15]，其中包含446例<1 000 g的超低體重兒，是迄今為止國內(nèi)最大樣本量的極低出生體重預(yù)后研究。積極治療的超低體重兒院內(nèi)病死率為27.3%，總病死率為47.5%，出生體重1 000～1 499 g極低出生體重總病死率為19.6%。極低出生體重主要早產(chǎn)兒疾病—敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、≥Ⅲ度腦室內(nèi)出血或腦室周圍白質(zhì)軟化、≥Ⅱ期壞死小腸結(jié)腸炎以及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(≥IU期)的發(fā)生率分別為23.9%、18.9%、11.5%、5.6%和3.4%；在超低體重兒中這幾種疾病的發(fā)生率分別為28.9%、49.0%、21.6%、7.2%和13.9%。分析我國超早產(chǎn)兒存活率低的原因，放棄治療自動出院和母親產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用率低有關(guān)[16]。因此，對于24～28周的超早早產(chǎn)兒，應(yīng)充分告知早產(chǎn)兒存活率和并發(fā)癥發(fā)生情況，如期待治療，應(yīng)轉(zhuǎn)入有EPT救治能力的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三個時間節(jié)點(diǎn)：孕34周。對于孕周達(dá)到或超過34周的重度子癇前期，以往文獻(xiàn)和指南建議終止妊娠[17]，而2020年妊娠期高血壓疾病診治指南[6]細(xì)化了34周后期待治療和終止妊娠的條件，擯棄了以往到34周即終止的一刀切現(xiàn)象。對于病情平穩(wěn)而胎兒宮內(nèi)情況良好的孕婦，可在嚴(yán)密監(jiān)測下期待治療。

5 結(jié)語

子癇前期是胎盤源性疾病，是孕期進(jìn)展性疾病，密切監(jiān)測病情變化，尋求終止妊娠的母胎平衡點(diǎn)，把握好終止妊娠的時機(jī)至關(guān)重要。子癇前期亦是全身多系統(tǒng)疾病，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合救治的重要性。在選擇終止妊娠的時機(jī)問題上，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡母胎兩方面的利弊，既不能為了母親安全提早終止妊娠而忽略孕齡，導(dǎo)致小孕周圍生兒死亡率增加，也不能盲目追求延長孕周，致使孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至喪失生命。