張明月

摘 要：精神障礙是指大腦的機(jī)能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的總稱(chēng)。當(dāng)今社會(huì)，競(jìng)爭(zhēng)不斷加強(qiáng)，社會(huì)壓力劇增，不同類(lèi)型的精神疾病總量呈不斷上升趨勢(shì)，精神障礙患者已經(jīng)成為社會(huì)工作者服務(wù)的重要人群之一。本文從家庭抗逆力視角出發(fā)，梳理精神障礙患者家庭所面臨的困境，以及與家庭抗逆力相關(guān)的理論研究，改變傳統(tǒng)的以缺陷為本的觀點(diǎn)，重視家庭本身所擁有的力量，從家庭內(nèi)部及外部探討如何增強(qiáng)精神障礙患者家庭的抗逆力以應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞：家庭抗逆力；精神障礙；社會(huì)工作

2019年，北京大學(xué)第六醫(yī)院黃悅勤教授等在《柳葉刀·精神病學(xué)》發(fā)表研究文章，對(duì)中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查（CMHS）的患病率數(shù)據(jù)作出了報(bào)告。在中國(guó)，抑郁癥的終身患病率為6.9%，12個(gè)月患病率為3.6%[1]。根據(jù)這個(gè)數(shù)據(jù)估算，到目前為止，中國(guó)有超過(guò)9500萬(wàn)的抑郁癥患者。2020年10月9日，世衛(wèi)組織舉行新冠肺炎例行發(fā)布會(huì)，世衛(wèi)組織總干事譚德塞指出，10月10日是世界精神衛(wèi)生日，有近10億人患有精神障礙，每40秒就有1人死于自殺，然而全球范圍內(nèi)只有少數(shù)人可以獲得優(yōu)質(zhì)的精神衛(wèi)生服務(wù)；在中低收入國(guó)家，患有精神、神經(jīng)和藥物濫用障礙的人中，超過(guò)75%的患者沒(méi)有得到任何治療，應(yīng)大規(guī)模增加對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的投資?？梢?jiàn)，精神疾病已經(jīng)成為人類(lèi)的第二大殺手，針對(duì)精神疾病開(kāi)展的探討與服務(wù)研究越發(fā)得到廣泛關(guān)注。

目前，不同學(xué)者從不同角度出發(fā)探索如何促進(jìn)和提升精神障礙患者的社會(huì)融入、再社會(huì)化、社會(huì)支持、社會(huì)地位等。葉倩怡從系統(tǒng)視角出發(fā)，主張應(yīng)建立多系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)的支持網(wǎng)絡(luò)來(lái)為精神障礙患者提供更周全的照顧，多系統(tǒng)包括社區(qū)、法律、政策以及思想觀念的轉(zhuǎn)變[2]。相對(duì)外部力量對(duì)于精神障礙患者的支持作用，增能視角更強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象自身的能力。胡思遠(yuǎn)、楊锃認(rèn)為，賦權(quán)過(guò)程包括對(duì)無(wú)權(quán)狀態(tài)的省察、獲得賦權(quán)的動(dòng)力、從他人處獲得支持、獲得有效資源的途徑以及社區(qū)參與[3]。同樣是基于賦權(quán)視角，張木明、豐行也倡導(dǎo)發(fā)揮個(gè)體的作用，推行“個(gè)體主動(dòng)”與“外力推動(dòng)”的模式[4]。與賦權(quán)視角相似，優(yōu)勢(shì)視角也同樣注重個(gè)人的力量，強(qiáng)調(diào)人是有能量和資源的。蔣美華等人就提出不要再將精神障礙患者置于無(wú)能地位，要發(fā)現(xiàn)他們的優(yōu)勢(shì)和資源[5]。除多視角外，楊曉東在針對(duì)精神障礙患者的再社會(huì)化研究中提出了一種多學(xué)科合作治療方法[6]。針對(duì)精神障礙患者這一特殊群體，已經(jīng)有很多學(xué)者進(jìn)行了理論與實(shí)務(wù)研究，包括針對(duì)患者個(gè)人能力的提升以及周?chē)h(huán)境的改善，卻忽視了一個(gè)重要的微觀系統(tǒng)——家庭?；颊咦罱K是要回歸家庭的，家人也是陪伴患者最多的他人。因而，想要很好地幫助患者不僅要關(guān)注個(gè)人、社會(huì)，更要充分發(fā)揮家庭的作用，提升家庭應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力，增強(qiáng)家庭抗逆力。

一、精神障礙患者家庭困境

（一）微觀支持系統(tǒng)方面

精神障礙患者的家庭支持普遍單一且不穩(wěn)定，由于精神障礙患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)狂躁或情緒失常的問(wèn)題，親屬的陪伴不可或缺，但長(zhǎng)期的消耗不僅會(huì)給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)給照顧者帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，很多照顧者在這個(gè)過(guò)程中身心俱疲，不堪重負(fù)。

（二）中觀支持系統(tǒng)方面

社區(qū)支持缺乏，社區(qū)中對(duì)精神障礙相關(guān)疾病的宣傳不到位，社區(qū)居民缺乏對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)，將精神障礙認(rèn)作是“晦氣”事，唯恐避之不及。同時(shí)，社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)未能及時(shí)建立，精神障礙患者家庭得不到社區(qū)支持，無(wú)法從社區(qū)中獲得精神上和物質(zhì)上的幫助。

（三）宏觀支持系統(tǒng)方面

首先，社會(huì)保障制度以及相關(guān)政策不夠完善。精神障礙患者的權(quán)益保障、經(jīng)濟(jì)支持依舊存在很多漏洞。新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2012年才開(kāi)始為精神障礙患者提供醫(yī)療保障，這種保障覆蓋面窄、水平低，實(shí)際收效有限。其次，缺乏相關(guān)社會(huì)組織的支持。醫(yī)院對(duì)于精神障礙患者只能提供病理上的治療，而在心理、生活方面則需要社會(huì)工作者、心理咨詢(xún)師等專(zhuān)業(yè)人士的協(xié)助。但目前還沒(méi)有具體的規(guī)章制度來(lái)明確這類(lèi)社會(huì)組織應(yīng)如何參與到有關(guān)精神障礙患者的服務(wù)中。我們所接觸到的服務(wù)主要還是一些政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)或是公益性活動(dòng)。

二、家庭抗逆力研究

關(guān)于抗逆力的研究最先興起于美國(guó)，當(dāng)時(shí)關(guān)于抗逆力的研究焦點(diǎn)在于個(gè)人，主要關(guān)注個(gè)人特質(zhì)，認(rèn)為性格、智商等個(gè)人特質(zhì)都會(huì)對(duì)抗逆力產(chǎn)生影響。隨著研究不斷深入，越來(lái)越多的研究者發(fā)現(xiàn)，那些優(yōu)秀的個(gè)人特質(zhì)能否出現(xiàn)與人際關(guān)系具有很大關(guān)聯(lián)。以?xún)和癁槔?，如果兒童能夠在家庭或者社?huì)中遇到一個(gè)給予他關(guān)愛(ài)的人，那么他在面對(duì)困境時(shí)的抗逆力就會(huì)比其他未得到關(guān)愛(ài)的人更強(qiáng)一些。

對(duì)于家庭抗逆力的研究始于針對(duì)兒童抗逆力的家庭影響因素的分析。家庭抗逆力相對(duì)于抗逆力而言更強(qiáng)調(diào)家庭，是一種以家庭為單位的應(yīng)對(duì)與適應(yīng)的過(guò)程[7]。家庭抗逆力理論改變了一貫的以問(wèn)題視角去看待家庭的方法，將注意力從關(guān)注家庭缺陷轉(zhuǎn)向發(fā)現(xiàn)家庭存在的優(yōu)勢(shì)和資源，試圖去理解家庭如何在巨大的困難與壓力中繼續(xù)生存。沃什（Walsh）的家庭抗逆力系統(tǒng)理論模式是經(jīng)典模式之一，他將信念體系、組織模式、溝通過(guò)程總結(jié)為家庭抗逆力形成的三個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，家庭抗逆力就是從這三個(gè)方面出發(fā)去面對(duì)困境的能力[8]。同時(shí)，他將這三個(gè)關(guān)鍵過(guò)程作為臨床評(píng)估與介入工作的參考，以指導(dǎo)具體實(shí)務(wù)工作，應(yīng)用于幫助面臨多重壓力、創(chuàng)傷性事件等家庭的抗逆力恢復(fù)。國(guó)內(nèi)關(guān)于抗逆力的研究起步較晚，相關(guān)的研究成果也較少。馮躍為更好地探究青少年抗逆力的生成，檢索了國(guó)外近30年有關(guān)家庭抗逆力的相關(guān)文獻(xiàn)，分析了在不同視角下，家庭抗逆力的內(nèi)涵，并總結(jié)了主要的7種研究模式以及未來(lái)的變化趨勢(shì)[9]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者也開(kāi)始關(guān)注到運(yùn)用家庭抗逆力來(lái)創(chuàng)新服務(wù)模式。同雪莉根據(jù)長(zhǎng)期患病家庭的應(yīng)對(duì)模式和適應(yīng)過(guò)程，以提升家庭抗逆力為目的，提出了一系列福利服務(wù)建議[10]。劉穎等人以聽(tīng)障兒童家庭為對(duì)象，以家庭抗逆力形成的三個(gè)關(guān)鍵過(guò)程為依據(jù)，展現(xiàn)其家庭抗逆力的生成和發(fā)展[11]。

然而，專(zhuān)門(mén)針對(duì)精神障礙患者家庭抗逆力提升的研究剛剛起步，相關(guān)理論與實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)還比較匱乏。同時(shí)，由于精神障礙患者自身的不足，社會(huì)上的“污名化”以及相應(yīng)社會(huì)保障的缺乏，精神障礙患者一直處于社會(huì)邊緣位置。一些精神障礙患者家庭由于長(zhǎng)期陷入物質(zhì)與精神上的壓力而分崩離析，也有一些家庭因缺乏必要的抗逆力來(lái)應(yīng)對(duì)不斷出現(xiàn)的挑戰(zhàn)而導(dǎo)致患者病情反復(fù)?；谶@一現(xiàn)狀，針對(duì)精神障礙患者所提供的服務(wù)不能再僅僅局限于醫(yī)學(xué)和心理學(xué)，更應(yīng)創(chuàng)新性地轉(zhuǎn)變思路，從社會(huì)工作的角度出發(fā)，以助人自助為目的，提升患者及其家庭的抗逆力，從而提高家庭面對(duì)危機(jī)的能力，降低家庭成員面對(duì)挑戰(zhàn)的無(wú)力感。除此之外，還要充分考慮環(huán)境因素對(duì)于人類(lèi)行為的影響，基于人類(lèi)行為與社會(huì)環(huán)境理論構(gòu)建支持性社會(huì)環(huán)境，以促進(jìn)精神障礙患者行為的改變。

三、家庭抗逆力的應(yīng)用探討

與個(gè)人抗逆力關(guān)注個(gè)人特質(zhì)不同，家庭抗逆力是將家庭看作一個(gè)整體來(lái)共同應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，家庭是家庭抗逆力形成的關(guān)鍵要素，但同時(shí)外界因素也會(huì)對(duì)家庭抗逆力的形成造成影響。本文主要借鑒沃什家庭抗逆力形成的三個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，來(lái)探索如何提升精神障礙患者的家庭抗逆力，同時(shí)兼顧外界因素對(duì)家庭抗逆力形成的影響，內(nèi)外結(jié)合提升精神障礙患者的家庭抗逆力。

（一）家庭內(nèi)在力量的提升

1.家庭信念系統(tǒng)的構(gòu)建

對(duì)于精神障礙患者家庭，要特別重視家庭關(guān)系的構(gòu)建，家庭成員之間要放下對(duì)彼此的芥蒂，相信彼此，形成合力，共同應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。在服務(wù)過(guò)程中，首先要幫助家庭成員認(rèn)識(shí)到構(gòu)建家庭抗逆力的意義，使他們正確看待困境，不再將困境單純歸為個(gè)人原因或他人原因，而是綜合考量多方面因素，將困境作為整個(gè)家庭共同面對(duì)的挑戰(zhàn)。其次，正面的展望也不可或缺，社會(huì)工作者要幫助家庭成員對(duì)困境保持樂(lè)觀積極的態(tài)度，關(guān)注家庭自身所具備的優(yōu)勢(shì)和潛力，不斷給予家庭成員鼓勵(lì)，使其能夠運(yùn)用自身能力積極主動(dòng)地去解決問(wèn)題，并對(duì)自身所具備的能力充滿信心。

2.家庭組織模式的調(diào)適

抗逆力通常被認(rèn)為像是彈簧，在面對(duì)壓力的時(shí)候會(huì)被壓彎，但也能夠憑借自己的彈性反彈壓力，恢復(fù)到最初狀態(tài)。社會(huì)工作者在提供服務(wù)的過(guò)程中應(yīng)該幫助患者家庭保持像彈簧一樣的彈性，在面對(duì)困難或者重大危機(jī)時(shí)能夠通過(guò)及時(shí)改變家庭的角色、關(guān)系、規(guī)則和生活方式以應(yīng)對(duì)突發(fā)的挑戰(zhàn)。但在改變的同時(shí)，也需要保持家庭的穩(wěn)定性。這種穩(wěn)定性可以是每天正常的家庭用餐時(shí)間、飯后的閑聊，或者是其他某種固定的生活方式，以此幫助一個(gè)家庭在混亂中依舊保持一定的秩序，讓家庭成員通過(guò)這一不曾改變的生活方式在已經(jīng)發(fā)生變化的家庭中找到原本的歸屬感，在此基礎(chǔ)上再次發(fā)展形成新的家庭合力。

在一個(gè)家庭中，家庭成員的關(guān)系、凝聚力是應(yīng)對(duì)危機(jī)的重要力量，只有將大家團(tuán)結(jié)在一起才能更有效地應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。針對(duì)精神障礙患者的家庭而言，患者與家屬之間以及家屬與家屬之間或多或少都會(huì)存在一些嫌隙，可能是由于長(zhǎng)期照顧導(dǎo)致的抱怨或是生活方式的沖突。為此，社會(huì)工作者要幫助家庭成員及時(shí)化解沖突，明確整個(gè)家庭的共同目標(biāo)，增強(qiáng)家庭的凝聚力、向心力。除內(nèi)部支持外，家庭外部人際關(guān)系的鏈接也同樣重要，社工可以通過(guò)幫助患者及其家屬發(fā)展鄰里或者親友關(guān)系，增強(qiáng)家庭的外部支持，降低家庭面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的壓力。

3.家庭溝通過(guò)程的促進(jìn)

溝通可以用來(lái)傳遞信息，表達(dá)內(nèi)心情感，構(gòu)建人際網(wǎng)絡(luò)，等等。良好的溝通對(duì)于增強(qiáng)家庭抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力來(lái)說(shuō)具有非常重要的意義。在為精神障礙患者提供服務(wù)的過(guò)程中，社會(huì)工作者要幫助患者家庭營(yíng)造一種和諧、安全的家庭氛圍，讓家庭成員在這樣的氛圍中放下內(nèi)心的警戒，坦誠(chéng)地分享自己的情感以及內(nèi)心最真實(shí)的想法，合理地宣泄壓制在心中的不滿和訴求，從而真正實(shí)現(xiàn)彼此之間相互理解。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)良好的溝通讓家庭成員對(duì)問(wèn)題形成清楚且一致的理解，避免因理解的差異而產(chǎn)生分歧。

（二）家庭外部支持力的構(gòu)建

1.加強(qiáng)社區(qū)宣傳

無(wú)知往往是恐懼的源頭，當(dāng)前，大部分社區(qū)往往忽視了對(duì)精神障礙疾病相關(guān)知識(shí)的普及與宣傳，導(dǎo)致社區(qū)居民對(duì)精神障礙缺乏正確認(rèn)識(shí)，對(duì)待精神障礙患者往往避之唯恐不及。鑒于這一現(xiàn)實(shí)情況，社區(qū)應(yīng)該充分發(fā)揮宣傳的作用，一方面，可以在社區(qū)內(nèi)張貼海報(bào)普及精神障礙疾病的相關(guān)知識(shí)，揭開(kāi)精神疾病的神秘面紗，使社區(qū)居民減少對(duì)精神障礙患者的恐懼，縮短與精神障礙患者的距離，增強(qiáng)社區(qū)的凝聚力。另一方面，也可以邀請(qǐng)醫(yī)院的相關(guān)專(zhuān)家來(lái)社區(qū)作報(bào)告，講授精神疾病的發(fā)病原因、發(fā)病癥狀以及相應(yīng)的治療措施，增進(jìn)居民對(duì)于精神疾病的了解，更好地關(guān)注家庭成員的身心健康，做好精神疾病的預(yù)防工作，降低精神類(lèi)疾病的發(fā)病率。

2.構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)

沃什認(rèn)為，我們要拓寬視角，抗逆力的增強(qiáng)并不是僅僅局限于一對(duì)一的兩個(gè)人的組合關(guān)系，不能指望僅靠一個(gè)導(dǎo)師或者專(zhuān)家就能解決問(wèn)題。只有當(dāng)家庭與其他各方面的關(guān)愛(ài)關(guān)系聯(lián)結(jié)成緊密的網(wǎng)絡(luò)，才能形成有效的支持。大多數(shù)情況下，我國(guó)精神障礙患者家庭主要是通過(guò)家庭這個(gè)非正式網(wǎng)絡(luò)的支持來(lái)緩解精神障礙患者所面臨的困境和壓力。這種方法雖然最為人性化也最為有效和及時(shí)，但效果也是有限的。

有些精神障礙疾病的治療周期長(zhǎng)，患者家庭在長(zhǎng)期的輸出過(guò)程中往往會(huì)心有余而力不足。家庭中的照顧者可能長(zhǎng)期面臨精神上的高度緊張，體力上的持續(xù)支出，以及“污名化”之下的心理壓力。除此之外，精神障礙患者高昂的治療費(fèi)用也是家庭面臨困境的重要原因。社會(huì)工作要聚焦家庭的外部系統(tǒng)，作為資源鏈接者，幫助構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，以緩解家庭獨(dú)自面對(duì)困境的壓力。一方面，可以鏈接相關(guān)基金會(huì)、社會(huì)捐贈(zèng)、企業(yè)捐贈(zèng)，為家庭提供經(jīng)濟(jì)支持，以緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面，可以鏈接醫(yī)院的資源，保障精神障礙患者能夠得到及時(shí)有效的治療，為家屬提供相關(guān)康復(fù)技巧的培訓(xùn)，提升家屬的照顧技巧。為進(jìn)一步緩解家屬的照顧壓力，鏈接志愿者資源也必不可少，專(zhuān)業(yè)志愿者服務(wù)可以為照顧者提供支持，減輕照顧者的照顧壓力，使其獲得更多的喘息時(shí)間。

3.完善相關(guān)政策

相比社區(qū)以及社會(huì)力量，社會(huì)政策的保障對(duì)于精神障礙患者而言才是最強(qiáng)有力的支持。為促進(jìn)相關(guān)政策的進(jìn)一步落實(shí)，社會(huì)工作者應(yīng)扮演好政策倡導(dǎo)者角色，充分了解精神障礙患者家庭真實(shí)的生活狀況，迫切需要解決的問(wèn)題以及未能滿足的需求。將收集到的真實(shí)信息反映給政策制定者，并提出相關(guān)建議，讓國(guó)家能夠及時(shí)關(guān)注精神障礙患者這一弱勢(shì)群體，從而幫助國(guó)家層面更好地、有針對(duì)性地完善相關(guān)醫(yī)療救助與醫(yī)療保障政策。

除醫(yī)療方面的社會(huì)政策外，政府層面可以通過(guò)挖掘、整合社會(huì)資源，從制度層面為精神障礙患者構(gòu)建正式的社會(huì)支持體系。正式的社會(huì)支持體系可以包括專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作機(jī)構(gòu)、心理咨詢(xún)中心、醫(yī)院等，相對(duì)家庭這類(lèi)的非正式支持而言，這些正式的社會(huì)支持將更加有效且穩(wěn)定。

四、結(jié)論

本文主要在分析精神障礙患者家庭當(dāng)前所面臨的困境與需求的基礎(chǔ)上，從家庭抗逆力的視角出發(fā)，借鑒沃什家庭抗逆力形成的三個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，綜合考慮家庭內(nèi)在能力的提升以及外部力量的支持，從社會(huì)工作者角度提出了更有效地將家庭抗逆力應(yīng)用于精神障礙患者服務(wù)中的策略，包括家庭系統(tǒng)內(nèi)部，家庭信念系統(tǒng)的構(gòu)建，家庭組織模式的調(diào)適以及家庭溝通過(guò)程的促進(jìn)；家庭系統(tǒng)外部，社區(qū)宣傳的加強(qiáng)，支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建以及相關(guān)政策的進(jìn)一步落實(shí)。

隨著家庭抗逆力理論在實(shí)務(wù)工作中的進(jìn)一步運(yùn)用，相關(guān)實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)也在不斷累積，在本土化背景下，家庭抗逆力理論將與中國(guó)實(shí)際更好地結(jié)合，形成適合中國(guó)國(guó)情的本土化抗逆力理論。與此同時(shí)，社會(huì)工作者也應(yīng)不斷提升自己的專(zhuān)業(yè)能力，不斷提高社會(huì)工作在我國(guó)的社會(huì)地位，發(fā)展本土化的社會(huì)工作理論以應(yīng)對(duì)不斷出現(xiàn)的社會(huì)問(wèn)題。社會(huì)工作者作為重要的社會(huì)力量，其發(fā)揮的作用不應(yīng)僅僅局限于支持與輔助，而應(yīng)該利用社會(huì)工作的專(zhuān)業(yè)技巧、專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀、專(zhuān)業(yè)方法，發(fā)揮在解決問(wèn)題過(guò)程中的重要主體作用。因此，如何提升社會(huì)工作介入精神障礙患者家庭服務(wù)的不可替代性與專(zhuān)業(yè)性依舊是值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

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